程林鳳

（臨汾市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，山西 臨汾 041000）

臀位是女性足月妊娠過(guò)程中最常見(jiàn)的異常胎位。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在足月妊娠產(chǎn)婦中，胎位為臀位的產(chǎn)婦占3%～4%[1]。與頭位分娩的新生兒相比，臀位分娩的新生兒其并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率均更高。臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)是改善產(chǎn)婦臀位分娩的主要手段之一，在解決產(chǎn)婦難產(chǎn)和搶救新生兒方面發(fā)揮著重要作用[2-3]。研究指出，預(yù)防臀位的出現(xiàn)可有效降低產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率，而臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)是改善產(chǎn)婦臀位分娩最有效和最安全的措施[4-5]。本研究通過(guò)回顧性分析在我院分娩的足月單胎妊娠產(chǎn)婦的臨床資料，積極探討導(dǎo)致足月單胎臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)產(chǎn)婦轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2017年9月至2021年6月期間在我院進(jìn)行臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)的58例足月單胎妊娠產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：?jiǎn)翁ト焉锴以兄堋?7周；經(jīng)超聲檢查證實(shí)胎位為臀位；有順產(chǎn)意向；一般狀況良好；知曉本研究?jī)?nèi)容，并簽署了知情同意書(shū)。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：合并有糖尿病或妊娠期糖尿病、先天性心臟病、妊娠期高血壓疾病或急性脂肪肝；存在認(rèn)知功能障礙或精神異常；合并有嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病；病歷資料缺失。按照分娩方式的不同將其分為剖宮產(chǎn)組（n=27）與陰道分娩組（n=31）。在剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦中，出現(xiàn)妊娠期并發(fā)癥的產(chǎn)婦有8例（占29.63%），存在胎兒宮內(nèi)窘迫的產(chǎn)婦有8例（占29.63%），存在產(chǎn)程停滯的產(chǎn)婦有5例（占18.52%），存在頭盆不稱(chēng)（進(jìn)行超聲檢查提示胎頭雙頂徑＞10 cm，骨盆真結(jié)合徑比胎頭雙頂徑小）的產(chǎn)婦有4例（占14.81%），存在瘢痕子宮的產(chǎn)婦有2例（占7.41%）。在陰道分娩組產(chǎn)婦中，存在胎兒宮內(nèi)窘迫的產(chǎn)婦有2例（占6.45%），存在產(chǎn)程停滯的產(chǎn)婦有1例（占3.23%），存在頭盆不稱(chēng)的產(chǎn)婦有2例（占6.45%），存在瘢痕子宮的產(chǎn)婦有1例（占3.23%）。

1.2 方法

1.2.1 臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)的操作方法 對(duì)兩組產(chǎn)婦進(jìn)行臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)的方法是：術(shù)前指導(dǎo)產(chǎn)婦禁食6～8 h，排空大小便，對(duì)其進(jìn)行B超檢查，確定胎位、胎盤(pán)及胎心的位置，評(píng)估其羊水量，并詳細(xì)記錄上述數(shù)據(jù)。為產(chǎn)婦建立靜脈通道，對(duì)其進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)（監(jiān)護(hù)的結(jié)果為NST反應(yīng)型，提示胎心正常），做好剖宮產(chǎn)手術(shù)的準(zhǔn)備工作[2]。術(shù)前30 min對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行硬膜外麻醉，麻醉成功后將其體位調(diào)整至左側(cè)15°臥位。為其靜脈滴注宮縮抑制劑0.25%的硫酸特布他林，注射速率為1mL/min。術(shù)中根據(jù)產(chǎn)婦的胎位合理調(diào)整其體位。對(duì)于胎背在左的產(chǎn)婦，協(xié)助其取右側(cè)臥位。對(duì)于胎背在右的產(chǎn)婦，協(xié)助其取左側(cè)臥位。將產(chǎn)婦的兩腿屈曲，使其頭部略低、臀部略高，并囑其盡量放松腹部。在B超的引導(dǎo)下對(duì)其實(shí)施臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)，由兩人進(jìn)行操作。一人將兩手插入胎先露部位的下方，向上稍用力，輕輕將胎先露部位托出盆腔，并將臀部輕輕向胎背方向上推。另一人扶持胎頭呈俯屈狀，沿胎兒腹側(cè)將胎頭輕輕向骨盆入口推移。兩人互相配合，一人下推胎頭，一人上推胎臀。轉(zhuǎn)動(dòng)胎位時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢、輕柔，忌用暴力轉(zhuǎn)動(dòng)胎位。在此過(guò)程中若產(chǎn)婦有不適感或出現(xiàn)胎心異常的情況，應(yīng)立即停止操作，為其吸氧并加快輸液的速度，待胎兒的胎心恢復(fù)正常后再繼續(xù)進(jìn)行臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)。完成上述操作后停用宮縮抑制劑，為產(chǎn)婦監(jiān)測(cè)胎心1 h，并觀察其宮縮、腹痛及陰道流血的情況等[6]。若產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)程停滯、胎兒宮內(nèi)窘迫（初產(chǎn)婦以產(chǎn)程停滯為主，經(jīng)產(chǎn)婦以胎兒宮內(nèi)窘迫為主）等情況，需及時(shí)對(duì)其進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。倒轉(zhuǎn)術(shù)完成后對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行B超檢查，若其分娩時(shí)為頭位分娩則表示倒轉(zhuǎn)術(shù)實(shí)施成功[1]。

