李 軍，李 薇，蘇 杭

（北京市垂楊柳醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100022）

近年來(lái)，機(jī)械取栓為急性顱內(nèi)外大血管閉塞提供了一種新的治療方法，能夠恢復(fù)血流，快速開(kāi)通血管，減少核心梗死面積，及時(shí)挽救缺血半暗帶區(qū)，改善預(yù)后[1-2]。Trevo支架和Solitaire支架是目前機(jī)械取栓運(yùn)用最廣泛的取栓裝置，作為第二代支架類(lèi)取栓裝置，安全性和有效性顯著優(yōu)于第一代取栓裝置[3]。但以上兩類(lèi)支架是進(jìn)口器材，若貿(mào)易條件發(fā)生變化，會(huì)給我國(guó)救治工作造成極大阻礙，因此急需一款適合中國(guó)人血管特點(diǎn)的機(jī)械取栓裝置。RECO支架全稱(chēng)為RECO腦血流恢復(fù)裝置，在2018年5月經(jīng)國(guó)家CFDA批準(zhǔn)上市，與進(jìn)口第二代取栓裝置作用相同，能夠安全、快速清除血栓，開(kāi)通血管閉塞，且操作較為簡(jiǎn)便。但RECO支架是近年來(lái)應(yīng)用于臨床的新型取栓裝置，療效仍處于探索階段，基于此，本研究不僅分析了RECO支架的應(yīng)用效果，還探索了影響預(yù)后的獨(dú)立因素，以便為日后治療方案修訂及適應(yīng)證篩查提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月至2021年5月北京市垂楊柳醫(yī)院收治的62例急性大血管閉塞并行RECO支架取栓治療的患者為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)預(yù)后mRs評(píng)分分為預(yù)后不良組（25例，mRs評(píng)分＞2分）和預(yù)后良好組（37例，mRs評(píng)分≤2分）。預(yù)后良好組患者中男性23例，女性14例；年齡：＜60歲21例，≥60歲16例；取栓次數(shù)：＞3次7例，≤3次30例；吸煙史7例；冠心病史9例；糖尿病史11例。預(yù)后不良組患者中男性15例，女性10例；年齡：＜60歲14例，≥60歲11例；取栓次數(shù)：＞3次5例，≤3次20例；吸煙史4例；冠心病史7例；糖尿病史8例。兩組患者年齡、性別、糖尿病史、冠心病史、吸煙史、取栓次數(shù)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)北京市垂楊柳醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《急性大血管閉塞性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2017)》[4]中關(guān)于急性大血管閉塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)數(shù)字減影血管造影、磁共振血管成像檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈血管閉塞，但未見(jiàn)顱內(nèi)出血；②病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)大面積梗死灶；②磁共振成像（MRI）或電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）檢查顯示顱內(nèi)腫瘤或顱內(nèi)出血；③近期內(nèi)接受過(guò)大型外科手術(shù)史者；④突發(fā)昏迷或反復(fù)癲癇發(fā)作者；⑤存在活動(dòng)性出血者。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)于前循環(huán)閉塞≤6 h且經(jīng)CT造影（CTA）或磁共振血管成像（MRA）檢查證實(shí)顱內(nèi)大血管閉塞、前循環(huán)閉塞≤4.5 h但存在靜脈溶栓禁忌證、后循環(huán)閉塞≤24 h患者，給予機(jī)械取栓術(shù)治療。取仰臥位，給予全身麻醉或局部麻醉，經(jīng)右股動(dòng)脈穿刺置入8 F動(dòng)脈鞘，造影初步判斷閉塞部位，在責(zé)任血管處置入導(dǎo)引導(dǎo)管及中間導(dǎo)管，在路圖下將微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲穿過(guò)閉塞段至遠(yuǎn)端，撤出微導(dǎo)絲，將RECO支架（江蘇尼科醫(yī)療器械有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20183770186）沿著微導(dǎo)管置入栓塞部位，撤回微導(dǎo)管，釋放支架，5 min后在支架錨定下將中間導(dǎo)管上行至接觸血栓尾部，在中間導(dǎo)管持續(xù)負(fù)壓吸引下將微導(dǎo)管和支架緩慢撤至導(dǎo)引導(dǎo)管外，若中間導(dǎo)管持續(xù)存在負(fù)壓，則將中間導(dǎo)管及支架一起撤出導(dǎo)引導(dǎo)管。復(fù)查造影檢查血流情況，確定取栓次數(shù)。術(shù)后處理：嚴(yán)格控制血壓，24 h內(nèi)復(fù)查顱腦CT，對(duì)于除外顱內(nèi)出血者（經(jīng)CT檢查腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血），加用抗血小板聚集，控制顱內(nèi)壓，維持生命體征。

