沓世澤，張武健，黃東柱，黃家鋒

羅定市人民醫(yī)院內(nèi)科，廣東云浮 527200

糖尿病腎病（DN）指因糖尿病引起微血管病變導(dǎo)致的腎臟損傷疾病，該病起病隱匿，早期表現(xiàn)為微量蛋白尿，隨著疾病的進(jìn)展，蛋白尿量逐漸增多，可導(dǎo)致腎臟負(fù)荷較重，造成腎功能減退或衰竭，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。由于DN的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，且伴隨代謝紊亂，給臨床治療增加極大困難。Xiang E等[1]研究指出，對(duì)DN患者進(jìn)行早期干預(yù)，可有效提高臨床治療效果，延緩疾病發(fā)展，效果顯著。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）阻斷劑已被證實(shí)為DN的標(biāo)準(zhǔn)用藥，具有控制血壓、糾正腎臟局部血流動(dòng)力學(xué)、減少蛋白尿、保護(hù)腎功能等作用[2-4]。而黃雅蘭等[5]研究表示，雖然大部分早期DN患者采用RAAS阻斷劑治療均有良好效果，但少數(shù)患者效果不明顯，且還會(huì)發(fā)生高鉀血癥、頭暈等不良反應(yīng)，綜合效果欠佳。為提高臨床療效，尋找適應(yīng)證及耐受性更好的藥物是十分重要的。螺內(nèi)酯是臨床常用保鉀利尿藥，主要作用于遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管與醛固酮競(jìng)爭(zhēng)受體，以阻止醛固酮受體復(fù)合物形成，抑制Na+重吸收、降低K+的分泌，進(jìn)而對(duì)腎功能有一定保護(hù)作用[6-7]?；诖?，該研究選取2020年3月—2021年3月醫(yī)院收治的60例早期DN患者為研究對(duì)象，旨在探討小劑量螺內(nèi)酯聯(lián)合RAAS阻斷劑治療早期DN的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。選取該院收治的早期DN患者60例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各30例。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南》中判定標(biāo)準(zhǔn)[8]，結(jié)合檢查結(jié)果，確診為早期DN；②對(duì)該研究藥物無(wú)嚴(yán)重過(guò)敏者；③患者及家屬對(duì)該研究?jī)?nèi)容全面了解，自愿參與，并簽署知情同意書；④病史資料齊全者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)該研究藥物有嚴(yán)重過(guò)敏者；②檢查結(jié)果及臨床癥狀等顯示，不符合早期DN標(biāo)準(zhǔn)；③有嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能不全者；④病史資料不全者；⑤妊娠及哺乳期婦女；⑥家屬不支持參與者。

1.2 方法

所有患者進(jìn)行基礎(chǔ)干預(yù)，包括飲食干預(yù)（低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食）；血糖控制（口服降糖藥或胰島素嚴(yán)格控制）。對(duì)照組患者在基礎(chǔ)干預(yù)基礎(chǔ)上同時(shí)采用厄貝沙坦片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20000513；規(guī)格：150 mg×7片/盒×2板）治療，早餐后口服，劑量為150 mg/次，1次/d；觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加小劑量螺內(nèi)酯（國(guó)藥準(zhǔn)字H20084493；規(guī)格：20 mg×100片）口服，40～120 mg，分2～4次服用。

兩組患者均連續(xù)治療1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組血糖水平對(duì)比。分別在治療前后采集患者靜脈血，應(yīng)用血糖檢測(cè)儀，檢測(cè)患者空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）水平。儀器由強(qiáng)生（中國(guó)）醫(yī)療器材有限公司提供。

②兩組腎功能指標(biāo)改善情況對(duì)比。分別在治療前后采集患者5 mL空腹靜脈血，利用離心機(jī)（3 000 r/min）離心10 min，抽取1.5 mL上層血清，采用免疫比濁法檢測(cè)患者β2-微球蛋白（β2-MG），采用CS-400B型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)兩組血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、尿白蛋白排泄率（UAER）水平。儀器由上海明匠智能系統(tǒng)有限公司提供，試劑盒由四川邁克生物科技股份有限公司提供。