1.2.2 研究方法 對(duì)兩組產(chǎn)婦的年齡、孕周、羊水指數(shù)、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、胎兒臍帶長(zhǎng)度、胎兒體質(zhì)量、有無(wú)分娩史、臀位類(lèi)型、有無(wú)胎盤(pán)異常、有無(wú)胎兒臍帶異常、有無(wú)剖宮產(chǎn)手術(shù)的指征等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行單因素分析，并對(duì)其中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量進(jìn)行多因素logistics回歸分析，總結(jié)導(dǎo)致足月單胎臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)產(chǎn)婦轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 17.0軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)，導(dǎo)致足月單胎臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)產(chǎn)婦轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的危險(xiǎn)因素采用多因素Logistic回歸分析，OR＞1為危險(xiǎn)因素，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)兩組產(chǎn)婦的一般資料和孕產(chǎn)情況進(jìn)行單因素分析的結(jié)果

兩組產(chǎn)婦的孕周、羊水指數(shù)、BMI、胎兒臍帶長(zhǎng)度及胎兒臀位類(lèi)型相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦的平均年齡為（31.85±3.86）歲，平均孕周為（39.50±0.71）周，其胎兒平均的體質(zhì)量為（3.39±0.48）kg，其中無(wú)分娩史產(chǎn)婦的占比為55.56%，存在胎盤(pán)異常產(chǎn)婦的占比為55.56%，存在胎兒臍帶異常產(chǎn)婦的占比為51.85%，有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征產(chǎn)婦的占比為85.19%。陰道分娩組產(chǎn)婦的平均年齡為（28.24±3.53）歲，平均孕周為（37.47±0.66）周，其胎兒平均的體質(zhì)量為（3.25±0.37）kg，其中無(wú)分娩史產(chǎn)婦的占比為41.94%，存在胎盤(pán)異常產(chǎn)婦的占比為32.26%，存在胎兒臍帶異常產(chǎn)婦的占比為16.13%，有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征產(chǎn)婦的占比為22.58%。與陰道分娩組產(chǎn)婦相比，剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦的年齡更大，孕周更長(zhǎng)，其胎兒的體質(zhì)量更大，其中無(wú)分娩史、存在胎盤(pán)異常、胎兒臍帶異常及有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征產(chǎn)婦的占比均更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 對(duì)兩組產(chǎn)婦的一般資料和孕產(chǎn)情況進(jìn)行單因素分析的結(jié)果

