高春婷，袁慧，杜軍輝

(1.延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院，陜西 延安 716000；2.西安市第九醫(yī)院眼視光中心，陜西 西安 710054)

近視是一種極其常見的眼病，其發(fā)病率目前居于世界范圍內(nèi)眼病發(fā)病率的首位，且呈逐年上升趨勢。在東亞青少年中，近視患病率高達(dá)80%～90%[1]。近年來中國青少年近視表現(xiàn)為高發(fā)病率、低齡化的特點(diǎn)[2]。近視是屈光不正的一種，當(dāng)眼在調(diào)節(jié)放松時(shí)，平行光線進(jìn)入眼內(nèi)，并聚焦在視網(wǎng)膜之前，使視網(wǎng)膜上不能形成清晰像。隨著近視度數(shù)的增加，其并發(fā)癥的發(fā)生率也不斷增加，其中包括眼底視網(wǎng)膜變性等，當(dāng)發(fā)展到高度近視或眼軸過長時(shí)，就可能導(dǎo)致視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至失明。高度近視是一種嚴(yán)重威脅視功能的眼部疾病，目前成年人致盲的首要原因即高度近視導(dǎo)致的視力喪失。在近視發(fā)生發(fā)展過程中，如果能延緩其進(jìn)展，不僅可以降低高度近視的發(fā)病率，而且能減少眼軸、眼底并發(fā)癥的發(fā)生。

1 近視發(fā)病與進(jìn)展機(jī)制

近視的發(fā)生可能與遺傳、環(huán)境、用眼方式等多因素有關(guān)，其確切的發(fā)病機(jī)制目前仍處于不斷探索階段。目前認(rèn)為近視的發(fā)生進(jìn)展機(jī)制包括形覺剝奪、周邊離焦、雙眼視功能異常等。形覺剝奪性近視是指各種因素造成視網(wǎng)膜的完整成像通路受到阻礙，從而影響視網(wǎng)膜的功能和發(fā)育，有學(xué)者通過建立單眼閉合的豚鼠模型，將豚鼠閉合眼與未閉合眼作對照，發(fā)現(xiàn)形覺剝奪性近視產(chǎn)生的機(jī)制可能與脈絡(luò)膜厚度減少，脈絡(luò)膜血流灌注減少，進(jìn)而導(dǎo)致鞏膜缺氧有關(guān)[3]。形覺剝奪性近視在人類近視中較少見，主要發(fā)生于上瞼下垂等疾病。離焦性近視是指由于長時(shí)間近距離的學(xué)習(xí)和工作，物體成像聚焦于視網(wǎng)膜后方，機(jī)體代償引起調(diào)節(jié)和眼軸增長，最后導(dǎo)致近視度數(shù)的增加，此類近視在人類近視中較多見。離焦性近視的產(chǎn)生可能與離焦信號有關(guān)，其可能減少鞏膜的糖蛋白和膠原的合成，降低鞏膜細(xì)胞外基質(zhì)的含量，從而導(dǎo)致眼軸長度的增加[4]。此外，雙眼視功能異常在近視進(jìn)展過程中也起到重要作用，是造成近視度數(shù)快速增長的重要原因。

2 雙眼視功能異常在近視進(jìn)展中的作用

2.1 雙眼視功能

人眼具有三級視功能，分別是同時(shí)視、融合、立體視，其通過雙眼的調(diào)節(jié)、集合以及協(xié)調(diào)能力完成。雙眼在觀察一個(gè)三維物體時(shí)，雙眼視網(wǎng)膜上會(huì)不對稱成像，就如同在兩個(gè)角度對同一三維物體拍攝照片，這樣便產(chǎn)生了雙眼視差，在視中樞進(jìn)行融合成像時(shí)，雙眼視差產(chǎn)生的不對稱成像可以提供三維空間頻率差異等信息，從而構(gòu)成人們感知的立體物。雙眼視功能與近視的進(jìn)展有密不可分的關(guān)系，當(dāng)雙眼視功能異常時(shí)會(huì)加快近視發(fā)展的速度，同時(shí)，在近視的發(fā)生發(fā)展中也可能出現(xiàn)雙眼視功能的異常。在雙眼視功能異常中，雙眼調(diào)節(jié)、集合功能異常與近視的關(guān)系最為密切。當(dāng)人眼看近處時(shí)，為了看清近處目標(biāo)，通過眼的調(diào)節(jié)功能，改變屈光系統(tǒng)的屈光能力，使物體在視網(wǎng)膜上成像，這一過程類似照相機(jī)對焦過程。視近物時(shí)，通過睫狀肌的收縮、晶狀體變凸，從而使屈光度增加，使焦點(diǎn)落在視網(wǎng)膜上，瞳孔變小，最終雙眼可以看到清晰的近物，這個(gè)過程稱為調(diào)節(jié)。當(dāng)眼調(diào)節(jié)在松弛狀態(tài)下注視遠(yuǎn)處物體時(shí)，雙眼的視軸是平行的，當(dāng)要看清近處物體時(shí)，為了使雙眼物像落在視網(wǎng)膜黃斑中心凹，眼不但要調(diào)節(jié)，而且兩眼的視軸也要轉(zhuǎn)向被注視物體，在此基礎(chǔ)上，經(jīng)過視中樞的整合，形成雙眼單視，這種雙眼視近時(shí)伴有視軸匯聚的現(xiàn)象，稱為集合。

