劉才琪，孫小玲，盧山，張寧，張成果，孟芳芳，王靜，楊海明

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院，南京 210008；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，南京 210008；3.南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，南京 210046；4.江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理系，鎮(zhèn)江 212000)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是女性最常見的生殖內(nèi)分泌疾病之一，以月經(jīng)紊亂、高雄激素血癥、卵巢多囊樣改變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)，是無排卵性不孕最常見的病因。全球育齡期女性發(fā)病率為8%～13%[1]，其心理困擾的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是健康人群的5倍[2]。2018年國際循證指南指出PCOS患者存在的心理問題包括焦慮、抑郁、性懼怕和性冷淡等性心理障礙以及進(jìn)食障礙等[3]。其中焦慮、抑郁是PCOS患者最常見的心理問題，不僅使PCOS患者腦功能受損、增加其進(jìn)食障礙的風(fēng)險(xiǎn)，而且嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量[4-6]。因此，對(duì)PCOS患者焦慮、抑郁情緒進(jìn)行篩查并干預(yù)至關(guān)重要。目前改善PCOS患者焦慮、抑郁情緒的措施分為藥物及非藥物干預(yù)，但藥物干預(yù)會(huì)引起一系列不良反應(yīng)而不被指南推薦[3]。近年來，改善PCOS患者焦慮、抑郁情緒的非藥物干預(yù)方法因其具有安全性高、療效可靠的優(yōu)勢(shì)，逐漸受到國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注，已廣泛應(yīng)用于臨床。本文對(duì)國內(nèi)外PCOS患者焦慮、抑郁相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)分析，在此基礎(chǔ)上對(duì)PCOS患者焦慮、抑郁發(fā)生的影響因素及其非藥物干預(yù)措施進(jìn)行綜述，以期為臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步開展心理干預(yù)提供依據(jù)。

一、PCOS患者焦慮、抑郁現(xiàn)狀

1.PCOS患者焦慮、抑郁發(fā)病現(xiàn)狀：近年來，不同國家學(xué)者對(duì)PCOS患者焦慮、抑郁現(xiàn)狀進(jìn)行了多項(xiàng)研究。美國學(xué)者Greenwood 等[7]及波蘭學(xué)者Stapinska-Syniec等[8]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其所在地區(qū)的PCOS患者抑郁情緒發(fā)生率分別為36%和52%；澳大利亞學(xué)者Damone等[9]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，PCOS患者焦慮和抑郁發(fā)生率分別為50%和27.3%；而伊朗學(xué)者M(jìn)irghafourvand等[10]發(fā)現(xiàn)PCOS患者輕度、中度及重度抑郁發(fā)生率分別為17.8%、27%及45.4%，表明PCOS患者較非PCOS患者發(fā)生重度抑郁的風(fēng)險(xiǎn)更高，這與韓國的一項(xiàng)隊(duì)列研究結(jié)果一致[11]。此外，土耳其學(xué)者Sari等[12]通過與青春期PCOS患者面對(duì)面訪談，發(fā)現(xiàn)其面臨許多心理問題，相較于非PCOS青春期人群其自尊水平更低，抑郁水平更高。國內(nèi)學(xué)者譚秋曉等[13]采用GAD-7、PHQ-9癥狀自評(píng)量表對(duì)262例PCOS患者進(jìn)行焦慮、抑郁現(xiàn)狀調(diào)查，發(fā)現(xiàn)PCOS患者中有30.5%存在焦慮情緒、29%存在抑郁情緒。中國臺(tái)灣地區(qū)通過回顧性分析1998—2013年期間的健康保險(xiǎn)研究數(shù)據(jù)庫中的7 684例PCOS患者，發(fā)現(xiàn)其抑郁發(fā)生率為39%，遠(yuǎn)高于非PCOS患者[14]。綜上，國內(nèi)外PCOS患者焦慮、抑郁的發(fā)生率顯著高于正常人群，且其發(fā)生重度抑郁的風(fēng)險(xiǎn)更高。目前國外青春期PCOS患者的心理問題已經(jīng)逐漸被重視，而國內(nèi)相關(guān)研究還較少，提示我國醫(yī)護(hù)人員要重視對(duì)各年齡段PCOS患者焦慮、抑郁情緒的篩查并及時(shí)做出相應(yīng)心理干預(yù)及治療。

