黃家惠，付廷飛，梁璐

(1.河北大學(xué)附屬醫(yī)院急診科，河北 保定 071000；2.河北省軍區(qū)邯鄲第一干休所門診部，河北 邯鄲 056000)

急危重癥患者發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病情危重且變化快，快速、正確地評估患者血流動力學(xué)的變化可以幫助醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)問題，對患者病情做出正確的判斷。超聲是一種無創(chuàng)、安全、快速可反復(fù)的現(xiàn)代技術(shù)，已廣泛用于急危重癥的日常救治，能夠動態(tài)監(jiān)測和評估患者病情。2017年中國重癥超聲專家共識認(rèn)為，使用重癥超聲評估患者血流動力學(xué)情況時，優(yōu)先選用下腔靜脈[1]。下腔靜脈管壁較薄，直徑與血容量的改變有關(guān)，可以評估患者容量的變化[2-3]。本綜述對超聲監(jiān)測下腔靜脈直徑(inferior vena cava diameter,IVCD)在急危重癥中的應(yīng)用進(jìn)行闡述，更好地評估患者病情變化。

1 IVCD的測量和意義

1.1 IVCD的測量

自主呼吸狀態(tài)下，吸氣時胸腔內(nèi)的壓力下降，使血液從下腔靜脈進(jìn)入右心，故吸氣末IVCD最小，對于自主呼吸患者主要使用下腔靜脈塌陷指數(shù)(inferion vena cave collapsibility index,IVC-CI)評估患者容量狀態(tài)。而機(jī)械正壓通氣吸氣時胸內(nèi)壓升高，IVCD增加[4]，對于機(jī)械通氣患者主要使用下腔靜脈膨脹指數(shù)評估容量反應(yīng)性[5]。IVCD為13～28 mm，平均20 mm，隨著呼吸的變化而變化,與患者身高、體質(zhì)量或體表面積沒有顯著的關(guān)系。使用超聲測量時讓患者取仰臥位，用M型超聲測下腔靜脈時，在肝靜脈入下腔靜脈開口遠(yuǎn)端處測量，或在下腔靜脈和右心房連接處3～4 cm測量，因?yàn)榕c下腔靜脈-右心房交界處相比，肝內(nèi)段下腔靜脈塌陷不受膈肌活動的影響[6]。測量IVCDmax和IVCDmin，通過公式計(jì)算IVC-CI=(IVCDmax-IVCDmin)/IVCDmax[7]，雖然大多數(shù)研究都是取患者仰臥位時測量IVCD，但是有吸入性肺炎、端坐呼吸和顱內(nèi)壓升高的患者無法取仰臥位。一項(xiàng)對重癥監(jiān)護(hù)內(nèi)危重患者進(jìn)行的前瞻性研究表明，將床頭高度提高到30°時沒有顯著改變IVCD測量值，而抬高到45°時IVCDmax和IVCDmin直徑顯著增加[8]。故對于無法仰臥的患者，可以將床頭抬高到30°，既不影響IVCD的測量，又不因體位的改變而影響患者病情。

1.2 下腔靜脈與中心靜脈壓

中心靜脈壓是一種應(yīng)用廣泛的血流動力學(xué)參數(shù)。中心靜脈壓正常值為5～10 cmH2O，中心靜脈壓<5 cmH2O為低血容量[9]。中心靜脈壓近似于右房舒張末壓，而右房舒張末壓又是右心室充盈的主要決定因素。因此，中心靜脈壓是右心室前負(fù)荷的良好指標(biāo)，中心靜脈壓過高可能是右心室功能障礙的指標(biāo)[10]。臨床常用Swan-Ganz導(dǎo)管測量中心靜脈壓和右房舒張末壓，但Swan-Ganz導(dǎo)管是一種有創(chuàng)操作且價格昂貴，對有解剖異常的患者，可能無法實(shí)施或加重病情。另外，PICCO 監(jiān)測儀是監(jiān)測患者血流動力學(xué)參數(shù)的儀器，但PICCO不僅耗材較貴，而且是一種有創(chuàng)操作，有并發(fā)感染的風(fēng)險。在患者嚴(yán)重休克甚至心跳停止的情況下，導(dǎo)管置入困難[11]。同時，心律失常、嚴(yán)重主動脈關(guān)閉不全時，也會影響PICCO的結(jié)果，而下腔靜脈不受上述因素的影響[12]。Ilyas等[6]通過下腔靜脈超聲評估血管內(nèi)容量的研究結(jié)果表明，中心靜脈壓與IVCD呈正相關(guān)，而與IVC-CI呈負(fù)相關(guān)。當(dāng)IVCD<2.1 cm 且IVC-CI>50%時，中心靜脈壓為0～6.80 cmH2O，右房舒張末壓正常；當(dāng)IVCD>2.1 cm且IVC-CI<50%時，中心靜脈壓為13.60～27.19 cmH2O。彭述堂等[13]研究表明，當(dāng)IVC-CI≥40%時，患者可能存在容量不足，此時應(yīng)給予液體復(fù)蘇治療；當(dāng)IVC-CI<40%時，認(rèn)為IVC-CI下降，應(yīng)慎重采取補(bǔ)液治療，避免發(fā)生容量超負(fù)荷[14]。

