李雪梅

（大理州中醫(yī)醫(yī)院，云南 大理 671000）

不穩(wěn)定型心絞痛屬于急性冠狀動(dòng)脈綜合征的一種，是指由于血小板聚集、冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定性粥樣硬化斑塊（也叫易損斑塊）破裂等因素導(dǎo)致微血管栓塞、痙攣，致使心肌供氧量不足而引發(fā)的心絞痛[1]。與穩(wěn)定型心絞痛相比，不穩(wěn)定型心絞痛的危險(xiǎn)性更高。研究指出，在不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)生發(fā)展的過(guò)程中，炎性因子、脂肪因子及免疫反應(yīng)等發(fā)揮著重要作用。孫欣等[2]研究指出，相較于穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊處有更多激活的內(nèi)臟脂肪素（visfatin）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C反應(yīng)蛋白（CRP）等炎性因子，而上述因子的存在可加速人體細(xì)胞的惡變及易損斑塊的活化，繼而可影響不穩(wěn)定型心絞痛患者的預(yù)后。為了進(jìn)一步明確血清內(nèi)臟脂肪素、炎性因子的表達(dá)水平與不穩(wěn)定型心絞痛患者預(yù)后的相關(guān)性，本研究對(duì)82例不穩(wěn)定型心絞痛患者進(jìn)行了對(duì)照研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2020年1月至2021年1月期間收治的82例不穩(wěn)定型心絞痛患者作為試驗(yàn)對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是[3]：病情符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)關(guān)于不穩(wěn)定型心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)；病歷資料完整且認(rèn)知功能正常；知悉本研究?jī)?nèi)容，并簽署了自愿參與本研究的知情同意書(shū)。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：存在肝腎功能不全；合并有感染性疾病、惡性腫瘤或充血性心力衰竭；在入組前的2個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)急性心肌梗死或接受過(guò)手術(shù)治療。根據(jù)患者住院期間的預(yù)后將其分為趨穩(wěn)定組（n=43）和難治組（n=39）。在難治組39例患者中，有男21例（占53.85%），女18例（占46.15%）；其年齡為42～81歲，平均年齡為（66.21±5.19）歲。趨穩(wěn)定組43例患者中，有男23例（占53.49%），女20例（占46.51%）；其年齡為41～80歲，平均年齡為（67.09±5.24）歲。兩組患者的一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 分組原則

根據(jù)患者住院期間的預(yù)后將其分為趨穩(wěn)定組和難治組。住院期間患者在接受藥物治療后若存在以下任意一種情況，則將其納入難治組：1）存在靜息心絞痛。2）無(wú)靜息心絞痛，但運(yùn)動(dòng)耐量差，需進(jìn)一步接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。3）發(fā)生急性心肌梗死。4）發(fā)生心源性猝死。住院期間患者在接受藥物治療后若病情顯著改善，且未出現(xiàn)任何主要不良心血管事件（MACE），則將其納入趨穩(wěn)定組。

1.3 方法

檢測(cè)兩組患者血清內(nèi)臟脂肪素及炎性因子的水平，方法是：采集患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下的外周靜脈血10 mL，對(duì)血液標(biāo)本進(jìn)行離心處理（離心機(jī)的轉(zhuǎn)速為3000 r/min，離心半徑為13 cm，離心的時(shí)間為10 min），分離出血清，并將血清置于-70℃的冰箱中保存待檢。采用DNM-9602G酶聯(lián)免疫檢測(cè)儀和配套的試劑盒，以定量夾心酶聯(lián)免疫法測(cè)定血清中內(nèi)臟脂肪素的水平，各項(xiàng)檢測(cè)操作均嚴(yán)格依據(jù)試劑盒的說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法測(cè)定血清中白細(xì)胞介素-10（IL-10）、CRP和TNF-α的水平，檢測(cè)所用的試劑盒購(gòu)自Sigma公司，各項(xiàng)檢測(cè)操作均嚴(yán)格依據(jù)試劑盒的說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

比較兩組患者血清內(nèi)臟脂肪素、IL-10、TNF-α及CRP的水平。比較兩組患者院內(nèi)MACE的發(fā)生率。MACE包括頑固性心絞痛、心力衰竭、急性心肌梗死、心源性猝死等。在兩組患者出院后，對(duì)其進(jìn)行6個(gè)月的隨訪(fǎng)，統(tǒng)計(jì)其再入院（指患者因不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作或出現(xiàn)其他心血管不良事件而再次入院）率及病死（指患者出現(xiàn)與不穩(wěn)定型心絞痛有關(guān)的死亡事件）率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用Excel軟件對(duì)本研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和整理，用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用±s表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血清內(nèi)臟脂肪素、IL-10、TNF-α、CRP水平的比較

與趨穩(wěn)定組患者相比，難治組患者血清內(nèi)臟脂肪素、TNF-α、CRP的水平均更高，血清IL-10的水平更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者血清內(nèi)臟脂肪素、IL-10、TNF-α、CRP水平的比較（±s）

表1 兩組患者血清內(nèi)臟脂肪素、IL-10、TNF-α、CRP水平的比較（±s）

組別 血清內(nèi)臟脂肪素（ng/mL）血清炎性因子IL-10（ng/L） CRP（mg/L） TNF-α（ng/L）趨穩(wěn)定組（n=43） 12.48±3.19 32.19±3.34 40.03±5.45 3.24±1.09難治組（n=39） 15.83±2.40 19.35±2.27 85.98±4.56 6.89±1.14 t值 13.498 15.401 15.384 15.293 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者院內(nèi)MACE發(fā)生率的比較