2.焦慮、抑郁對(duì)PCOS患者健康的影響：焦慮、抑郁不僅是一種情緒問題，更會(huì)影響PCOS患者健康狀況及生活質(zhì)量。張莉莉等[5]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，PCOS患者焦慮、抑郁評(píng)分與腦電地形圖檢查評(píng)分呈正相關(guān)，表明焦慮、抑郁情緒會(huì)損害PCOS患者的腦功能。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，抑郁使PCOS患者發(fā)生進(jìn)食障礙的概率增加了3.6倍[6]。Dashti等[15]研究發(fā)現(xiàn)，伴有焦慮、抑郁情緒的PCOS患者較非焦慮、抑郁的PCOS患者更容易出現(xiàn)性功能障礙。Sidra等[4]對(duì)440例PCOS患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，85%的PCOS患者生活質(zhì)量評(píng)分較低，而抑郁情緒是導(dǎo)致PCOS患者生活質(zhì)量評(píng)分較低的主要原因。此外，Mirghafourvand等[10]發(fā)現(xiàn)，PCOS患者的健康促進(jìn)生活方式量表得分與其抑郁程度有關(guān)，抑郁程度越高，其健康促進(jìn)生活方式量表得分越低，表明PCOS患者對(duì)健康生活方式的依從性差。因此，改善PCOS患者焦慮、抑郁情緒至關(guān)重要。

二、影響PCOS患者并發(fā)焦慮、抑郁的相關(guān)因素

1.人口學(xué)因素：年齡、受教育程度、居住地是PCOS患者并發(fā)焦慮、抑郁的影響因素[14，16]。中國臺(tái)灣地區(qū)的一項(xiàng)隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，較之非PCOS人群，在15～29歲的年輕PCOS人群中存在更高的抑郁狀態(tài)[14]，可能與該年齡段PCOS患者對(duì)自身形象更加關(guān)注有關(guān)。Yang等[16]研究指出受教育程度低的PCOS患者更容易產(chǎn)生抑郁情緒，生活在農(nóng)村地區(qū)的PCOS患者焦慮程度更高，可能與這部分PCOS患者獲取疾病相關(guān)知識(shí)的能力較弱、機(jī)會(huì)較少有關(guān)。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分評(píng)估PCOS患者自身情況，根據(jù)個(gè)體差異，制定個(gè)性化的心理干預(yù)方案。

2.環(huán)境因素：張莉莉等[5]研究發(fā)現(xiàn)，家庭負(fù)性生活事件使PCOS患者更容易出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，可能與負(fù)性生活事件使PCOS患者心理負(fù)擔(dān)加重有關(guān)。Damone等[9]亦發(fā)現(xiàn)來源于各種環(huán)境中的壓力在PCOS與抑郁、焦慮之間有高水平的中介作用，較高壓力水平會(huì)使PCOS患者焦慮、抑郁水平增高。而人際關(guān)系的改善及較高家庭支持水平能改善PCOS患者的抑郁情緒[10]，但目前家庭和社會(huì)對(duì)PCOS患者心理需求的關(guān)注程度不高[5]。因此，在臨床工作中，提醒醫(yī)護(hù)人員要鼓勵(lì)PCOS患者的家屬多關(guān)注其情緒問題，并為其提供心理支持。

3.疾病因素：PCOS患者的焦慮、抑郁情緒可能與疾病本身臨床表現(xiàn)有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，PCOS患者存在多毛[17]、痤瘡及肥胖[10]等臨床表現(xiàn)都會(huì)給患者對(duì)自身形象的接受程度造成極大的負(fù)性影響，使其焦慮、抑郁水平增高。還有研究指出，PCOS患者存在的胰島素抵抗是其抑郁的影響因素，胰島素抵抗水平升高會(huì)使PCOS患者抑郁風(fēng)險(xiǎn)增加[18]，高雄激素水平也會(huì)增加其焦慮、抑郁的風(fēng)險(xiǎn)[19]。此外，Tan等[20]研究發(fā)現(xiàn)，有生育需求的PCOS不孕患者更容易發(fā)生焦慮、抑郁，這可能與中國特定文化背景導(dǎo)致女性生育壓力較大有關(guān)。但也有研究表明，PCOS患者的臨床表現(xiàn)與其并發(fā)焦慮、抑郁情緒無關(guān)[16，21]。目前有關(guān)PCOS的臨床表現(xiàn)對(duì)其焦慮、抑郁的影響尚存爭(zhēng)議，還需更多大樣本研究來驗(yàn)證。

4.睡眠狀況：Yang等[16]研究發(fā)現(xiàn)，PCOS患者存在睡眠質(zhì)量下降、睡眠障礙、日間功能障礙等睡眠問題時(shí)會(huì)增加其并發(fā)焦慮、抑郁的風(fēng)險(xiǎn)。譚秋曉等[13]對(duì)262例PCOS患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，睡眠質(zhì)量差的PCOS患者更容易出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒。提示醫(yī)護(hù)人員在臨床中要多關(guān)注PCOS患者的睡眠情況，幫助其改善睡眠問題進(jìn)而改善焦慮、抑郁情緒。