1.3 觀察指標(biāo) ①分析患者治療效果。包括手術(shù)操作時(shí)間、入院至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間、血管再通率等。血管開(kāi)通判定[5]：選用改良腦梗死溶栓分級(jí)（mTICI）評(píng)估。共分為5個(gè)等級(jí)，3級(jí)：血管完全再通；2b級(jí)：供血區(qū)域充盈超過(guò)50%；2a級(jí)：供血充盈區(qū)域不超過(guò)50%；1級(jí)：少量血流；0級(jí)：無(wú)血流。術(shù)后mTICI為3級(jí)或2b級(jí)判定為血管開(kāi)通成功。②比較兩組患者臨床指標(biāo)。采用改良Rankin量表（mRS）評(píng)估預(yù)后情況[6]，總分0～6分，6分：死亡；5分：需要他人照顧，大小便失禁，臥床不起；4分：離開(kāi)他人協(xié)助無(wú)法照顧自己身體或無(wú)法行走，屬于重度殘障；3分：自主行走無(wú)需協(xié)助，但部分生活需協(xié)助；2分：無(wú)需他人幫助能處理個(gè)人事務(wù)，但無(wú)法完成以往所能從事的活動(dòng)；1分：無(wú)明顯殘障，能夠完成以往的職責(zé)和活動(dòng)。mRS評(píng)分＞2分為預(yù)后不良；mRS評(píng)分≤2分為預(yù)后良好。比較兩組患者高血壓史、閉塞部位、入院至血管再通時(shí)間及血管再通情況。③分析影響急性大血管閉塞患者預(yù)后的相關(guān)因素。④分析mRS評(píng)分與各項(xiàng)指標(biāo)的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；采用Spearman法進(jìn)行相關(guān)性分析，采用多因素Logistics回歸分析影響患者預(yù)后的獨(dú)立因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性大血管閉塞患者治療效果分析 62例患者結(jié)束治療后，術(shù)中操作時(shí)間61～86 min，平均時(shí)間（73.39±6.11）min，入院至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間31～125 min，平均（73.68±22.13）min；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分5～11分，平均（8.89±1.43）分。血管成功再通率為59.68%，其中1例0級(jí)，6例1級(jí)，16例2a級(jí)，13例2b級(jí)，26例3級(jí)。1例發(fā)生術(shù)中操作相關(guān)并發(fā)癥，1例發(fā)生椎基底動(dòng)脈長(zhǎng)段病變，術(shù)后2例出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍，1例顱內(nèi)出血，2例出現(xiàn)繼發(fā)墜積性肺炎，并發(fā)癥發(fā)生率為11.29%。

2.2 影響急性大血管閉塞患者預(yù)后的單因素分析 兩組患者高血壓史、閉塞部位、血管再通、入院至血管再通時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 影響急性大血管閉塞患者預(yù)后的單因素分析[例(%)]

2.3 影響急性大血管閉塞患者預(yù)后的多因素Logistic分析 以“預(yù)后情況”為因變量（賦值：預(yù)后良好=1，預(yù)后不良=0），以“高血壓史（是=1，否=0）、血管再通（是=1，否=0）、基底動(dòng)脈閉塞（是=1，否=0）、大腦中動(dòng)脈（是=1，否=0）、頸內(nèi)動(dòng)脈（是=1，否=0）、入院至血管再通時(shí)間（＞6 h=1，≤6 h=0 ）”為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，高血壓史、血管不通、基底動(dòng)脈閉塞、大腦中動(dòng)脈閉塞、頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞及入院至血管再通時(shí)間＞6 h是影響患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 影響急性大血管閉塞患者預(yù)后的多因素Logistic分析

2.4 不同特征患者的mRS評(píng)分比較 存在高血壓史、閉塞部位位于頸內(nèi)動(dòng)脈、血管不通、入院至血管再通時(shí)間＞6 h患者的mRS評(píng)分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 不同特征患者的mRS評(píng)分比較（）

表3 不同特征患者的mRS評(píng)分比較（）

注：mRs：改良Rankin量表。

指標(biāo) 高血壓史 閉塞部位 血管再通 入院至血管再通時(shí)間是否 基底動(dòng)脈 大腦中動(dòng)脈 頸內(nèi)動(dòng)脈 是 否 ≤6 h ＞6 h例數(shù) 25 37 22 19 21 39 23 35 27 mRS 評(píng)分（分） 2.76±0.31 1.53±0.25 0.45±0.08 1.74±0.43 2.26±0.861.19±0.183.63±1.171.29±0.353.44±1.04

