張思聰

（景洪市第一人民醫(yī)院泌尿外科，云南 景洪 666100）

腎結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)病。中青年男性是此病的高發(fā)群體。腎結(jié)石患者的主要臨床表現(xiàn)是腎絞痛、排血尿等。此病患者的病情若持續(xù)加重，可發(fā)生腎功能損害，少數(shù)患者可出現(xiàn)腎功能衰竭、尿源性敗血癥等并發(fā)癥[1]。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）是臨床上治療腎結(jié)石的主要術(shù)式之一，具有創(chuàng)傷小、結(jié)石的清除率高、術(shù)后患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[2]。在進(jìn)行PCNL時(shí)，通常將患者的體位擺放至俯臥位。術(shù)中采取該體位的優(yōu)勢(shì)在于手術(shù)視野開(kāi)闊、可操作性空間大，不足之處在于易導(dǎo)致患者出現(xiàn)血壓波動(dòng)、呼吸困難等[3]。為探尋更加安全、有效的手術(shù)體位，本文將110例腎結(jié)石患者作為試驗(yàn)對(duì)象，比較改良Valdivia體位和俯臥位在此病患者PCNL中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2020年1月至12月期間收治的110例腎結(jié)石患者作為試驗(yàn)對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合腎結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查得到確診；結(jié)石的類(lèi)型為孤立腎結(jié)石，結(jié)石的長(zhǎng)徑為1.1～4.5 cm；具有進(jìn)行PCNL的指征；知曉本研究?jī)?nèi)容，并簽署了知情同意書(shū)。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：合并有血液系統(tǒng)疾病、精神疾病或其他嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病；在近1個(gè)月內(nèi)接受過(guò)外科手術(shù)；病歷資料缺失。按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組各有患者55例。在觀察組患者中，有男32例，女23例；其年齡為45～70歲，平均年齡為（52.39±4.19）歲；其中，左側(cè)腎結(jié)石患者有30例，右側(cè)腎結(jié)石患者有25例。在對(duì)照組患者中，有男33例，女22例；其年齡為46～70歲，平均年齡為（51.89±4.33）歲；其中，左側(cè)腎結(jié)石患者有31例，右側(cè)腎結(jié)石患者有24例。兩組患者的一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)兩組患者均進(jìn)行PCNL，術(shù)中將觀察組患者的體位擺放至改良Valdivia體位，具體的手術(shù)流程是：對(duì)患者進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣及全身麻醉，麻醉起效后墊高其患側(cè)胸背部、臀部，將腹部推向患側(cè)，保持腰肋部懸空，使床面與軀體之間形成20°～30°的夾角。分開(kāi)兩腿，將其置于腿架上，降低患側(cè)下肢，將健側(cè)下肢輕微外展。經(jīng)尿道向患側(cè)腎盂內(nèi)插入輸尿管導(dǎo)管，輸入生理鹽水，完成人工腎積水操作。在B超的引導(dǎo)下確定最佳的穿刺點(diǎn)，穿刺完成后置入擴(kuò)張導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下用筋膜擴(kuò)張器將通道擴(kuò)張至18F或22F處，建立取石通道。插入腎鏡，利用鈥激光將結(jié)石擊碎，取出碎石。對(duì)患者進(jìn)行超聲檢查，明確是否有殘余結(jié)石，若有殘余結(jié)石需再次進(jìn)行碎石、取石操作。將結(jié)石徹底清除后，留置雙J管和腎造瘺管。術(shù)中將對(duì)照組患者的體位擺放至俯臥位，具體的手術(shù)流程是：對(duì)患者進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣及全身麻醉，麻醉起效后使其保持膀胱截石位，經(jīng)尿道向患側(cè)腎盂內(nèi)插入輸尿管導(dǎo)管。完成上述操作后，將患者的體位擺放至俯臥位。經(jīng)輸尿管導(dǎo)管向腎盂內(nèi)輸入生理鹽水，完成人工腎積水操作。在B超的引導(dǎo)下確定最佳的穿刺點(diǎn)，余下的手術(shù)步驟與觀察組相同。結(jié)石清除完畢后，在輸尿管內(nèi)順行插入雙J管。若順行插管困難，則將患者的體位變換至膀胱截石位后再逆行插入雙J管，最后常規(guī)為其留置腎造瘺管。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中的出血量、術(shù)中建立經(jīng)皮腎鏡通道的時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥（如胸悶、泌尿系統(tǒng)感染、胸膜損傷、全麻蘇醒期躁動(dòng)、腎損傷等）的發(fā)生率、結(jié)石的清除率及再手術(shù)率。比較兩組患者術(shù)中擺放體位前后的心率及血壓（包括收縮壓和舒張壓）。術(shù)前及術(shù)后7 d，比較兩組患者血清炎性因子的水平。炎性因子包括白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 20.0軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用±s表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中的出血量及術(shù)中建立經(jīng)皮腎鏡通道時(shí)間的比較

觀察組患者手術(shù)的時(shí)間短于對(duì)照組患者，其術(shù)中的出血量少于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)中建立經(jīng)皮腎鏡通道的時(shí)間相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中的出血量及術(shù)中建立經(jīng)皮腎鏡通道時(shí)間的比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中的出血量及術(shù)中建立經(jīng)皮腎鏡通道時(shí)間的比較（±s）

組別 手術(shù)的時(shí)間（min） 術(shù)中的出血量（mL） 術(shù)中建立經(jīng)皮腎鏡通道的時(shí)間（min）觀察組（n=55） 65.19±3.34 90.03±6.45 13.38±0.98對(duì)照組（n=55） 92.35±6.27 163.98±12.56 14.13±0.34 t值 18.485 23.394 0.495 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 擺放體位前后兩組患者心率及血壓的比較

