劉中遠(yuǎn)

（巨野縣中醫(yī)醫(yī)院外二科，山東菏澤 274900）

腹股溝疝是臨床最常見(jiàn)疝氣類型，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)作為腹股溝疝的主要手術(shù)治療方案，已在臨床廣泛推廣應(yīng)用，也被認(rèn)為是腹股溝疝唯一有效的治療方法[1]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)不斷完善，其中腹腔鏡技術(shù)因其微創(chuàng)特點(diǎn)備受臨床關(guān)注。腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）是腹腔鏡技術(shù)用于腹股溝疝的重要術(shù)式，但TAPP在臨床的應(yīng)用逐漸暴露其腸道和腹膜損傷的缺陷，應(yīng)用范圍受到限制[2]。有學(xué)者提出腹膜外腹腔鏡疝氣修補(bǔ)術(shù)（TEP）經(jīng)腹膜前間隙進(jìn)行修補(bǔ)，避免進(jìn)入腹腔，優(yōu)勢(shì)得到臨床認(rèn)可[3]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，仍有部分接受TEP干預(yù)的患者，未能取得良好的治療效果[4]。本研究選取60例中老年腹股溝疝患者作為研究對(duì)象，開(kāi)展對(duì)比研究，分析TEP的應(yīng)用價(jià)值，并總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月至2021年8月巨野縣中醫(yī)醫(yī)院收治的60例中老年腹股溝疝患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。觀察組患者中男性22例，女性8例；年齡48～74歲，平均年齡（56.67±12.34）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19.5～23.0 kg/m2，平均BMI（21.48±1.79）kg/m2；病程1～5年，平均病程（2.59±0.78）年；斜疝24例，直疝6例；發(fā)病部位：右側(cè)12例，左側(cè)11例，雙側(cè)7例；病理分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型19例，Ⅲ型6例。對(duì)照組患者中男性20例，女性10例；年齡45～72歲，平均年齡（54.91±13.30）歲；BMI 19.0～22.6 kg/m2，平均BMI（21.12±2.05）kg/m2；病程1～4年，平均病程（2.38±0.84）年；斜疝26例，直疝4例；發(fā)病部位：右側(cè)15例，左側(cè)10例，雙側(cè)5例；病理分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型21例，Ⅲ型5例。兩組患者性別、年齡、BMI、病程、疝類型、部位及分型等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)巨野縣中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均對(duì)研究知情并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《成人腹股溝疝診療指南（2014年版）》[5]中腹股溝疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者年齡≥45歲，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③患者均在本院接受腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能不全者；②有嚴(yán)重心肺基礎(chǔ)疾病者；③既往有腹腔手術(shù)病史者；④有血液系統(tǒng)或合并有惡性腫瘤者。

1.2 手術(shù)方法 觀察組患者行氣管插管全麻，患者取仰臥位，在臍下1.5 cm作弧形切口，切開(kāi)腹直肌前鞘，沿腹直肌后鞘向下進(jìn)行鈍性分離，沿腹膜前間隙向恥骨結(jié)節(jié)方向置入30°腹腔鏡，插入10 mm Trocar穿刺器（上海強(qiáng)生醫(yī)療器材有限公司，國(guó)械注進(jìn)20153223388，型號(hào)：D5LT），維持12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），并分別在臍與恥骨連線中下和中下1/3處置入5 mm Trocar穿刺器。游離腹膜前間隙，暴露恥骨結(jié)節(jié)和Cooper韌帶，分離腹股溝區(qū)腹股溝韌帶、腹壁下血管。對(duì)于斜疝患者，打開(kāi)筋膜后游離，若疝囊體積較大，游離粘連，結(jié)扎疝囊后橫斷，再將疝內(nèi)容物送入腹腔，縫合切口。疝囊剝離后向近側(cè)游離腹膜至髂前上棘水平腰大肌表面，用氣腹針?lè)艢狻Ｍ瓿珊笾萌刖W(wǎng)片，使網(wǎng)片覆蓋恥骨肌孔區(qū)，將其展平，利用腹膜自然復(fù)位壓迫將補(bǔ)片固定。若患者為雙側(cè)疝，同法處理另一側(cè)，完成后清理器械，展平補(bǔ)片[常州三聯(lián)星海醫(yī)療器械制造有限公司，國(guó)食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2009第3461003號(hào)，規(guī)格：250 mm×300 mm]，放置引流管。

對(duì)照組患者取平臥位，行硬膜外麻醉，在髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線中點(diǎn)腹股溝韌帶上2 cm處作切口，打開(kāi)腹膜外斜肌腱膜，對(duì)于直疝患者，找到疝囊后切開(kāi)游離腹橫筋膜，游離腹膜外間隙，置入補(bǔ)片，將腹橫筋膜縫合固定。對(duì)于斜疝患者，則先將疝囊分離，至疝囊頸并還納疝囊，然后置入補(bǔ)片，縫合固定后，對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行電凝止血，繼續(xù)縫合腹外斜肌腱膜，重建外環(huán)口，縫合皮下組織。術(shù)后行常規(guī)抗生素治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者的手術(shù)指標(biāo)。包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。②比較兩組患者術(shù)后住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況。包括切口感染、肺部感染、局部血腫、尿潴留、腸道損傷。③比較兩組患者手術(shù)效果。在術(shù)后3 d評(píng)估手術(shù)效果[6]，顯效：患者疼痛、墜脹感等臨床癥狀消失，無(wú)并發(fā)癥；有效：臨床癥狀改善，伴或不伴有并發(fā)癥，但無(wú)需特殊處理；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。④比較兩組患者血清炎性因子水平。分別在術(shù)前（術(shù)前1 d）和術(shù)后（術(shù)后1 d）采集患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min離心15 min后取上清液送檢，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清炎性因子水平，包括超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 兩組患者均完成手術(shù)治療，術(shù)中未發(fā)生腹膜破裂。觀察組患者術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間較對(duì)照組顯著縮短，觀察組患者術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間（h） 術(shù)后住院時(shí)間（d）觀察組 30 64.26±10.37 10.33±3.87 18.46±4.64 7.87±2.65對(duì)照組 30 63.15±12.24 15.06±4.52 24.08±5.51 9.79±3.04 t值 0.379 4.354 4.273 2.608 P值 0.706 0.000 0.000 0.012

