石 娜，孫家艷△，閔 鵬，顧云霞，朱 華

（1.江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225001； 2.揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 揚(yáng)州 225001）

《藥品管理法》《處方管理辦法》要求藥師應(yīng)對(duì)醫(yī)師處方和用藥醫(yī)囑的適宜性進(jìn)行審核［1-2］。2018 年，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)等三部門聯(lián)合印發(fā)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕14 號(hào)），對(duì)處方審核的人員、依據(jù)、流程、內(nèi)容、質(zhì)量管理、培訓(xùn)等方面均作了相關(guān)要求，為處方審核提供了政策支持?！督K省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2019 版）》中將藥師全面開(kāi)展處方/醫(yī)囑的事前審方定為C 標(biāo)準(zhǔn)，極大地推動(dòng)了處方前置審核工作的開(kāi)展。我院分別于2019年4月和8月上線處方前置審核和醫(yī)囑前置審核系統(tǒng)，有效提高了處方/醫(yī)囑的合理性。本研究中介紹了我院臨床合理用藥智能管理系統(tǒng)（以下簡(jiǎn)稱合理用藥系統(tǒng)）的審方模式，并分析了我院2019 年門診處方審核中的無(wú)適應(yīng)證用藥情況?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

調(diào)取我院2019 年1 月至12 月的門診處方，統(tǒng)計(jì)并分析全處方、無(wú)適應(yīng)證用藥處方、藥師干預(yù)成功處方等。

1.2 方法

通過(guò)合理用藥智能系統(tǒng)對(duì)門診處方進(jìn)行前置審核和事后點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)模塊對(duì)全處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，審核模塊對(duì)問(wèn)題處方進(jìn)行剛性攔截、嚴(yán)重警示、一般警示。剛性攔截多由于處方具有嚴(yán)重安全性風(fēng)險(xiǎn)或用藥權(quán)限限制，醫(yī)師必須返回修改后才能提交；嚴(yán)重警示為需引起重視的用藥警示；一般警示為一般的用藥提醒。后兩類處方需藥師人工審核后才可保存，若審方藥師不在線，醫(yī)師忽略警示也可保存成功。可根據(jù)具體情況對(duì)3個(gè)級(jí)別的警示進(jìn)行升級(jí)或降級(jí)設(shè)置，點(diǎn)評(píng)和審核均基于同一套知識(shí)庫(kù)，適應(yīng)證的審核相關(guān)問(wèn)題級(jí)別目前啟用嚴(yán)重警示或一般警示。

審核依據(jù)為綜合藥品說(shuō)明書、《中國(guó)藥典》、臨床用藥須知、相關(guān)指南、專家共識(shí)等構(gòu)建的我院個(gè)性化的知識(shí)庫(kù)。審核內(nèi)容包括處方的合法性、規(guī)范性、適宜性，其中，合法性和規(guī)范性由醫(yī)院信息系統(tǒng)自動(dòng)進(jìn)行審核；適宜性由合理用藥系統(tǒng)自動(dòng)進(jìn)行審核，包括適應(yīng)證、禁忌證、慎用證、藥物過(guò)敏、用法用量、給藥途徑、重復(fù)用藥、相互作用、配伍禁忌、特殊人群、給藥濃度、醫(yī)院規(guī)定等。處方審核流程見(jiàn)圖1。

圖1 處方審核流程Fig.1 Flow chart of prescription pre-review

除合理用藥、處方點(diǎn)評(píng)、處方審核3個(gè)模塊外，系統(tǒng)還有統(tǒng)計(jì)匯總功能，支持分析多個(gè)維度的處方和醫(yī)囑，通過(guò)分析可對(duì)突出問(wèn)題進(jìn)行討論、整改，制訂解決路徑，提高處方/醫(yī)囑的合理率，保障臨床用藥安全。

2 結(jié)果與分析

2.1 無(wú)適應(yīng)證用藥

處方分析：我院于2019 年2 月安裝合理用藥系統(tǒng)，首先啟用了合理用藥和處方點(diǎn)評(píng)模塊，處方審核模塊從4月起分階段、分科室啟用。在處方審核模塊上線前，對(duì)2019年1月至3月的處方進(jìn)行了全處方點(diǎn)評(píng)，發(fā)現(xiàn)我院處方存在的主要問(wèn)題為無(wú)適應(yīng)證用藥；4 月上線審核模塊后，無(wú)適應(yīng)證用藥處方占比雖明顯下降，但仍是審方中最突出的問(wèn)題。詳見(jiàn)表1。