③兩組血脂水平對(duì)比。分別在治療前后采集患者空腹靜脈血，采用CS-400B型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)兩組血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）水平。

④兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比。詳細(xì)統(tǒng)計(jì)兩組患者發(fā)生不良反應(yīng)（胃腸道反應(yīng)、低血壓、頭暈、高血鉀癥）的例數(shù)，計(jì)算發(fā)生率。發(fā)生率（%）=發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血糖水平對(duì)比

治療后，兩組患者FPG、2 hPG、HbA1c水平均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者FPG、2 hPG、HbA1c水平均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血糖水平對(duì)比（±s）

表2 兩組患者血糖水平對(duì)比（±s）

注：與治療前對(duì)比，#P＜0.05

組別FPG（mmol/L）治療前 治療后2 hPG（mmol/L）治療前 治療后HbA1c（%）治療前 治療后對(duì)照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值8.35±1.22 8.17±1.19 0.578 0.565（6.23±0.54）#（5.85±0.57）#2.651 0.010 10.33±1.15 10.41±1.21 0.262 0.794（7.61±0.61）#（7.12±0.53）#3.321 0.002 8.34±1.09 8.21±1.05 0.470 0.640（6.24±0.85）#（5.79±0.71）#2.225 0.030

2.2 兩組患者腎功能指標(biāo)改善情況對(duì)比

治療后，兩組患者腎功能指標(biāo)Scr、BUN、β2-MG、UAER水平均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組Scr、BUN、β2-MG、UAER水平均較對(duì)照組改善更佳，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者腎功能指標(biāo)改善情況對(duì)比（±s）

表3 兩組患者腎功能指標(biāo)改善情況對(duì)比（±s）

注：與治療前對(duì)比，*P＜0.05

組別Scr（μmol/L）治療前 治療后BUN（mmol/L）治療前 治療后β2-MG（mg/L）治療前 治療后UAER（μg/min）治療前 治療后對(duì)照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值97.65±6.67 97.45±6.79 0.115 0.909（75.68±5.57）*（71.54±5.61）*2.868 0.006 7.08±1.31 7.12±1.28 0.120 0.905（6.75±0.75）*（6.20±0.69）*2.956 0.005 2.35±0.51 2.41±0.41 0.502 0.617（1.41±0.32）*（1.21±0.28）*2.576 0.013 21.22±3.61 21.56±3.47 0.372 0.711（14.12±5.61）*（11.20±4.64）*2.197 0.032

2.3 兩組患者血脂水平對(duì)比

治療后，兩組患者血清中HDL-C指標(biāo)較治療前升高，TC、TG、LDL-C指標(biāo)均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組各項(xiàng)血脂指標(biāo)均較對(duì)照組改善優(yōu)異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者血脂水平對(duì)比[（±s），mmol/L]

表4 兩組患者血脂水平對(duì)比[（±s），mmol/L]

注：與治療前對(duì)比，*P＜0.05

組別TC治療前 治療后TG治療前 治療后LDL-C治療前 治療后HDL-C治療前 治療后對(duì)照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值4.41±1.03 4.33±1.01 0.304 0.762（3.24±0.97）*（2.57±0.89）*2.788 0.007 1.88±0.58 1.91±0.66 0.187 0.852（1.63±0.69）*（1.28±0.43）*2.358 0.022 2.85±0.75 2.93±0.81 0.397 0.693（1.91±0.78）*（1.49±0.65）*2.266 0.027（1.19±0.25）*（1.18±0.26）*0.152 0.880（1.25±0.33）*（1.45±0.21）*2.801 0.007