5.性功能狀況：研究表明，62.5%的PCOS患者會(huì)出現(xiàn)性功能障礙，不僅會(huì)增加PCOS患者焦慮、抑郁的風(fēng)險(xiǎn)[15]，還會(huì)降低PCOS患者的信心，增加其心理負(fù)擔(dān)。因此，醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)對(duì)PCOS患者性功能障礙的評(píng)估，重視這部分人群的心理問題，及時(shí)向其提供相應(yīng)心理支持。

三、PCOS患者焦慮抑郁的非藥物干預(yù)方法

1.健康生活方式管理：2018版國際循證指南指出包括飲食、運(yùn)動(dòng)、行為干預(yù)的健康生活方式管理應(yīng)作為PCOS患者的一線治療方式[3]。對(duì)PCOS患者進(jìn)行健康生活方式管理，不僅能夠改善游離睪酮、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等生理指標(biāo)，還有效地緩解患者的情緒問題[22]。Kogure等[23]對(duì)PCOS患者進(jìn)行16周有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)連續(xù)與間歇的有氧運(yùn)動(dòng)均可降低PCOS患者焦慮、抑郁評(píng)分。一項(xiàng)對(duì)43例PCOS患者進(jìn)行為期16周的身體抗阻訓(xùn)練研究發(fā)現(xiàn)，抗阻運(yùn)動(dòng)可有效改善PCOS患者焦慮、抑郁情緒[24]。Oberg等[25]對(duì)30例PCOS患者以結(jié)構(gòu)化訓(xùn)練課程形式進(jìn)行體重管理、個(gè)人領(lǐng)導(dǎo)力、壓力管理等方面的行為干預(yù)，4個(gè)月后PCOS患者焦慮、抑郁情緒得到明顯的緩解。國內(nèi)學(xué)者鞠慧巖等[26]通過聯(lián)合門診對(duì)56例PCOS患者進(jìn)行8～12周的健康生活方式管理，干預(yù)內(nèi)容包括對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)、飲食、運(yùn)動(dòng)的指導(dǎo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PCOS患者的焦慮、抑郁水平比干預(yù)前顯著降低；史莉等[27]利用線上健康管理系統(tǒng)對(duì)PCOS患者進(jìn)行健康生活方式管理亦得出相同結(jié)果。因此，健康生活方式管理作為一種經(jīng)濟(jì)、安全、可行的干預(yù)方式，可有效改善PCOS患者焦慮、抑郁情緒，臨床醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)個(gè)體差異為PCOS患者提供個(gè)性化治療方案，使其在改善疾病癥狀的同時(shí)情緒亦得到改善。

2.心理相關(guān)干預(yù)：(1)認(rèn)知行為療法：認(rèn)知行為療法是一種改變患者不良認(rèn)知的心理療法，已廣泛應(yīng)用于臨床。Light等[28]研究發(fā)現(xiàn)不良的疾病認(rèn)知會(huì)加重PCOS患者的心理困擾，因此，改變PCOS患者對(duì)疾病的認(rèn)知非常關(guān)鍵。林慧等[29]基于認(rèn)知行為療法給予PCOS患者認(rèn)知、情感、行為3個(gè)層面的指導(dǎo)，指導(dǎo)其學(xué)習(xí)放松訓(xùn)練、呼吸技巧、冥想訓(xùn)練，以小組課程與微信群溝通相結(jié)合的方式進(jìn)行，有效緩解了PCOS患者焦慮、抑郁情緒。Cooney 等[30]將認(rèn)知行為療法與生活方式管理相結(jié)合由臨床心理學(xué)家遵循《簡明認(rèn)知治療手冊(cè)》對(duì)PCOS患者進(jìn)行共8周、30 min/周的認(rèn)知行為課程，顯著改善了PCOS患者抑郁情緒，提高了PCOS患者的生活質(zhì)量；Rofey等[31]對(duì)12名青春期PCOS患者進(jìn)行為期8周、1次/周的認(rèn)知行為訓(xùn)練，同時(shí)聯(lián)合生活方式管理，也顯著改善了PCOS患者的抑郁情緒。但這兩項(xiàng)研究樣本量較少，尚存在一定局限性。Jiskoot等[32]將認(rèn)知行為療法結(jié)合生活方式管理及短信服務(wù)對(duì)123例PCOS患者進(jìn)行為期1年的干預(yù)，結(jié)果顯示，無論是否提供短信服務(wù)，通過認(rèn)知行為療法結(jié)合生活方式干預(yù)均可顯著降低PCOS患者抑郁水平，提高其自尊水平。認(rèn)知行為療法可幫助PCOS患者改變錯(cuò)誤的認(rèn)知，從而改變患者的行為，進(jìn)而改善其焦慮、抑郁情緒，但接受此干預(yù)的PCOS患者需定期與醫(yī)生見面，一定程度上增加了其時(shí)間與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。數(shù)字認(rèn)知行為治療是在傳統(tǒng)認(rèn)知行為療法的基礎(chǔ)上，借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)通過線上開展放松訓(xùn)練、心理教育等認(rèn)知行為治療的內(nèi)容，幫助患者改變由不良認(rèn)知引起的心理困擾及不良行為的心理治療方式，具有治療成本較低、干預(yù)時(shí)間及方式更靈活的優(yōu)點(diǎn)[33]，今后研究中可將數(shù)字認(rèn)知行為治療進(jìn)一步運(yùn)用到PCOS患者心理干預(yù)中。(2)正念壓力管理：正念壓力管理是正念療法中的一種簡單有效的心理干預(yù)方式，Stefanaki等[34]對(duì)23例PCOS患者進(jìn)行為期8周的正念壓力管理，一次/天，30 min/次，并以音頻形式實(shí)施正念呼吸訓(xùn)練，結(jié)果顯示，正念壓力管理可以改善PCOS患者焦慮、抑郁情緒，提高其生活質(zhì)量。但由于相關(guān)研究少且樣本量較小，今后研究中可采取多中心大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以及不同形式的正念療法如正念認(rèn)知行為療法、辯證行為療法等對(duì)PCOS患者進(jìn)行干預(yù)，以進(jìn)一步驗(yàn)證正念療法的有效性。