表1 2019年1月至12月無(wú)適應(yīng)證用藥處方統(tǒng)計(jì)Tab.1 Statistics of non-indication medication prescriptions from January to December 2019

科室分析：無(wú)適應(yīng)證用藥問(wèn)題處方幾乎涉及所有科室，多數(shù)科室在上線處方審核模塊后該問(wèn)題均有所改善，其中健康體檢科、內(nèi)分泌科、腎臟內(nèi)科、老年醫(yī)學(xué)科、預(yù)防保健科、感染科、骨科脊柱、甲狀腺乳腺外科改善明顯；急診內(nèi)科、急診兒科、兒科、眼科、神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻咽喉科占比雖下降，但問(wèn)題仍較突出；部分科室問(wèn)題處方占比雖不高，但均穩(wěn)定在一個(gè)相對(duì)數(shù)值區(qū)間內(nèi)。部分科室無(wú)適應(yīng)證用藥問(wèn)題處方占比見(jiàn)表2。

表2 2019年1月至12月部分科室無(wú)適應(yīng)證用藥問(wèn)題處方占比（%）Tab.2 Proportion of non-indication medication prescriptions in some departments from January to December 2019（%）

處方診斷分析：無(wú)適應(yīng)證用藥處方在診斷方面存在如下共性問(wèn)題。1）診斷不完善，患者存在多種疾病需共同用藥時(shí)，醫(yī)師開(kāi)具的處方僅有1 個(gè)診斷。2）為避免藥品不良反應(yīng)、提高血藥濃度等聯(lián)用特定藥品，如雙抗血小板（阿司匹林+ 氯吡格雷）治療使用泮托拉唑，可降低消化道出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［3］；心臟移植患者使用五酯膠囊，可升高他克莫司的血藥濃度，應(yīng)減少其用藥量［4］。3）藥品說(shuō)明書適應(yīng)證與疾病診斷編碼庫(kù)國(guó)際疾病分類10（ICD-10）不匹配，醫(yī)師開(kāi)具診斷只可在診斷庫(kù)中選擇，需對(duì)藥品的適應(yīng)證進(jìn)行自定義優(yōu)化，才能滿足系統(tǒng)審方的要求，減少假陽(yáng)性處方。4）部分診斷存在無(wú)法進(jìn)一步明確的情況，如發(fā)熱待查、腹痛待查、感染性發(fā)熱等在急診處方中占比較高。無(wú)適應(yīng)證用藥問(wèn)題處方占比較高的診斷數(shù)據(jù)見(jiàn)表3。

表3 2019年1月至12月無(wú)適應(yīng)證用藥問(wèn)題處方占比較高的診斷數(shù)據(jù)（%）Tab.3 Diagnostic data of high proportion of problem prescriptions with non -indication medication from January to December 2019（%）

藥品分析：門診藥房（含急診藥房）藥品約800 種，無(wú)適應(yīng)證用藥警示品種約600 種，約占75%。其中，前200個(gè)品種無(wú)適應(yīng)證用藥問(wèn)題處方數(shù)占90%以上，剩余400 個(gè)品種月均問(wèn)題處方數(shù)均不超過(guò)30 張。對(duì)前200 個(gè)品種的分析發(fā)現(xiàn)，處方審核模塊上線后60%的品種問(wèn)題處方數(shù)量和占比均持續(xù)下降，與醫(yī)師的重視和藥師的干預(yù)密切相關(guān)；25%的品種在一定范圍內(nèi)波動(dòng)，與急診用藥相關(guān)性較大，與患者人數(shù)呈正相關(guān)；10%的品種變化不大，提示要與臨床醫(yī)師進(jìn)一步溝通，做好規(guī)則優(yōu)化；5%的品種仍有所上升，需關(guān)注新進(jìn)品種與更換廠家品種。2019年每月無(wú)適應(yīng)證用藥問(wèn)題處方數(shù)排名前20的藥品見(jiàn)表4。

表4 2019年每月無(wú)適應(yīng)證用藥問(wèn)題處方數(shù)排名前20的藥品Tab.4 Top 20 drugs in the number of problem prescriptions with non-indication medication per month in 2019