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

3 討論

DN是糖尿病常見(jiàn)、多發(fā)、嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥之一，主要因患者長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，導(dǎo)致腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變、內(nèi)分泌代謝紊亂，腎小球處于高壓力、高濾過(guò)、高灌注狀態(tài)，同時(shí)伴隨基底膜增厚和系膜基底增多，腎臟發(fā)生進(jìn)行性退變，嚴(yán)重者發(fā)生腎衰竭，危及患者生命。流行病學(xué)顯示，近年來(lái)，DN在糖尿病患者中發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高趨勢(shì)，已經(jīng)成為導(dǎo)致終末期腎病的第二位原因[9-10]。較多學(xué)者研究表示，RAAS系統(tǒng)異常激活與DN的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[11-13]。目前臨床對(duì)于DN治療，主張?jiān)缙诟深A(yù)，在基礎(chǔ)治療（控制飲食、血糖，調(diào)節(jié)血脂）的基礎(chǔ)上抑制RAAS系統(tǒng)、保護(hù)微血管、調(diào)節(jié)腎小球?yàn)V過(guò)率，進(jìn)而控制血壓、降低蛋白尿等，改善臨床癥狀，已經(jīng)取得一定成效。

Hudkins KL等[14]研究表示，對(duì)DN患者采用RAAS阻斷劑早期干預(yù)，可有效控制患者血壓水平、減少蛋白尿量、延緩疾病進(jìn)展，但易出現(xiàn)不良反應(yīng)，增加患者腎功能損傷，影響預(yù)后?；诖耍撗芯窟x擇厄貝沙坦（RAAS抑制劑）和螺內(nèi)酯聯(lián)合應(yīng)用，結(jié)果顯示，治療后，兩組患者血糖指標(biāo)FPG、2 hPG、HbA1c水平和腎功能指標(biāo)Scr、BUN、β2-MG、UAER水平均較治療前明顯改善，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，與上述表述一致，佐證了厄貝沙坦聯(lián)合小劑量螺內(nèi)酯治療早期DN，不僅可有效調(diào)控患者血糖水平，還能保護(hù)患者腎功能，效果明顯。這主要是因?yàn)椋憾蜇惿程故桥R床常用的選擇性血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥，通過(guò)阻斷血管緊張素Ⅱ受體來(lái)發(fā)揮作用，進(jìn)而改善臨床癥狀（腎小球內(nèi)高壓、高灌注、高濾過(guò)等狀態(tài)），并降低腎小球基底膜的通透性、減少腎小球內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)沉積，對(duì)糖尿病和代謝綜合征均具有一定治療作用。螺內(nèi)酯是臨床常用保鉀利尿劑，主要與醛固酮競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合人體內(nèi)相應(yīng)的受體，進(jìn)而拮抗醛固酮系統(tǒng)、調(diào)控血流動(dòng)力學(xué)及血壓，減輕心臟負(fù)荷、保護(hù)腎小球毛細(xì)血管。以上兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用，不僅可改善臨床癥狀，且對(duì)患者微血管、腎功能等有保護(hù)作用，應(yīng)用度高。

李文等[15]研究表示，DN患者均存在血脂水平異常表達(dá)現(xiàn)象，早期監(jiān)控、調(diào)節(jié)患者血脂相關(guān)指標(biāo)，可有效緩解臨床癥狀，提高臨床治療效果。該研究結(jié)果顯示，治療前，兩組患者血清中HDL-C指標(biāo)水平偏低，TC、TG、LDL-C指標(biāo)水平均明顯偏高，與上述表述一致，這主要是由于患者長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，導(dǎo)致血脂水平紊亂，而血脂異常會(huì)進(jìn)一步加劇腎臟功能的損傷，兩者形成惡性循環(huán)。治療后，兩組患者HDL-C指標(biāo)水平明顯升高，TC、TG、LDL-C指標(biāo)水平均明顯降低，且觀察組各項(xiàng)血脂指標(biāo)水平均較對(duì)照組改善更佳（P＜0.05）。提示早期DN患者采用厄貝沙坦聯(lián)合小劑量螺內(nèi)酯治療對(duì)患者血脂水平調(diào)控有積極作用。此外該研究中兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示厄貝沙坦和小劑量螺內(nèi)酯聯(lián)合應(yīng)用的安全性高。

綜上所述，早期DN患者采用小劑量螺內(nèi)酯聯(lián)合RAAS阻斷劑治療，不僅可有效調(diào)控患者血糖、血脂水平，且對(duì)腎功能有一定保護(hù)作用，可保證治療安全性及臨床效果，延緩疾病進(jìn)展，應(yīng)用價(jià)值高。