白 恒 ，劉思揚(yáng) ，王 猛

（1.西安醫(yī)學(xué)院研究生處，陜西西安 710021；2.陜西省人民醫(yī)院急診外科，陜西西安 710068）

膿毒癥是腹腔感染后的嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后差，病死率高。膿毒癥患者病情進(jìn)展迅速，流行病學(xué)調(diào)查顯示，膿毒癥28 d病死率高達(dá)70%[1]。因而，對患者病情和發(fā)展趨勢進(jìn)行早期預(yù)測能有效指導(dǎo)臨床進(jìn)行早期干預(yù)，在避免病情惡化，改善患者預(yù)后中發(fā)揮關(guān)鍵作用。急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）在膿毒癥病情評估中應(yīng)用較為廣泛，但APACHEⅡ評分項目較多，限制其臨床應(yīng)用[2-3]。而血培養(yǎng)作為腹腔感染病原菌檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，其檢測結(jié)果具有一定滯后性，也降低了臨床應(yīng)用效能[4]。降鈣素原（PCT）作為細(xì)菌感染標(biāo)記物之一，既往已有關(guān)于其在膿毒癥患者中應(yīng)用的報道[5]。本研究收集90例腹腔感染膿毒癥患者臨床資料，探討PCT水平與APACHEⅡ評分判斷腹腔感染膿毒癥病原菌類型和患者預(yù)后的應(yīng)用價值，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月至2021年5月陜西省人民醫(yī)院收治的90例腹腔感染膿毒癥患者為研究對象進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)28 d不同預(yù)后將其分為死亡組（28例，患者死亡）和存活組（62例，患者存活）。死亡組患者中男性19例，女性9例；年齡32～64歲，平均年齡（47.86±10.51）歲；病原菌種類：革蘭陽性菌（G+菌）10例，革蘭陰性菌（G-菌）18例；白細(xì)胞計數(shù)（WBC）為7.50×109～15.00×109/L，平均（11.82±2.53）×109/L。存活組患者中男性45例，女性17例；年齡30～65歲，平均年齡（48.33±11.49）歲；病原菌種類：G+菌20例，G-菌42例；WBC為7.00×109～14.50×109/L，平均（12.10±2.34）×109/L。兩組患者性別、年齡、病原菌分類及WBC比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)陜西省人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《復(fù)雜性腹腔感染的抗菌治療(指南解讀)》[6]中有關(guān)膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，腹腔感染均經(jīng)病原菌檢測結(jié)果證實(shí)[7]；②臨床資料完整；③患者年齡18～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院24 h內(nèi)發(fā)生院內(nèi)死亡；②有肝硬化、肺心病、終末期腎病等嚴(yán)重慢性病者；③院內(nèi)放棄治療者；④妊娠哺乳期患者；⑤合并惡性腫瘤者。

1.2 檢測方法 采集患者入院24 h內(nèi)肘靜脈血3 mL，采用低速離心機(jī)（上海安亭科學(xué)儀器廠，滬嘉械備20150190號，型號：DL-5000B-B）對血液標(biāo)本以3 000 r/min離心10 min，取上清液送檢。采用全自動化學(xué)發(fā)光測定儀（深圳市新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學(xué)工程股份有限公司，粵械注準(zhǔn)20172401486，型號：MAGLUMI2000型）檢測PCT水平。在入院24 h內(nèi)記錄兩組患者APACHEⅡ評分[8]。根據(jù)病原菌檢測結(jié)果記錄90例患者病原菌感染類型。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者血清PCT水平和APACHEⅡ評分。②分析腹腔感染膿毒癥患者病原菌類型。③分析血清PCT水平和APACHEⅡ評分判斷病原菌感染類型和患者28 d病死率的臨床價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；價值判斷采用受試者工作曲線（ROC）分析，結(jié)果以曲線下面積（AUC）值表示，以AUC＞0.75為判斷價值高。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PCT水平和APACHEⅡ評分比較 死亡組患者血清PCT水平和APACHEⅡ評分顯著高于存活組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者PCT水平和APACHEⅡ評分比較（）