2.2 處方審核系統(tǒng)上線前后無(wú)適應(yīng)證用藥問(wèn)題比較

分別分析2019 年1 月（上線前）和4 月（上線后）無(wú)適應(yīng)證用藥問(wèn)題，處方審核模塊上線前排名前10 的問(wèn)題發(fā)生率在上線后明顯下降，部分問(wèn)題未再出現(xiàn)，說(shuō)明處方審核使醫(yī)師規(guī)范、完善了診斷。詳見(jiàn)表5。

表5 2019年1月與4月排名前10無(wú)適應(yīng)證用藥問(wèn)題比較Tab.5 Comparison of top 10 non-indication medication problems in January 2019 and April 2019

2.3 藥師審方情況

整體情況：共有44個(gè)臨床科室，門診登錄科室約70個(gè)，處方審核呈漸進(jìn)式開(kāi)展。截至2019 年12 月，對(duì)其中50 個(gè)門診科室開(kāi)展了處方前置審核，未開(kāi)展的科室主要為急診內(nèi)科、急診兒科、急診外科、急診皮膚科、急診骨科、急診神經(jīng)內(nèi)科等急診相關(guān)科室。分析2019 年4 月至12 月藥師干預(yù)成功的處方數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，無(wú)適應(yīng)證用藥處方占干預(yù)成功處方總數(shù)的69.02%，有5 個(gè)月均超過(guò)70%。詳見(jiàn)表6。

表6 2019年4月至12月無(wú)適應(yīng)證用藥干預(yù)成功處方數(shù)據(jù)Tab.6 Non-indication medication prescriptions with successful intervention from April to December 2019

干預(yù)成功科室分析：隨著開(kāi)展處方前置審核科室數(shù)量的不斷增加，每月無(wú)適應(yīng)證用藥干預(yù)成功的科室和處方數(shù)量均不斷增加，干預(yù)成功的科室數(shù)量從13 個(gè)增加到43 個(gè)，處方數(shù)量從256 張?jiān)鲋?67 張，但這些處方無(wú)處方號(hào)，無(wú)法保存成功，僅以患者號(hào)、時(shí)間標(biāo)記等存儲(chǔ)在系統(tǒng)中，可供查看、統(tǒng)計(jì)、分析。9 個(gè)月中，兒科門診、泌尿外科門診、耳鼻咽喉科門診、消化內(nèi)科胃腸門診、心血管科門診干預(yù)成功的處方數(shù)量較多，主要因?yàn)檫@些科室的門診量較大，除泌尿外科外，其余4 個(gè)科室均是我院2019 年門診量排名前10 的科室。但兒科和耳鼻咽喉科現(xiàn)存問(wèn)題依然較多，無(wú)論是規(guī)則優(yōu)化，還是臨床溝通均要持續(xù)開(kāi)展。

干預(yù)成功藥品分析：隨著干預(yù)成功處方數(shù)量的增加，干預(yù)成功的藥品例次也相應(yīng)增加，藥品品種與藥品使用頻度密切相關(guān)，這些藥品主要為頭孢克肟膠囊、頭孢地尼膠囊、頭孢克肟顆粒、頭孢西丁粉針、氟哌噻噸/美利曲辛片、雷貝拉唑膠囊等用藥頻度較高的品種。

3 討論

3.1 適應(yīng)證審核是處方審核的難點(diǎn)

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕14號(hào)）要求審核處方用藥與診斷是否相符?！夺t(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28 號(hào)）規(guī)定適應(yīng)證不適宜的應(yīng)當(dāng)判定為用藥不適宜處方，無(wú)適應(yīng)證用藥應(yīng)判定為超常處方?！侗本┦嗅t(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南（試行）》指出適應(yīng)證是指藥物根據(jù)其用途，采用準(zhǔn)確的表述方式，明確用于預(yù)防、治療、診斷、緩解或輔助治療某種疾病或癥狀。從我院處方前置審核的實(shí)踐來(lái)看，處方審核模塊上線后醫(yī)師診斷不規(guī)范、漏寫診斷等原因?qū)е碌臒o(wú)適應(yīng)證用藥問(wèn)題得到較大改善，但在預(yù)防用藥、感染性疾病、癥狀診斷等方面的無(wú)適應(yīng)證用藥還需細(xì)化規(guī)則，以降低假陽(yáng)性率。

3.2 加強(qiáng)藥師的人力建設(shè)