1.3 下腔靜脈與容量反應(yīng)性

對于循環(huán)容量絕對或相對減少的危重患者，改善組織灌注至關(guān)重要。但盲目的液體復(fù)蘇可能會使患者的預(yù)后惡化，容量反應(yīng)性較差的患者補(bǔ)液過多會增加肺水腫的風(fēng)險。根據(jù)Frank-Starling曲線，容量反應(yīng)性是指經(jīng)擴(kuò)容治療后，心輸出量或每搏輸出量較前升高15%以上。補(bǔ)液試驗(yàn)可以評估容量反應(yīng)性，但容量負(fù)荷過重的患者不宜采取補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)。被動抬腿試驗(yàn)(passive leg raising，PLR)是使患者雙腿從0°被動抬高到45°后，如測得的心輸出量、每搏輸出量速度時間積分(velocity-time integral，VTI)升高10%～12%，則視作有容量反應(yīng)性。PLR可以使血液從下肢進(jìn)入胸腔，從而增加右心室前負(fù)荷，可避免容量超負(fù)荷的風(fēng)險[15]。但PLR在特定條件下可能不可靠，如手術(shù)過程中中心靜脈壓增加不足[16]，腹內(nèi)高壓等。超聲測量IVC-CI可以快速、有效地評估患者血管內(nèi)容量[17]。吳江洪等[18]研究顯示，超聲測量IVC-CI在低血容量性休克患者行液體復(fù)蘇，可以減少住院時間，提高搶救成功率，同時為患者節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。另外，超聲測量IVC-CI也可以與心臟和肺的超聲結(jié)合，給出任何個體患者潛在生理學(xué)的完整超聲圖像[19]。吳小剛等[20]認(rèn)為，IVC-CI預(yù)測容量反應(yīng)性的界值是1.66 cm，特異度為92.3%，敏感度為86.5%，且IVC-CI與容量反應(yīng)性呈正相關(guān)。

2 超聲測量IVCD及IVC-CI的臨床應(yīng)用

2.1 指導(dǎo)休克患者液體復(fù)蘇

膿毒癥休克的病死率極高，早期的識別和治療至關(guān)重要，其治療的核心是血流動力學(xué)的支持，其中液體復(fù)蘇是治療的根本[21]，但是僅不到50%的患者有容量反應(yīng)性。膿毒癥患者盡可能在3 h內(nèi)完成液體復(fù)蘇，且早期至少輸入30 mL/kg的晶體液[22]。膿毒癥休克進(jìn)入后期時，中心靜脈壓可不下降，故單純從中心靜脈壓判斷膿毒癥休克患者液體復(fù)蘇是不準(zhǔn)確的[23]。何羅宜等[24]通過超聲測膿毒癥患者容量狀態(tài)的研究結(jié)果表明，IVCDmin<1.35 cm時，提示患者血容量不足，IVCDmin>1.81 cm時則提示血容量過度。國外的研究認(rèn)為，自主呼吸時IVCDmin<1 cm，機(jī)械通氣時IVCDmin<1.5 cm表示血容量不足，兩者研究結(jié)果相似[25-26]。高山等[27]實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，膿毒癥休克的患者IVCDmin越小，IVC-CI越大，患者液體容量反應(yīng)陽性可能性大，IVC-CI>17.65%可作為評估容量反應(yīng)性臨界點(diǎn)，低于此界的補(bǔ)液干預(yù)效果較差。該實(shí)驗(yàn)中IVCDmin曲線下面積為0.095，對容量反應(yīng)性的評估效果不理想。而美國重癥協(xié)會發(fā)布的《床邊普通和心臟超聲在危重患者評估中的適當(dāng)應(yīng)用指南第二部分：心臟超聲》中提出的對于正壓通氣的患者，在大量液體復(fù)蘇前，IVC-CI>15%可以認(rèn)為有容量反應(yīng)性[28]。兩者結(jié)論一致。也有研究顯示，機(jī)械通氣患者的IVCD預(yù)測能力低于自主呼吸患者?？赡苁桥c自主呼吸患者相比，機(jī)械通氣患者的IVCD變化較小，因此更容易出現(xiàn)近似誤差[29]。