2.2 近視眼的調(diào)節(jié)集合功能異常

與近視相關(guān)的調(diào)節(jié)、集合功能異常主要包括調(diào)節(jié)不足、調(diào)節(jié)超前、調(diào)節(jié)滯后、調(diào)節(jié)靈敏度降低、集合不足等。在近視發(fā)生早期，雙眼調(diào)節(jié)功能可能就表現(xiàn)出一定的異常，包括調(diào)節(jié)滯后、調(diào)節(jié)反應(yīng)減少、調(diào)節(jié)性集合與調(diào)節(jié)之比(AC/A)升高等[5]。有研究將進(jìn)展中的近視、穩(wěn)定近視和正視眼進(jìn)行對比，進(jìn)展中的近視眼調(diào)節(jié)滯后大于其余2組，正視眼與穩(wěn)定近視眼在調(diào)節(jié)滯后方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6]，這說明隨著近視程度的加深，調(diào)節(jié)需求不斷增加，調(diào)節(jié)滯后也不斷增大。近視的青少年與相同年齡段的正視者相比，近距較高水平的內(nèi)隱斜和調(diào)節(jié)滯后之間存在一定聯(lián)系[7-9]，且其調(diào)節(jié)靈敏度較低[10]，AC/A 較高[5,11-14]。但目前并不清楚調(diào)節(jié)異常是近視的特征還是導(dǎo)致近視發(fā)展的原因。一些研究表明，調(diào)節(jié)滯后程度越大，青少年、成年人的近視程度越深[15-16]，但也存在一些研究并不支持這種觀點(diǎn)[17-19]。近視與調(diào)節(jié)滯后究竟存在何種關(guān)系還需要進(jìn)一步研究。此外，集合功能異常在近視人群中也很常見，在近視人群中約36.71%存在集合功能異常，22.78%存在集合不足，其中集合不足者約占集合功能異常者的62.07%。在中低度和高度近視人群中，集合不足的發(fā)生率分別約13.72%和39.28%，這說明集合不足在近視人群中的發(fā)生率較高，且其發(fā)生率與近視的程度有一定關(guān)聯(lián)。當(dāng)這些集合不足的患者接受了準(zhǔn)確的屈光度和系統(tǒng)的視功能訓(xùn)練后，其視覺質(zhì)量在一定程度上得到提高[20]。研究表明，雙眼視功能異?？赡苡绊懡暱刂频男Ч?。不同程度的調(diào)節(jié)滯后應(yīng)采用不同的近視矯正方式[21]。有研究者對比不同矯正方式對于調(diào)節(jié)滯后較高的兒童和近距內(nèi)隱斜兒童的近視控制效果，發(fā)現(xiàn)戴漸進(jìn)鏡能更好地控制近視的進(jìn)展[22-23]。而對于調(diào)節(jié)滯后較低的兒童來說，配戴棱鏡雙光鏡(+1.50 D 近附加和3Δ底向內(nèi)棱鏡)的近視防治效果優(yōu)于配戴標(biāo)準(zhǔn)雙光鏡(+1.50 D 近附加)[24]。