從科室改善程度看，無(wú)適應(yīng)證用藥門診科室優(yōu)于急診科室，證明了藥師干預(yù)的必要性和有效性。后續(xù)工作中門診擬增加1名審方藥師，逐步對(duì)所有科室的處方開(kāi)展審方，力爭(zhēng)讓問(wèn)題處方均能進(jìn)行人工二次審核。

對(duì)于合理用藥知識(shí)庫(kù)，在處方審核模塊上線前藥師與重點(diǎn)科室進(jìn)行了面對(duì)面地溝通，具體做法是將各個(gè)科室全處方點(diǎn)評(píng)的結(jié)果反饋給各臨床科室科主任，部分?jǐn)?shù)量較多的問(wèn)題處方反饋給醫(yī)師，每個(gè)科室安排2名藥師進(jìn)行對(duì)接，其中1名為臨床藥師，到科室溝通、討論，第1 輪溝通優(yōu)化了部分規(guī)則。在處方審核運(yùn)行4 個(gè)月后，8 月就各科室問(wèn)題處方進(jìn)行了第2 輪溝通、討論，由臨床科室科主任參與。對(duì)于超藥品說(shuō)明書用藥（改變給藥劑量、適應(yīng)人群、適應(yīng)證、給藥途徑），要求臨床科室及時(shí)提交超藥品說(shuō)明書用藥申請(qǐng)表，若最終通過(guò)則進(jìn)行規(guī)則優(yōu)化，使超藥品說(shuō)明書用藥更加合理化與規(guī)范化，保障臨床用藥安全、有效［5］。對(duì)于重復(fù)用藥、慎用證、相互作用、配伍禁忌、特殊人群等用藥，要求臨床科室提交藥品使用規(guī)則更改申請(qǐng)表，再按相應(yīng)流程決策［6-10］。兩類申請(qǐng)共收到105份，最終對(duì)其中70 條規(guī)則進(jìn)行了優(yōu)化。對(duì)于醫(yī)師開(kāi)具處方過(guò)程中診斷不完善問(wèn)題，要求科主任在科內(nèi)傳達(dá)并改正。目前，我院有臨床藥師10名，尚不能覆蓋所有科室，特別是開(kāi)展了醫(yī)囑審核后，藥師人力不足問(wèn)題進(jìn)一步顯現(xiàn)，需加快審方藥師的培養(yǎng)。

如部分短缺藥品頻繁更換生產(chǎn)企業(yè)，在處方審核模塊上線后需及時(shí)更新藥品信息，院內(nèi)使用國(guó)家集中采購(gòu)藥品時(shí)，除更新藥品信息外，相應(yīng)的規(guī)則也要及時(shí)更新，特別是院內(nèi)自定義的規(guī)則，否則臨床使用警示過(guò)多、規(guī)則提示前后不一致，都會(huì)導(dǎo)致臨床醫(yī)師對(duì)藥師的評(píng)價(jià)和信任度降低。一些新進(jìn)藥品的適應(yīng)證也要及時(shí)更新，以便實(shí)時(shí)審核。我院處方審核按藥品編碼進(jìn)行，故新增1個(gè)藥品編碼即要制訂1套規(guī)則，藥品基礎(chǔ)信息維護(hù)的工作量增加，最好配備1名信息藥師維護(hù)基礎(chǔ)信息，優(yōu)化使用規(guī)則。培養(yǎng)專業(yè)化、規(guī)范化審核藥師隊(duì)伍，可促進(jìn)臨床合理用藥［11］。我院目前安排1名庫(kù)管藥師和1 名審方藥師兼職信息藥師，負(fù)責(zé)知識(shí)庫(kù)的維護(hù)和優(yōu)化。

3.3 加強(qiáng)藥師的能力建設(shè)

