江長琴，陳 偉，尹水平，周 駿

(安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 泌尿外科，安徽 合肥 230022)

臨床見習是醫(yī)科學生學習生涯中的重要階段，學生在這一階段經(jīng)歷從課堂學習到臨床學習的轉(zhuǎn)變，提高臨床見習效果是高校教師不斷追求的目標。近年來，各種教學法在臨床上的應用給臨床見習、帶教工作帶來了一定的改變。泌尿外科疾病多是臨床常見的泌尿系結(jié)石、泌尿系腫瘤等，多涉及病人的隱私部位。由于在臨床帶教過程中還需要考慮對病人隱私的保護，導致學生難以接觸病人，無法理論聯(lián)系實際。因此，如何利用不同的教學法提高見習效果值得探討。

1 泌尿外科臨床教學特點

近年來，泌尿外科疾病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢[1]，且泌尿外科疾病涉及范圍較廣，包括泌尿系腫瘤、泌尿系結(jié)石、男科、尿控等，導致泌尿外科的學習相較于與其他疾病學科，具有臨床表現(xiàn)多樣、專業(yè)性強、學習周期長等特點。如何讓見習學生在短時間內(nèi)系統(tǒng)性了解泌尿外科相關(guān)理論知識的同時熟悉泌尿外科常見疾病及相關(guān)操作是當前臨床見習環(huán)節(jié)中亟待解決的問題。因此，要結(jié)合泌尿外科的學科特點，合理利用多種教學法，理論、實踐相結(jié)合，從而實現(xiàn)提升教學效果的目的。

2 傳統(tǒng)見習法

傳統(tǒng)的見習模式以理論教學為主，輔以書面評估及教學查房。在該模式下，首先由授課教師結(jié)合實際病例進行理論授課；然后帶領(lǐng)見習學生進行教學查房，并在教學查房過程中結(jié)合實際病例提出一些問題；查房結(jié)束后結(jié)合實際病例進行問題討論。這種傳統(tǒng)的見習模式可以一次性培養(yǎng)大批見習醫(yī)生，也不會增加帶教教師的教學負擔。同時，一次性、大批量的教學查房也避免了對病人的反復打擾，能減少病人對教學工作的反感。對于教育教學資源較少，同時又需要培養(yǎng)大批見習學生的單位較為適用。但這種見習模式也存在著一定的弊端：傳統(tǒng)見習模式以教師為中心，由教師向?qū)W生進行單向的知識傳授，缺乏學生的反饋，忽視了學生學習的主觀能動性，缺乏對學生自主學習的引導。由此導致學生缺少主動學習的機會且學習熱情不高，難以提升獨立思考和大膽創(chuàng)新的能力[2]。

雖然傳統(tǒng)的教學法在過去的醫(yī)學教育中培養(yǎng)了大批優(yōu)秀的醫(yī)學人才，但是該法的授課通常僅按照一個疾病的發(fā)生發(fā)展過程來進行，這種幾乎完全灌輸式的教育模式因其枯燥、乏味的特點，已經(jīng)無法適應當今不斷發(fā)展的醫(yī)學知識體系，因此需要對目前的教學模式進行改革創(chuàng)新。

3 以問題為基礎(chǔ)的教學法

以問題為基礎(chǔ)的教學法(Problem-Based Learning，PBL)是一種以問題為導向、以學生為中心的教學方式，是一種通過提出問題、收集資料、學生討論、教師引導等過程進行研究、學習的方法[3]。在具體實施過程中，教師首先在課前告知學生見習相關(guān)內(nèi)容，并提出相應問題，引導學生在課前學習相關(guān)內(nèi)容，查找文獻資料；而后在課堂中組織學生討論教學內(nèi)容相關(guān)的問題，并在討論后帶領(lǐng)學生進行臨床實踐，讓學生通過問診、查體分析相關(guān)檢查結(jié)果并提出診斷及治療方案；最后讓學生進行小組討論并選出代表進行歸納總結(jié)，給出統(tǒng)一結(jié)論。

PBL也存在著相應的局限性。首先，PBL模式要求學生有很高的學習主動性，而我國傳統(tǒng)教學模式中，學生多是被動的知識接受者，部分學生難以滿足新模式對自主學習能力的要求，從而導致教學質(zhì)量無法保證。此外，PBL對教師也提出了新要求，如何調(diào)動學生自主學習的積極性，如何合理引導學生分析問題，是一線教師需要思考并解決的問題。同時，PBL需要豐富的教育教學資源作為基礎(chǔ)，由于在教學過程中采取小組教學的模式，因此需要更多的教師。課前教學資料的檢索也需要相應的圖書館、信息檢索中心等配套設(shè)施。