2.2 急性心力衰竭

急性心力衰竭時心排血量下降，常會引起一系列血流動力學(xué)改變。當(dāng)出現(xiàn)急性失代償性心力衰竭時，會出現(xiàn)容量超負(fù)荷，容量超負(fù)荷時常引起肺部感染、心肌缺血等一系列問題，故加強(qiáng)心力衰竭患者的容量管理對改善患者預(yù)后至關(guān)重要。《中國急性心力衰竭急診臨床實(shí)踐指南(2017)》認(rèn)為，NT-proBNP可用于確定心力衰竭的診斷和預(yù)后[30]。NT-proBNP主要在心臟中合成，心室容量和壓力的升高均會刺激其分泌[31]，尤其對左心壓力變化意義更大。但NT-proBNP在其他疾病中也會升高，如惡性腫瘤、肺栓塞、膿毒癥[32-34]，且NT-proBNP結(jié)果常常需要等待幾個小時。一項(xiàng)關(guān)于急性心力衰竭容量負(fù)荷的回顧性分析顯示，IVC-CI與清蛋白、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容呈正相關(guān)，而與中心靜脈壓呈負(fù)相關(guān)[35]。何志權(quán)等[14]預(yù)測急性心力衰竭患者容量反應(yīng)性接受者操作曲線的曲線下面積為0.84，說明下腔靜脈評估急性心力衰竭容量負(fù)荷的可行性。下腔靜脈參數(shù)可以鑒別急性失代償心力衰竭和慢性心力衰竭[36]，且超聲醫(yī)師和非超聲醫(yī)師測出的下腔靜脈參數(shù)并無明顯差異。急性心力衰竭患者的IVC-CI較小，而下腔靜脈呼氣直徑明顯較大，比沒有急性心力衰竭的人下腔大約寬0.5 cm。下腔靜脈呼氣直徑>2.0 cm和下腔靜脈置信區(qū)間<30%時發(fā)生急性心力衰竭的可能性大，而下腔靜脈呼氣直徑<1.5 cm和下腔靜脈置信區(qū)間>50%的患者發(fā)生急性心力衰竭的可能性小[37]。另外急性心力衰竭的患者肺B線數(shù)量較多，NT-proBNP水平較高。張智璽等[38]實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，單純用NT-proBNP評價急性失代償心力衰竭的容量反應(yīng)性效果較聯(lián)合NT-proBNP與IVC-CI效果差。國外研究者認(rèn)為，肺B線數(shù)目>5，NT-proBNP水平>2 000 pg/mL時，心力衰竭死亡或入院風(fēng)險增加[39]。另外，超聲監(jiān)測IVCD也可預(yù)測心力衰竭患者再入院的可能性，心力衰竭再住院的患者ICV-CI較低，平均IVCD>2.1 cm，IVCD越大，心力衰竭住院率越高[40]。

3 小結(jié)

雖然目前對危重癥患者血流監(jiān)測的手段多樣，但有創(chuàng)操作常引起感染等并發(fā)癥，超聲監(jiān)測下腔靜脈作為一種無創(chuàng)手段，具有可重復(fù)的特點(diǎn)。超聲測量IVC-CI與容量反應(yīng)性有關(guān)，可以指導(dǎo)患者的液體復(fù)蘇。當(dāng)IVC-CI聯(lián)合NT-proBNP及B線時可以更好地預(yù)測患者發(fā)生心力衰竭的可能性。