2.3 不同矯正方法對雙眼視功能的影響

目前近視的矯正方法多種多樣，包括框架眼鏡、角膜接觸鏡、屈光手術(shù)、藥物控制等，其中框架眼鏡、角膜接觸鏡、角膜屈光手術(shù)仍為主要的矯正方法。

框架眼鏡包括單光、雙焦、漸進(jìn)多焦點(diǎn)等眼鏡。近視患者在長期使用單光眼鏡完全矯正后，物體周邊成像于視網(wǎng)膜后方，周邊視網(wǎng)膜出現(xiàn)相對遠(yuǎn)視現(xiàn)象，機(jī)體代償性使眼軸逐漸增長，這種現(xiàn)象稱為遠(yuǎn)視性周邊離焦。調(diào)節(jié)滯后是遠(yuǎn)視性離焦的潛在原因。有學(xué)者認(rèn)為，雙焦點(diǎn)眼鏡可以減少長時(shí)間近距離用眼產(chǎn)生的調(diào)節(jié)滯后。配戴雙焦點(diǎn)鏡片可以使視物時(shí)眼的調(diào)節(jié)減少，相關(guān)睫狀肌的張力也會(huì)隨之降低，從而減少對鞏膜的壓力，有利于延緩近視的發(fā)展[25]。目前已經(jīng)有許多關(guān)于雙焦眼鏡的隨機(jī)對照試驗(yàn)研究，但其對近視的控制效果尚無定論[26-27]。漸進(jìn)多焦點(diǎn)眼鏡的變焦原理與雙焦點(diǎn)眼鏡類似，其鏡片表面曲率半徑由上到下逐漸增加，使視近、視中、視遠(yuǎn)時(shí)的鏡度不同，從而矯正視覺。目前發(fā)現(xiàn)近視患者在配戴多焦及雙焦鏡片后，在上方視網(wǎng)膜上會(huì)產(chǎn)生近視性離焦，由此推測多焦及雙焦鏡片會(huì)使周邊視網(wǎng)膜產(chǎn)生近視性離焦[28]，從而延緩眼軸增長。此外，有研究對長期配戴漸進(jìn)多焦點(diǎn)眼鏡的近視患者進(jìn)行長期隨訪，發(fā)現(xiàn)該眼鏡會(huì)增加患者外隱斜視發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),這會(huì)降低近立體視能力,導(dǎo)致調(diào)節(jié)力下降和滯后,故青少年近視患者配戴漸進(jìn)多焦點(diǎn)眼鏡前要全面評估視功能,配后也應(yīng)定期復(fù)查視功能[29]。戴框架眼鏡的患者，在屈光足矯后，其調(diào)節(jié)功能可一定程度上得到改善，一旦出現(xiàn)屈光度增加，調(diào)節(jié)功能便隨之下降[30]。屈光參差是指由于兩眼的屈光狀態(tài)存在差異，即雙眼屈光度數(shù)不等。當(dāng)雙眼屈光度數(shù)差異性較大(超過2.5 D以上)，可能導(dǎo)致融像困難，從而出現(xiàn)相關(guān)的癥狀[31]。目前屈光參差的患者越來越多，有研究發(fā)現(xiàn)，中高度屈光參差患者的立體視、近距離眼位及Worth四點(diǎn)的正常檢出率在其屈光參差得到矯正后仍低于對照組[32]，這說明雙眼存在較大屈光參差時(shí)，立體視功能受到了嚴(yán)重的損害。屈光參差患者雙眼度數(shù)相差較大，雙眼成像大小也有很大差別，使用一般框架眼鏡矯正時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)頭暈等癥狀，故一般不推薦使用框架眼鏡矯正，目前更推薦行角膜接觸鏡、角膜屈光手術(shù)治療，有研究表明，近視性屈光參差患者接受準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)治療后，不僅裸眼視力得到了顯著提高，且其雙眼視功能也得到一定恢復(fù)[33]。

角膜接觸鏡包括硬性角膜接觸鏡(如角膜塑形鏡)、軟性角膜接觸鏡(如多焦軟鏡)等。角膜塑形鏡是一種夜間佩戴的硬性角膜接觸鏡，通過給角膜壓力，使角膜中央變平，從而改變角膜曲率，改變視網(wǎng)膜周邊離焦?fàn)顟B(tài)，使遠(yuǎn)視性離焦轉(zhuǎn)變?yōu)榻曅噪x焦，以有效延緩近視的發(fā)展。一項(xiàng)Meta分析表明，佩戴角膜塑形鏡組1年后近視控制率為66.6%[34]。角膜塑形鏡可以通過其鏡片的壓力，減小角膜曲率，增強(qiáng)眼的正相對調(diào)節(jié)力，改善調(diào)節(jié)滯后，增加調(diào)節(jié)靈敏度,減少視網(wǎng)膜遠(yuǎn)視性離焦，延緩眼軸的增長[35-36]，且消除因配戴框架眼鏡所導(dǎo)致的雙眼物像不等，使患者的視功能得到改善[37]。軟性角膜接觸鏡包括單焦軟鏡和多焦軟鏡。多焦軟鏡是一種特殊設(shè)計(jì)的軟性角膜接觸鏡，目前主要有兩類：一類是周邊光度漸變的多焦軟鏡；另一類是正性附加光度與遠(yuǎn)矯光度交替的同心圓設(shè)計(jì)接觸鏡。研究表明，多焦軟鏡可以矯正-10.0 D～-20.0 D的近視，對于存在角膜曲率太平或太陡、角膜表面不規(guī)則、散光較大、頑固性偏位的近視矯正也有一定優(yōu)勢，且對硬鏡敏感容易產(chǎn)生不適的近視患者而言，多焦軟鏡可很大程度上減少不適感[38-39]。與框架眼鏡相比,多焦軟鏡能更有效地減緩眼軸增長、屈光度增長，且能更有效地促進(jìn)近視青少年雙眼視功能的恢復(fù)[38,40]。