2.2 對(duì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析的結(jié)果

通過(guò)進(jìn)行單因素分析，選取其中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，對(duì)自變量和因變量進(jìn)行賦值（詳見(jiàn)表2），分析的結(jié)果顯示，年齡大、孕周長(zhǎng)、胎兒的體質(zhì)量大、無(wú)分娩史及有剖宮產(chǎn)手術(shù)的指征是導(dǎo)致足月單胎臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)產(chǎn)婦轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表2 多因素Logistic回歸分析賦值表

表3 對(duì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析的結(jié)果

3 討論

剖宮產(chǎn)手術(shù)是產(chǎn)科常見(jiàn)的手術(shù)之一。近年來(lái)，剖宮產(chǎn)手術(shù)已成為解決難產(chǎn)和某些產(chǎn)科合并癥，挽救產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命的有效手段。但對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)會(huì)不可避免地出現(xiàn)一些風(fēng)險(xiǎn)，包括麻醉風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)中大出血、術(shù)后感染等[3]。臀位是指以臀為先露部的胎位。鄧新瓊等[7]研究指出，胎位為臀位的產(chǎn)婦接受剖宮產(chǎn)手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，有效糾正此類(lèi)產(chǎn)婦的胎位、提高其陰道分娩率是保障母嬰安全的有效措施。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)研究表明，臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)是糾正臀位的有效手段之一，可通過(guò)在孕婦腹部進(jìn)行一系列操作使胎兒的先露部位由臀部轉(zhuǎn)為頭部，進(jìn)而可有效降低產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率[8]。研究指出，在椎管內(nèi)麻醉下應(yīng)用宮縮抑制劑可使臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)的成功率高達(dá)80%，將產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率降至12.5%。分析導(dǎo)致足月單胎臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)產(chǎn)婦轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的危險(xiǎn)因素是目前臨床上的研究熱點(diǎn)之一。本研究的結(jié)果顯示，與陰道分娩組產(chǎn)婦相比，剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦的年齡更大，孕周更長(zhǎng)，其胎兒的體質(zhì)量更大，其中無(wú)分娩史、存在胎盤(pán)異常、胎兒臍帶異常及有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征產(chǎn)婦的占比均更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究中進(jìn)行多因素Logistic回歸分析的結(jié)果顯示，年齡大、孕周長(zhǎng)、胎兒的體質(zhì)量大、無(wú)分娩史及有剖宮產(chǎn)手術(shù)的指征是導(dǎo)致足月單胎臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)產(chǎn)婦轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。究其原因主要是：1）產(chǎn)婦隨著年齡的增加，其恥骨、坐骨、髂骨和骶骨的相互結(jié)合部趨向骨化，形成了一個(gè)固定的盆腔，因而可增加臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)的難度，易導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)分娩困難[9]。產(chǎn)婦的孕周越大，其胎兒的體質(zhì)量越大，糾正其胎位的困難程度也會(huì)相應(yīng)增加。2）新生兒的體質(zhì)量過(guò)大是導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)程停滯等剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的重要原因之一，有效控制胎兒的體質(zhì)量是降低產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率的關(guān)鍵[10]。3）多數(shù)初產(chǎn)婦對(duì)分娩均存在恐懼心理，對(duì)分娩時(shí)疼痛的耐受性較低，易選擇進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。而經(jīng)產(chǎn)婦有分娩的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)分娩時(shí)疼痛的耐受性也較高，因此其剖宮產(chǎn)率相對(duì)較低[11]。4）產(chǎn)婦若有進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的指征（如胎兒宮內(nèi)窘迫、頭盆不稱(chēng)、宮內(nèi)感染、胎膜早破、產(chǎn)程停滯等），需及時(shí)對(duì)其進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)，避免對(duì)母嬰的健康及生命安全造成威脅[12-15]。

綜上所述，導(dǎo)致足月單胎臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)產(chǎn)婦轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的危險(xiǎn)因素主要是其年齡大、孕周長(zhǎng)、胎兒的體質(zhì)量大、無(wú)分娩史及有剖宮產(chǎn)手術(shù)的指征。對(duì)于存在上述危險(xiǎn)因素的產(chǎn)婦，在對(duì)其實(shí)施臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其進(jìn)行監(jiān)護(hù)，必要時(shí)需對(duì)其進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。