針對PBL在臨床實踐中存在的不足，教師可以采取課前提前告知預習的方式，給學生更多的時間去查閱資料并思考問題。針對師資不足的現(xiàn)狀，可以將小組教學改為以班級為單位進行教學，促進學生之間互相交流。改進后的PBL產(chǎn)生了較好的效果[4]，該法不但有利于提升學生發(fā)現(xiàn)問題、文獻閱讀、自主思考、歸納總結(jié)、語言表達等能力，還有助于學生開拓視野、培養(yǎng)臨床思維、鍛煉推理分析能力，而且極大提高了學生的學習主動性，增強了學生的自信心。改進后的PBL對于學生綜合素質(zhì)的全面提升有正向作用，相比于經(jīng)典PBL，具有更強的可操作性、更好的可接受性及更完備的知識體系。

改良后的PBL解決了部分問題，但仍存在不足。比如該教學法對學生的能力有較高的要求，這一定程度上阻礙了PBL的普及。因此，找尋一種更完善新穎的教學法顯得極為重要。為彌補PBL的缺陷，教師可將其與其他教學法(如互動式、情景式、體驗式等)相融合，取長補短，實現(xiàn)優(yōu)勢互補，從而提升教學水平、提高教學質(zhì)量，取得理想的教學效果。例如，PBL與以“師生雙主體性”為優(yōu)勢的互動式教學法相結(jié)合，可以彌補PBL過分依賴學生自主學習能力、弱化教師作用的不足之處。

在臨床見習的教學中采用PBL與其他教學法相結(jié)合的模式可產(chǎn)生很好的教學效果。研究發(fā)現(xiàn)，PBL與SP(標準化病人)病例教學法聯(lián)合應用可以結(jié)合臨床實際，讓學生在接近真實的工作環(huán)境中進行問診、查體和人文溝通，對于提高學生的表達能力和臨床工作適應能力有很大幫助；學生在學習中能結(jié)合病例實際情況自主觀察分析，激發(fā)自身學習熱情與興趣，有助于培養(yǎng)其分析和解決問題的能力[5]。

4 以案例為基礎(chǔ)的教學法

以案例為基礎(chǔ)的教學法(Case-Based Learning，CBL)基于PBL發(fā)展變革而來。其具體實施過程需要教師對課程所涉病例進行篩選，選擇較為典型又不過于復雜的臨床病例。對于剛接觸臨床工作的學生來說，典型的病例可以加深臨床印象，不太復雜的病例又不會讓學生難以下手、失去興趣。同時，要求病例真實完整，通過學習真實病例，可以使學生對疾病產(chǎn)生清晰的認識，還可以使學生在學習中體會整個疾病診治過程中的臨床思維。教學時首先由授課教師提供一份泌尿外科常見疾病的病例，讓學生根據(jù)病例所提供的信息，針對患者的病史、體格檢查、檢驗檢查結(jié)果等進行分析討論，根據(jù)相關(guān)信息提出自己的診斷及診療計劃。隨后教師對病例進行逐條分析，并對學生在討論過程中提出的疑問進行逐條講解。

CBL可以緊跟目前疾病相關(guān)的研究進展，拓展學生知識面，促進教學知識、內(nèi)容的更新。同時，CBL還可以促進師生之間的交流。教學是一種在教師引導下不斷討論和學習的過程，教師僅是指導者，而學生才是教學的主體，是探索者和決策者[6]。但CBL也存在著一些局限之處：首先，CBL對病例要求較高，挑選合適的病例并將病例與教學大綱中的相關(guān)內(nèi)容進行融合需要教師投入大量的時間及精力；教師的臨床業(yè)務水平及專業(yè)知識儲備也是影響教學質(zhì)量的重要因素。此外，CBL在面對自主學習能力薄弱的學生時可能無法達到理想的教學效果。

CBL促進了師生交流和學生之間的協(xié)作，有效解決了傳統(tǒng)教學法中缺少學生反饋的問題。通過師生間的互動對話，有效地訓練了學生臨床診療的完整思維流程，加深了學生對基礎(chǔ)理論知識的理解與記憶，強化了學生對臨床實踐法的認識和運用；建立起醫(yī)科學生完善的臨床專業(yè)知識體系，從多維度增強了醫(yī)科學生的臨床知識和技能儲備，提高其綜合素質(zhì)，從而成功達到提升教學效率與質(zhì)量的目的。