3.中醫(yī)治療：最近研究表明，中醫(yī)治療手段如針灸不僅可以促進(jìn)PCOS患者月經(jīng)周期恢復(fù)、降低促黃體生成素和睪酮水平，還能改善其焦慮、抑郁情緒，提高患者生活質(zhì)量[35]。Wang等[36]對(duì)27例PCOS患者進(jìn)行中醫(yī)電針干預(yù)，兩次/周，共干預(yù)16周，結(jié)果顯示，電針可以降低PCOS患者焦慮、抑郁情緒水平。張浩琳等[37]對(duì)20例PCOS患者進(jìn)行為期4個(gè)月的電針聯(lián)合生活方式的干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相比于單純生活方式治療，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合電針的治療方法可更有效改善PCOS患者的焦慮、抑郁情緒。八段錦作為一種中醫(yī)保健功法，其內(nèi)容主要包括肢體活動(dòng)、呼吸運(yùn)動(dòng)、心理調(diào)節(jié)三方面。李琰等[38]對(duì)30例PCOS患者進(jìn)行為期6個(gè)月的八段錦運(yùn)動(dòng)干預(yù)，發(fā)現(xiàn)PCOS患者的焦慮、抑郁情緒顯著改善。采用中醫(yī)相關(guān)治療對(duì)PCOS患者焦慮、抑郁進(jìn)行干預(yù)，不良反應(yīng)較少，效果顯著，但針灸在PCOS患者焦慮、抑郁治療中還未形成規(guī)范的干預(yù)時(shí)長與選穴標(biāo)準(zhǔn)，有待進(jìn)一步實(shí)踐與探索。

四、小結(jié)

PCOS患者焦慮、抑郁的發(fā)生率較高，但超過一半的PCOS患者沒有收到關(guān)于情感支持或咨詢的信息[39]，提醒臨床醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)對(duì)PCOS患者心理問題的重視。大多數(shù)研究關(guān)注的是育齡期PCOS患者，青春期PCOS患者也存在諸多心理問題，但對(duì)其心理干預(yù)的研究較少，今后也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)這部分人群的心理關(guān)注。目前已發(fā)表的國內(nèi)外PCOS患者焦慮、抑郁問題的非藥物干預(yù)文獻(xiàn)雖然日益增多，但大部分研究干預(yù)時(shí)間較短，相關(guān)大樣本研究和縱向研究較少，今后研究可對(duì)PCOS患者進(jìn)行定期隨訪，同時(shí)，通過深入訪談探索PCOS患者深層次心理需求，以制定針對(duì)性的心理干預(yù)措施。此外，臨床醫(yī)護(hù)人員要重視對(duì)PCOS患者焦慮、抑郁的篩查，并對(duì)存在問題的PCOS患者盡早進(jìn)行心理干預(yù)，以改善其焦慮、抑郁情緒，提高遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。