擺放體位前，兩組患者的心率、收縮壓及舒張壓相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。擺放體位后，兩組患者的心率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。擺放體位后，兩組患者的收縮壓和舒張壓均低于擺放體位前，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者的收縮壓和舒張壓均高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 擺放體位前后兩組患者心率及血壓的比較（±s）

表2 擺放體位前后兩組患者心率及血壓的比較（±s）

注：*與本組擺放體位前相比，P＜0.05。

組別心率（次/min） 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg）擺放體位前 擺放體位后 擺放體位前 擺放體位后 擺放體位前 擺放體位后觀察組（n=55） 88.32±5.11 88.19±5.00 130.38±4.98 123.49±3.19* 83.29±4.59 79.04±3.19*對(duì)照組（n=55） 88.37±4.92 87.12±4.52 130.13±3.34 110.38±3.39* 83.48±4.19 71.20±3.20*t值 0.498 0.529 0.573 10.394 0.495 9.984 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 手術(shù)前后兩組患者血清炎性因子水平的比較

術(shù)前，兩組患者血清IL-6、IL-8、TNF-α的水平相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后7 d，兩組患者血清IL-6、IL-8、TNF-α的水平均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者血清IL-6、IL-8、TNF-α的水平均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 手術(shù)前后兩組患者血清炎性因子水平的比較（±s）

表3 手術(shù)前后兩組患者血清炎性因子水平的比較（±s）

注：*與本組術(shù)前相比，P＜0.05。

組別血清IL-6（pg/mL） 血清IL-8（pg/mL） 血清TNF-α（ng/mL）術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d觀察組（n=55） 6.73±1.19 9.12±1.71* 7.04±1.47 9.47±2.48* 0.89±0.21 5.18±1.37*對(duì)照組（n=55） 6.71±1.20 13.32±2.08* 7.01±1.38 13.09±2.94* 0.88±0.33 7.94±1.40*t值 0.845 10.294 0.794 9.395 0.932 9.294 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者結(jié)石的清除率及再手術(shù)率的比較

兩組患者結(jié)石的清除率及再手術(shù)率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組患者結(jié)石的清除率及再手術(shù)率的比較[%（例）]

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3 討論

早期體積較小的腎結(jié)石大多可通過(guò)大量飲水、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)或進(jìn)行藥物治療的方式排出體外。對(duì)于直徑較大且形狀復(fù)雜的腎結(jié)石，采取上述方案進(jìn)行干預(yù)通常無(wú)法獲得滿(mǎn)意的效果，需對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療。PCNL是現(xiàn)階段臨床上治療腎結(jié)石的主要術(shù)式之一。進(jìn)行該手術(shù)時(shí)，為患者選擇合適的體位是快速建立經(jīng)皮腎鏡通道、縮短手術(shù)的時(shí)間、減少術(shù)后的并發(fā)癥、保證手術(shù)安全性的重要前提[4]。目前臨床上進(jìn)行PCNL時(shí)常用的體位為俯臥位，該體位被認(rèn)為是建立經(jīng)皮腎鏡通道最安全的體位。術(shù)中采取該體位的優(yōu)勢(shì)在于能夠有效增加髂嵴與第l2肋的距離，有較好的手術(shù)術(shù)野和較大的腎鏡操作空間，可避免損傷內(nèi)臟，實(shí)現(xiàn)腎集合系統(tǒng)的良好擴(kuò)張，繼而可有效地清除結(jié)石。術(shù)中采取該體位的不足之處在于需要反復(fù)為患者變換體位（即從膀胱截石位到仰臥位再到俯臥位），這不僅不利于麻醉監(jiān)控，還會(huì)導(dǎo)致手術(shù)的時(shí)間延長(zhǎng)，且長(zhǎng)時(shí)間保持俯臥位還易導(dǎo)致患者出現(xiàn)心臟指數(shù)降低、呼吸困難、血壓下降、靜脈血流瘀滯、血栓形成等情況[5]。鑒于此，近年來(lái)越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始研究在進(jìn)行PCNL時(shí)為患者采取改良Valdivia體位。改良Valdivia體位實(shí)現(xiàn)了膀胱截石位和斜仰臥位的有機(jī)結(jié)合，不僅能解決傳統(tǒng)俯臥位下患者需要反復(fù)變換體位的問(wèn)題，降低了體位搬動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)，縮短了手術(shù)的時(shí)間[6]，還能避免患者因長(zhǎng)期保持俯臥位而出現(xiàn)血液循環(huán)減慢、血壓波動(dòng)劇烈等問(wèn)題。術(shù)中采取改良Valdivia體位還有利于為患者順行或逆行插入雙J管，從而可在一定程度上減少其出血量[7]。以往的一些研究顯示，術(shù)中為患者采取改良Valdivia體位時(shí)，穿刺區(qū)域較小，使得X線定位困難，且術(shù)者的手術(shù)視野和手術(shù)操作空間較為受限[8]。鑒于此，本研究中我們嘗試通過(guò)懸空患者患側(cè)腰部的方式增加穿刺區(qū)域的空間，以便于進(jìn)行X線透視，保證超聲定位的精確性，確保能夠?qū)⒔Y(jié)石有效清除。

本研究的結(jié)果證實(shí)，在改良Valdivia體位和俯臥位下對(duì)腎結(jié)石患者進(jìn)行PCNL均能有效地清除結(jié)石，避免再次對(duì)其進(jìn)行手術(shù)，且術(shù)中采取改良Valdivia體位能縮短手術(shù)的時(shí)間，減少患者術(shù)中的出血量，保持其血壓的平穩(wěn)，減輕其術(shù)后的炎癥反應(yīng)，降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。