趨穩(wěn)定組患者院內(nèi)MACE的發(fā)生率為6.98%，難治組患者院內(nèi)MACE的發(fā)生率為28.21%，二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者院內(nèi)MACE發(fā)生率的比較

2.3 出院后6個(gè)月內(nèi)兩組患者再入院率及病死率的比較

出院后6個(gè)月內(nèi)，趨穩(wěn)定組患者的再入院率為4.65%、病死率為0.00%，難治組患者的再入院率為30.77%、病死率為7.69%。出院后6個(gè)月內(nèi)，與趨穩(wěn)定組患者相比，難治組患者的再入院率和病死率均更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 出院后6個(gè)月內(nèi)兩組患者再入院率及病死率的比較[%（例）]

3 討論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂導(dǎo)致的血栓形成、冠狀動(dòng)脈阻塞是誘發(fā)不穩(wěn)定型心絞痛的主要原因。不穩(wěn)定型心絞痛屬于急性冠狀動(dòng)脈綜合征的一種，具有進(jìn)展快、危險(xiǎn)性高的特點(diǎn)，是誘發(fā)急性心肌梗死、心源性猝死的重要因素。及時(shí)識(shí)別不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)生原因和發(fā)展機(jī)制，是控制患者的病情、改善其預(yù)后的關(guān)鍵[4]。研究表明，不穩(wěn)定型心絞痛與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性之間有著密切的聯(lián)系。不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊多為偏心性斑塊，其形狀多不規(guī)則，外層纖維帽較薄，脂質(zhì)核心較大，且其中存在著數(shù)量較多的炎性細(xì)胞，其發(fā)生破裂的風(fēng)險(xiǎn)較高[5]。相關(guān)的病理學(xué)研究顯示，不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)部多聚集有數(shù)量不一的巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞、泡沫細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和數(shù)量較多的炎性細(xì)胞，在炎性細(xì)胞的影響下基質(zhì)金屬蛋白酶可被激活，使斑塊外層纖維帽中的Ⅰ型和Ⅲ型膠原蛋白被降解，進(jìn)而導(dǎo)致纖維帽變薄，易發(fā)生破裂[6]。在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成及引發(fā)急性冠狀動(dòng)脈綜合征的過(guò)程中，有大量炎性細(xì)胞和炎性介質(zhì)的參與。由此可見(jiàn)，炎癥反應(yīng)在不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮著重要作用。研究表明，與預(yù)后良好的不穩(wěn)定型心絞痛患者相比，預(yù)后差的不穩(wěn)定型心絞痛患者血清炎性因子TNF-α和CRP的水平均更高[5]。TNF-α有著十分廣泛的生物學(xué)活性，不僅能直接參與炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致惡病質(zhì)，還可誘導(dǎo)白細(xì)胞介素-2（IL-2）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）等炎性因子的產(chǎn)生，進(jìn)一步加劇機(jī)體的炎癥反應(yīng)。不穩(wěn)定型心絞痛患者血清TNF-α水平的升高，可加速細(xì)胞壞死和血栓形成，進(jìn)而可直接影響冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性，增加其MACE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。CRP是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，它是評(píng)估有無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化及動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重程度的重要炎性因子。血清CRP水平的升高可直接反映炎癥反應(yīng)的發(fā)生和發(fā)展。當(dāng)不穩(wěn)定型心絞痛患者血清CRP的水平升高時(shí)，其冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)炎癥反應(yīng)的活躍度會(huì)明顯增加，斑塊的性質(zhì)也愈加趨于不穩(wěn)定，更易發(fā)生破裂，引發(fā)心血管不良事件。IL-10是一種重要的抗炎因子，其對(duì)輔助性T細(xì)胞（Th）亞群的分化具有積極的抑制作用，可避免Th過(guò)度激活。當(dāng)血清IL-10的水平偏低時(shí)，將無(wú)法有效對(duì)抗動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成，且會(huì)增加動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂的風(fēng)險(xiǎn)。IL-10被認(rèn)為是預(yù)測(cè)不穩(wěn)定型心絞痛患者預(yù)后的重要炎性因子[7-9]。內(nèi)臟脂肪素是由脂肪細(xì)胞分泌而來(lái)的一種脂肪因子，其主要作用是調(diào)節(jié)血管生成和細(xì)胞生長(zhǎng)，并可直接參與炎癥反應(yīng)的進(jìn)展。閆圓圓[10]研究表明，血清內(nèi)臟脂肪素水平的升高會(huì)加劇炎癥反應(yīng)，損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)血小板的活化。不穩(wěn)定型心絞痛患者血清內(nèi)臟脂肪素水平的升高可顯著增加其冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究的結(jié)果顯示，與趨穩(wěn)定組患者相比，難治組患者血清內(nèi)臟脂肪素、TNF-α、CRP的水平均更高，血清IL-10的水平更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與趨穩(wěn)定組患者相比，難治組患者院內(nèi)MACE的發(fā)生率及出院后6個(gè)月內(nèi)的再入院率和病死率均更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？梢?jiàn)，血清內(nèi)臟脂肪素及炎性因子表達(dá)水平的變化可在一定程度上反映不穩(wěn)定型心絞痛患者的預(yù)后。據(jù)此，我們可將血清內(nèi)臟脂肪素及炎性因子TNF-α、CRP、IL-10作為預(yù)測(cè)不穩(wěn)定型心絞痛患者預(yù)后的重要指標(biāo)。