CBL是一種教師與學生并重、注重交流反饋且比較成熟的教學模式，在國內(nèi)外臨床教學中廣泛應用。在泌尿外科疾病的教學中運用此模式，因其病例資料均來源于臨床，故內(nèi)容真實、指導性強。同時，案例的選擇亦非常重要。需要選擇典型案例，合理設(shè)計并緊密圍繞教學大綱，再結(jié)合臨床經(jīng)驗及學科最新進展進行教學。讓醫(yī)科學生在學習過程中自己分析總結(jié)診療方案，再將方案與臨床診斷治療規(guī)范相對比，找出不足并有針對性地查缺補漏，該模式極大地提升了教學效果。

教師與學生在案例教學過程中相互合作、教學相長，在培養(yǎng)學生主動學習、實踐能力的同時，提高了教師的帶教能力。帶教教師應選擇經(jīng)驗豐富、專業(yè)技能高超、見多識廣的醫(yī)生，并對其在課前進行統(tǒng)一的課程設(shè)置培訓和備課指導。由于CBL模式對于教師的教學能力要求很高，若教師不具有把控全局、引導學生、啟發(fā)思考的能力，教學質(zhì)量將大打折扣。教師在教學過程中要注意引導、提高學生的積極性，可在開課前進行課程內(nèi)容相關(guān)介紹、開展小組討論，啟發(fā)學生思考并進行資料查找、提出問題和總結(jié)觀點。

CBL還可以結(jié)合模擬門診，教師選取部分學生分別扮演主診醫(yī)生和病人，根據(jù)擬定的主訴展開診療。整個過程涉及疾病的問診、查體、檢查、診斷和治療，其余學生可以對診療過程進行補充，再由教師做出點評和總結(jié)。該模式讓學生成為課堂主體，充分調(diào)動了學生學習的主動性。模擬門診將PBL和CBL相結(jié)合，通過設(shè)定的典型病例，讓學生在問診過程中整理出診療思路，再通過查體、總結(jié)資料，做出診斷和治療決策。在此教學模式中學生角色發(fā)生轉(zhuǎn)換，幫助學生提高分析病情和主動思考的能力，有助于培養(yǎng)學生的臨床思維能力。

在泌尿外科的教學中，傳統(tǒng)的課堂講授仍占主導且暫時不能被替代?？梢砸詡鹘y(tǒng)教學法為主，以CBL為輔，并結(jié)合其他多種教學法，從而填補傳統(tǒng)教學法的缺漏，讓學生在學習過程中豐富臨床經(jīng)驗，構(gòu)建完整的疾病診治框架。

5 BLOOM立體教學法

BLOOM立體教學法是一套基于目前醫(yī)學教育現(xiàn)狀創(chuàng)立的教學法。其包含“Brain、Love、Operate、Observe、Mouth”五個方面，旨在提高學生的臨床思維和人文關(guān)懷、改善教學資源、加強學生動手能力、提高學生的雙語能力[7]。該教學法可以通過真實的病例調(diào)動學生的主觀能動性，讓學生在學習過程中通過不斷的分析、思考、總結(jié)來提高自身臨床能力。立體教學法在教學過程中依托豐富的教學資源開展多媒體教學工作。利用視頻教學系統(tǒng)可以最大限度地呈現(xiàn)各種手術(shù)及臨床操作的全過程，對于學習過程中一些復雜難懂的解剖關(guān)系也可以通過視頻進行直觀的展示。

目前醫(yī)患關(guān)系逐漸緊張，加強醫(yī)患溝通，將人文關(guān)懷融入醫(yī)療活動中的各個環(huán)節(jié)有助于緩解醫(yī)患矛盾，改善患者就醫(yī)體驗。教學過程通過教學視頻以及授課教師的示范操作培養(yǎng)學生的動手能力；仿真教學模型的實際應用避免了學生臨床學習過程中紙上談兵的尷尬。通過實操，學生可以發(fā)現(xiàn)自己在臨床操作中不規(guī)范的地方并及時糾正。雙語教學也是該模式的一大特色，在查房、討論、病史匯報等過程中使用雙語進行溝通，有助于提高學生英語水平，提升綜合素質(zhì)。

6 結(jié)語

泌尿外科的臨床見習教學需要結(jié)合其學科特點及學生的需求，探索出一種合適的教學模式。不同的教學模式具有不同的優(yōu)缺點，教學過程中不必拘泥于某一種特定的教學模式，要根據(jù)實際教學需求靈活選擇合適的教學模式，或?qū)⒍喾N教學模式相結(jié)合，以達到提升教學質(zhì)量的目的。