除了上述2種近視矯正方法外，對于成人穩(wěn)定性近視，屈光手術(shù)是一種有效矯正近視的方法。目前的屈光手術(shù)包括角膜屈光手術(shù)、屈光性白內(nèi)障手術(shù)、有晶體眼人工晶體植入術(shù)、后鞏膜加固術(shù)，其中以角膜屈光手術(shù)為主。角膜屈光手術(shù)是應(yīng)用準(zhǔn)分子激光技術(shù)通過對角膜組織的中央、周邊和局部進(jìn)行消融，從而改變角膜曲率和厚度，或者移出通過飛秒激光切削的角膜組織形成組織透鏡，達(dá)到矯正屈光不正和減輕角膜渾濁的重要方法。角膜屈光手術(shù)包括很多種，但都是通過改變角膜的屈光度來矯正近視[41]。有學(xué)者對近視患者術(shù)前和術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的視功能進(jìn)行觀察分析，發(fā)現(xiàn)患者角膜屈光手術(shù)后雙眼視功能均有不同程度改善或維持術(shù)前水平[42]。有研究團(tuán)隊(duì)比較了高度近視患者接受角膜屈光手術(shù)前后的雙眼調(diào)節(jié)、集合及立體視功能，發(fā)現(xiàn)角膜屈光手術(shù)對高度近視患者的雙眼調(diào)節(jié)、集合沒有顯著影響，但可以提高高度近視患者近立體視范圍[43-44]。此外，有學(xué)者觀察了角膜屈光手術(shù)對近視性屈光參差患者雙眼視功能的影響，發(fā)現(xiàn)接受角膜屈光手術(shù)后，除了近視性屈光參差患者的裸眼視力得到提高外，還能有效地增加雙眼物像的融合，改善立體視功能[45-47]。

近年來，藥物干預(yù)近視的措施也逐漸被重視,其中以毒扁豆堿類拮抗劑(如阿托品)最具有代表性[48]。Huang等[49]比較了多種方法治療近視前后患者屈光度和眼軸長度的變化，結(jié)果顯示，高(1%和0.5%)、中(0.1%)、低(0.01%)濃度的阿托品滴眼液均能抑制屈光度的增長和眼軸增長，延緩近視進(jìn)展，且治療效果優(yōu)于周邊離焦角膜接觸鏡、哌侖西平等其他治療手段。有大型隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)研究評估了不同濃度(0.5%、0.1%和0.01%)阿托品滴眼液治療近視兒童效果，并認(rèn)為0.01%阿托品滴眼液能將近視進(jìn)展延緩近50%，并且不良反應(yīng)少，停藥后不易反彈，能達(dá)到有效性和安全性之間的最佳平衡[50-51]。Wei等[52]發(fā)表的首個(gè)中國低濃度阿托品控制兒童近視進(jìn)展的隨機(jī)對照研究，也證實(shí)了阿托品在減緩低中度兒童近視進(jìn)展和眼軸增長中起重要作用。近日又有學(xué)者研究顯示，0.02%阿托品滴眼液隔日點(diǎn)眼1次與0.01%阿托品滴眼液每日點(diǎn)眼1次在延緩兒童近視進(jìn)展方面取得了同樣的效果,并且2組患兒不良反應(yīng)的發(fā)生率和發(fā)生程度大致相同。阿托品延緩兒童近視發(fā)展的作用已得到肯定，但其對視功能的影響作用目前仍不確切，僅有學(xué)者認(rèn)為阿托品可改善青少年屈光不正患者的視覺敏感度及立體視功能[53]。

3 小結(jié)

綜上所述，雙眼視功能的異常與近視的發(fā)生發(fā)展息息相關(guān)，雙眼視功能異常能夠促進(jìn)近視的進(jìn)展，同時(shí)，近視也會(huì)加重雙眼視功能的損害。通過不同手段改善雙眼視功能異常對控制近視度數(shù)增長速度具有重要意義。針對伴有不同類型的雙眼視功能損害的近視患者，適宜治療方案的選擇尤為重要。