針對(duì)無(wú)適應(yīng)證用藥中的超藥品說(shuō)明書用藥問(wèn)題，我院要求臨床科室提交超藥品說(shuō)明書用藥申請(qǐng)表，由臨床藥師審核申請(qǐng)表內(nèi)超藥品說(shuō)明書使用原因、使用類型、使用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并提出相應(yīng)意見(jiàn)；藥師需熟悉診斷及ICD-10的特點(diǎn)，如臨床申請(qǐng)?zhí)婕獖W治療晚期結(jié)直腸癌［12］，而診斷庫(kù)中不分期且應(yīng)分為結(jié)腸惡性腫瘤和直腸惡性腫瘤；藥師還需熟悉學(xué)科規(guī)范、指南、專家共識(shí)，以及掌握閱讀外文文獻(xiàn)的能力，如臨床申請(qǐng)利拉魯肽用于單純性肥胖，美國(guó)食品藥物管理局批準(zhǔn)用于治療體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＞25 kg/m2合并至少一項(xiàng)肥胖并發(fā)癥的患者（如高血壓、2 型糖尿病、血脂異常），或BMI ＞30 kg/m2的單純性肥胖患者［13］；審方過(guò)程中，微生物學(xué)知識(shí)水平、檢驗(yàn)報(bào)告閱讀和影像診斷能力也要不斷提高，如使用華法林、呋塞米、枸櫞酸鉀及頭孢類藥物，需關(guān)注患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

除專業(yè)技能外，藥師還需加強(qiáng)溝通能力的培養(yǎng)，特別是與臨床醫(yī)師的溝通能力，不同的醫(yī)師需要不同的技巧，門診醫(yī)師和住院醫(yī)師面對(duì)不同的場(chǎng)景也需要不同的策略，整體上門診醫(yī)師雙簽字發(fā)藥的比例更高，考慮到不能太影響醫(yī)師的工作效率，住院?jiǎn)栴}醫(yī)囑的溝通時(shí)間相對(duì)充分，故藥師干預(yù)成功率高于門診。藥師與信息處的溝通更密切，特別是患者360 視圖的應(yīng)用，患者的病歷、檢驗(yàn)、檢查均取自這個(gè)平臺(tái)，怎樣讓平臺(tái)更優(yōu)化和利于工作開(kāi)展，都需要藥師和工程師共同建設(shè)。

3.4 持續(xù)優(yōu)化合理用藥系統(tǒng)

合理用藥系統(tǒng)在使用中尚需不斷完善，針對(duì)無(wú)適應(yīng)證用藥，除了要求醫(yī)師完善診斷外，對(duì)特定藥品間的聯(lián)用將根據(jù)聯(lián)用規(guī)則進(jìn)行設(shè)置［14］，如設(shè)置聯(lián)用規(guī)則后，雙抗血小板患者使用泮托拉唑的處方無(wú)需審核；并持續(xù)開(kāi)展藥品適應(yīng)證的優(yōu)化，必要時(shí)對(duì)某些適應(yīng)證警示調(diào)整為剛性攔截，限制開(kāi)具，從源頭上杜絕不合理用藥。

合理用藥系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)功能還需優(yōu)化。目前，處方點(diǎn)評(píng)和審核基于同一知識(shí)庫(kù)，但分別保存其處方數(shù)據(jù)結(jié)果。處方審核模塊保存的是經(jīng)過(guò)系統(tǒng)審核后的問(wèn)題處方及處理結(jié)果數(shù)據(jù)，包括藥師允許發(fā)藥、藥師同意醫(yī)師、醫(yī)師雙簽字、藥師干預(yù)成功的處方信息，其中前3種情況的處方可保存成功，但進(jìn)入點(diǎn)評(píng)環(huán)節(jié)后基于同樣的知識(shí)庫(kù)依然會(huì)判定為問(wèn)題處方；處方點(diǎn)評(píng)模塊保存的是全處方點(diǎn)評(píng)的結(jié)果數(shù)據(jù)，包括處方審核環(huán)節(jié)中系統(tǒng)審核的處方和藥師人工審核的處方，點(diǎn)評(píng)結(jié)果無(wú)法關(guān)聯(lián)或參照人工審核的結(jié)果，導(dǎo)致藥師重復(fù)點(diǎn)評(píng)，問(wèn)題處方占比高于實(shí)際。我院門診藥房還有部分處方流轉(zhuǎn)到實(shí)體藥店，雖進(jìn)行了審核，但系統(tǒng)未匯總相關(guān)數(shù)據(jù)，還需與醫(yī)院信息系統(tǒng)對(duì)接。

3.5 小結(jié)

我院開(kāi)展處方前置審核后，無(wú)適應(yīng)證用藥處方數(shù)減少，但受軟件、硬件、人員等因素的影響，現(xiàn)存問(wèn)題還需持續(xù)改進(jìn)，充分發(fā)揮審方的作用，促進(jìn)臨床安全、合理用藥，充分發(fā)揮藥物的治療作用，減少藥品不良反應(yīng)。