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組患者術(shù)后肺部感染、尿潴留及局部血腫發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），兩組患者術(shù)后切口感染和腸道損傷發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）,見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

2.3 兩組患者手術(shù)效果比較 觀察組患者手術(shù)總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)效果比較[例(%)]

2.4 兩組患者血清炎性因子水平比較 兩組患者術(shù)前TNF-α、血清IL-6及hs-CRP水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。術(shù)后對(duì)照組患者血清TNF-α、IL-6、hs-CRP水平及觀察組患者的hs-CRP水平較術(shù)前顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后觀察組患者血清TNF-α、血清IL-6及血清hs-CRP水平顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者血清炎性因子水平比較（）

表4 兩組患者血清炎性因子水平比較（）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL-6：白細(xì)胞介素-6；hs-CRP：超敏C反應(yīng)蛋白。

組別 例數(shù) TNF-α（mg/L） IL-6（pg/mL） hs-CRP（mg/mL）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組 30 16.28±2.56 18.07±4.42 7.67±1.34 8.15±1.56 5.58±1.14 8.09±2.12*對(duì)照組 30 15.49±2.39 24.47±4.09* 7.28±1.29 10.35±2.32* 5.39±0.95 11.33±2.86*t值 1.235 5.821 1.148 4.310 0.701 4.985 P值 0.222 0.000 0.256 0.000 0.486 0.000

3 討論

腹股溝疝是中老年常見(jiàn)的外科疾病，多表現(xiàn)為疝區(qū)疼痛和墜脹感，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。TEP作為腹股溝疝的主要術(shù)式，與傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)相比，TEP操作無(wú)需高位結(jié)扎，且更符合解剖生理特點(diǎn)[7]，這對(duì)于減小手術(shù)創(chuàng)傷，降低術(shù)中出血量具有重要意義。胥棟等[8]也認(rèn)為TEP無(wú)需進(jìn)入腹腔和釘槍固定，這將顯著減輕手術(shù)創(chuàng)傷，縮短術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。本研究結(jié)果也顯示，觀察組患者術(shù)中出血量較對(duì)照組顯著降低，且術(shù)后住院時(shí)間縮短，這也說(shuō)明TEP的應(yīng)用有助于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。另外，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥較對(duì)照組有不同程度改善，這也與其微創(chuàng)特點(diǎn)有關(guān)。TEP保護(hù)了腹膜完整性，減少CO2氣腹對(duì)腹腔的影響[9]，這是其避免術(shù)后腸粘連損傷的重要原因。同時(shí)，TEP分離腹膜前間隙，以補(bǔ)片徹底覆蓋恥骨肌孔區(qū)，降低復(fù)發(fā)率，且TEP對(duì)疝囊進(jìn)行游離結(jié)扎，能減小對(duì)鄰近組織的損傷[10]，減輕術(shù)后疼痛，提高整體療效。

TEP對(duì)操作者有一定技術(shù)要求，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，這可能成為限制其臨床推廣的原因。臨床術(shù)式的改進(jìn)均存在一定的學(xué)習(xí)曲線，掌握技術(shù)要點(diǎn)對(duì)于保障手術(shù)效果至關(guān)重要[11]。既往報(bào)道顯示，腹膜破裂是TEP中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的常見(jiàn)原因，對(duì)于中老年腹股溝疝患者，術(shù)中應(yīng)切忌粗暴用力，以指法在腹直肌與后鞘間隙進(jìn)行扇形鈍性分離[12]。另外，在鏡下進(jìn)行解剖位置標(biāo)記時(shí)，應(yīng)注意仔細(xì)辨認(rèn)恥骨聯(lián)合位置，術(shù)中扶鏡應(yīng)保持鏡頭把手與患者垂直，將腹壁下血管作為進(jìn)入Rogros間隙的標(biāo)志。此外，補(bǔ)片放置與固定直接影響手術(shù)效果和術(shù)后復(fù)發(fā)率，補(bǔ)片的放置應(yīng)自直疝三角至恥骨后間隙，確保補(bǔ)片內(nèi)側(cè)越過(guò)中線，外側(cè)涵蓋精索。在放置過(guò)程中，可以內(nèi)環(huán)口為中心將其展平，本研究中觀察組摒棄修補(bǔ)釘，采用無(wú)釘合技術(shù)，不僅有助于減輕術(shù)后疼痛，對(duì)縮短康復(fù)時(shí)間也具有積極作用。

術(shù)后炎癥反應(yīng)與手術(shù)創(chuàng)傷程度密切相關(guān)，本研究還對(duì)比兩組患者術(shù)后血清炎性因子，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者術(shù)后血清TNF-α、hs-CRP及IL-6水平較對(duì)照組顯著降低，提示TEP能有效減輕局部炎癥反應(yīng)，這也說(shuō)明TEP能有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷，這可能是觀察組患者術(shù)后早期康復(fù)的原因。

綜上，TEP較常規(guī)疝氣修補(bǔ)術(shù)治療中老年腹股溝疝效果更好，能有效減輕術(shù)后機(jī)體炎性反應(yīng)，縮短康復(fù)進(jìn)程。