2.5 mRS評(píng)分與各項(xiàng)指標(biāo)的相關(guān)性分析 經(jīng)Spearman分析，mRS評(píng)分與高血壓史、閉塞部位、血管通暢情況、入院至血管再通時(shí)間存在一定相關(guān)性（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 mRS評(píng)分與各項(xiàng)指標(biāo)相關(guān)性分析

3 討論

急性大血管閉塞具有較高致死率和致殘率，有研究顯示，其發(fā)病率占所有缺血性卒中的1%，預(yù)后較差，病死率高達(dá)80%[7]。近年來(lái)，對(duì)于大血管閉塞者，以機(jī)械取栓最為常用，能夠恢復(fù)缺血區(qū)腦組織的血流灌注，再通閉塞血管。RECO支架是國(guó)內(nèi)自主研發(fā)的首個(gè)機(jī)械裝置，設(shè)計(jì)原理和靈感來(lái)源于Solitaire支架的卷曲式閉環(huán)設(shè)計(jì)，為自膨式可回收支架，可應(yīng)用于基底動(dòng)脈閉塞、椎動(dòng)脈閉塞、大腦中動(dòng)脈閉塞、頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的血管再通治療中。

本研究結(jié)果顯示，患者接受RECO支架后，血管成功再通率為59.68%，取栓成功率較高，說(shuō)明RECO支架具有一定應(yīng)用價(jià)值。與其他支架相比，RECO支架優(yōu)化設(shè)計(jì)了寬窄度，支架的徑向力更大，取栓成功率更高，且增加了長(zhǎng)度和直徑，能夠適用于不同血管，并在價(jià)格上也更有競(jìng)爭(zhēng)力。

雖然RECO支架利用價(jià)值較高，但本研究中仍有7例患者發(fā)生并發(fā)癥，且預(yù)后不良者有25例，經(jīng)多因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)存在高血壓史、血管不通、閉塞位于頸內(nèi)動(dòng)脈、入院至血管再通時(shí)間＞6 h是影響患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因：收縮壓增高會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)紊亂，若進(jìn)行取栓治療，易產(chǎn)生血栓，增加取栓難度，且收縮壓增高還可影響側(cè)支血流，加大取栓難度。因此需做好術(shù)前適應(yīng)證篩查，若必須接受該項(xiàng)治療，還需在術(shù)前控制好血壓。在血管閉塞早期，梗死灶周?chē)鷷?huì)形成“缺血半暗帶”，此處存在大量半休眠或休眠狀態(tài)的神經(jīng)細(xì)胞，若缺少能量供應(yīng)，此細(xì)胞無(wú)法行使原有的正常功能，因此挽救此類(lèi)細(xì)胞是治療關(guān)鍵。而血管再通是挽救缺血半暗帶的基礎(chǔ)。本研究結(jié)果顯示，血管再通者預(yù)后良好率更高，提示提高血管再通率有利于挽救患者生命，改善預(yù)后另外，血管再通時(shí)間越晚，挽救的半暗帶區(qū)越少，神經(jīng)元損失越多，導(dǎo)致預(yù)后越差。齊寶柱等[8]研究發(fā)現(xiàn)，時(shí)間是改善預(yù)后關(guān)鍵，盡早開(kāi)通閉塞血管，可恢復(fù)可逆性受損神經(jīng)元。閉塞位于頸內(nèi)動(dòng)脈，預(yù)后不良率更高，考慮可能與頸內(nèi)動(dòng)脈管徑較大有關(guān)，支架有效撐開(kāi)寬度為4～6 mm，若此時(shí)栓塞時(shí)間過(guò)程，可加重血栓負(fù)荷，影響開(kāi)通成功率，但具有原因還有待深入探索[9-10]。

綜上所述，RECO支架治療急性大血管閉塞效果顯著，但預(yù)后情況受到血管再通情況、高血壓史、閉塞位置、入院至血栓再通時(shí)間因素影響，對(duì)此需盡早開(kāi)展手術(shù)，且做好術(shù)前禁忌證排查，從而改善預(yù)后。但本研究樣本量較少，可能會(huì)影響統(tǒng)計(jì)誤差，且未探索RECO支架的遠(yuǎn)期療效，故需在今后進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、開(kāi)展多中心研究。