表1 兩組患者PCT水平和APACHEⅡ評分比較（）

注：PCT：降鈣素原；APACHEⅡ：急性生理與慢性健康評分。

組別 例數(shù) PCT（μg/L） APACHEⅡ評分（分）死亡組 28 3.96±0.74 16.38±4.47存活組 62 1.78±0.93 12.75±2.61 t值 10.928 4.839 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.2 腹腔感染膿毒癥患者病原菌類型 腹腔感染膿毒癥患者病原菌以G-菌為主，占66.67%，其中以大腸埃希菌最為常見，占G-菌的40.00%。G+菌中，則以表皮葡萄球菌和糞腸球菌多見，見表2。

表2 腹腔感染膿毒癥患者病原菌類型[例(%)]

2.3 PCT水平和APACHEⅡ評分判斷病原菌和預(yù)后的價值分析 分別以PCT和APACHEⅡ?yàn)闄z驗(yàn)變量，以是否為G-菌或是否發(fā)生28 d內(nèi)死亡為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線，分析結(jié)果顯示，PCT對判斷腹腔感染膿毒癥患者病原菌類型準(zhǔn)確性較高（AUC值 =0.790，95%CI=0.649～0.932，P=0.002），敏感度為0.643，特異度為0.903。APACHEⅡ評分對判斷患者28 d病死率準(zhǔn)確性高（AUC值=0.767，95%CI=0.629～0.904，P=0.004），敏感度為0.933，特異度為0.567，見圖1、圖2、表3、表4。

圖1 PCT和APACHEⅡ評分判斷病原菌類型的ROC曲線

圖2 PCT和APACHEⅡ評分判斷預(yù)后的ROC曲線

表3 PCT和APACHEⅡ評分判斷病原菌分類的ROC分析結(jié)果

表4 PCT和APACHEⅡ評分判斷28 d病死率的ROC分析結(jié)果

3 討論

腹腔感染膿毒癥病情復(fù)雜，抗感染是其基礎(chǔ)治療方法，而早期干預(yù)與病情進(jìn)展密切相關(guān)。近年來，隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，抗生素耐藥現(xiàn)象逐漸增加，降低了抗生素作用效果[9-10]；且病原菌培養(yǎng)至少需要48 h才能獲得結(jié)果，也限制了抗生素的臨床應(yīng)用范圍。本研究發(fā)現(xiàn)，腹腔感染中G-菌感染占比達(dá)66.67%，這與既往報道相近[11-12]，提示G-菌仍是腹腔感染的主要類型。另外，ROC分析顯示，PCT鑒別感染病原菌類型的AUC值達(dá)0.790，特異度達(dá)0.903，提示PCT有助于鑒別G+與G-菌感染。PCT相對分子質(zhì)量為13 000，是一種無激素活性糖蛋白，激活的組織部位主要受感染和病原菌類型影響[13]。既往已有研究證實(shí)，PCT在感染性炎癥反應(yīng)和感染嚴(yán)重程度判斷中具有重要價值[14-15]。這可能與二者通過不同信號通路促進(jìn)炎性介質(zhì)釋放，從而引起PCT異常升高有關(guān)[16]。G-感染后可通過早期內(nèi)毒素刺激和炎性因子刺激的雙重作用誘導(dǎo)PCT水平升高，而G+菌僅受炎性細(xì)胞因子刺激[17]，因而G+菌感染者PCT水平較G-菌感染者低。因而監(jiān)測PCT對指導(dǎo)腹腔感染膿毒癥患者的早期抗生素治療具有重要價值。但PCT水平可能還受取樣時間和患者發(fā)病時間影響[18]，從而干擾其判斷效能，今后應(yīng)進(jìn)一步深入探討各因素與PCT水平的關(guān)系，以提高其臨床預(yù)測的準(zhǔn)確性。

另外，28 d病死率是評估腹腔感染膿毒癥患者預(yù)后的重要指標(biāo)，本研究顯示，APACHEⅡ評分判斷不良預(yù)后的敏感度達(dá)0.933，提示其對判斷患者預(yù)后具有較高價值。APACHEⅡ評分不僅含多項生理性變量，還將患者年齡和慢性健康狀況納入評分體系[19]，這使得其在判斷患者短期預(yù)后中具有顯著優(yōu)勢，與閆圣濤等[20]的研究結(jié)果一致。

綜上，腹腔感染膿毒癥患者PCT水平和APACHEⅡ評分異常升高，其中PCT判斷病原菌類型的準(zhǔn)確性高，而APACHEⅡ評分對判斷28 d病死率具有較高敏感度，值得臨床關(guān)注。