張永鵬 劉昱 程婭楠

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是重癥監(jiān)護室(Intensive Care Unit,ICU)一項不可或缺的治療措施。合理的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可以控制患者焦慮、躁動和譫妄，減輕其應(yīng)激反應(yīng)，保證有效機械通氣，而不恰當?shù)厥褂面?zhèn)靜鎮(zhèn)痛則可能引起患者躁動或譫妄、意外拔管或拔管延遲、人機不協(xié)調(diào)等。因此，準確評估是ICU 使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的重要前提。目前，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛相關(guān)評估工具種類繁多，各種量表均有不同的適用環(huán)境、人群，遵循不同的治療理念，在評估工具的選擇及評估頻次等方面存在爭議。多項研究表明，臨床上ICU 護士對患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的評估現(xiàn)狀不如人意，如評估時機不恰當、準確性不夠、工具選擇不合適、主觀性強、部分評估內(nèi)容不易量化、評估結(jié)果一致性差等。此外，目前各ICU 建立的結(jié)構(gòu)化評估方案尚未信息化，缺乏時效性和可持續(xù)性?；诖?，本研究將鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛相關(guān)評估工具載入智能移動設(shè)備，并賦予其相應(yīng)的輔助功能，構(gòu)建一種可視化評估工具，即利用圖像處理及顯示技術(shù)，使數(shù)據(jù)信息通過各種方式在屏幕上顯示，從而引導(dǎo)護士遵照我國醫(yī)療環(huán)境下的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南，及時準確地進行評估，促進鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理的優(yōu)化。

1 ICU 可視化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估工具的開發(fā)

1.1 建立研究小組

研究小組的核心成員主要為研究者、ICU 主任醫(yī)師、ICU 護士長、ICU 信息聯(lián)絡(luò)專員、信息工程師等5 人。其中研究者本人負責(zé)項目的實施推進；ICU主任醫(yī)師負責(zé)項目內(nèi)容和流程的把控；ICU 護士長負責(zé)項目的整體協(xié)調(diào)與質(zhì)控 ；ICU 信息聯(lián)絡(luò)專員負責(zé)收集科室運行問題及與信息工程師的溝通；信息工程師負責(zé)平臺搭建及后期測試調(diào)整。

1.2 設(shè)計ICU 可視化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估工具的內(nèi)容版塊

以我院ICU 實施的eCASH 護理模式(Early Comfort using Anal-gesia,minimal Sedatives and maximal Humane care)為基礎(chǔ)進行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略的優(yōu)化。eCASH 模式強調(diào)先鎮(zhèn)痛再鎮(zhèn)靜，通過維持合理的鎮(zhèn)痛水平減少鎮(zhèn)靜手段的使用，以改善患者的自然睡眠狀態(tài)，有利于患者的早期功能鍛煉及與醫(yī)護人員、家屬的溝通，形成基本信息評估、鎮(zhèn)痛評估、鎮(zhèn)靜評估、譫妄評估及自動生成記錄與提醒5大流程版塊，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛優(yōu)化流程見圖1。采用德爾菲法，對6 名ICU 醫(yī)生、危重癥護理管理者、國家級ICU ?？谱o士進行咨詢，確定各版塊具體內(nèi)容，Cronbach' s α 系數(shù)為0.865，內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)為0.849。

圖1 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛優(yōu)化流程

1.3 形成ICU 可視化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估工具具體內(nèi)容

研究階段，ICU 可視化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估工具以微信小程序為載體，進行界面內(nèi)容與版式的設(shè)計。通過填寫文字或點選評估工具的各選項維度，自動匹配鏈接鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、譫妄評分，并顯示得分對應(yīng)的護理措施。最終形成了5 大流程版塊，具體如下。

（1）基本信息評估版塊：患者入科時，責(zé)任護士在相應(yīng)方框內(nèi)填寫患者姓名、性別、年齡、住院號、疾病診斷、意識狀態(tài)分級等基本信息，建立檔案，便于經(jīng)過認證的科室內(nèi)部工作人員進行信息共享。非首次評估時輸入住院號即顯示基本信息及歷史評估信息，可對發(fā)生變化的信息進行更改編輯，歷史評估信息閱讀后可點擊下一項。

（2）鎮(zhèn)痛評估版塊：主要分為可交流患者單元和不可交流患者單元。可交流患者單元即采用NRS 疼痛評分法，在0～10 分的點狀標尺中，0 代表完全不痛，10 分代表疼痛難忍。3 分及以下代表患者有輕微疼痛，可以忍受；4～6 分代表患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10 分代表患者劇烈疼痛，難以忍受。不可交流單元采用BPS 評分法，根據(jù)患者面部表情、患者運動、通氣依從性及發(fā)聲情況進行評分，采用1～4 分評分法，分值越高代表疼痛程度越高。護士點選相應(yīng)選項后，程序自動匹配分級，NRS＜4 分或BPS＜5 分時，自動進入鎮(zhèn)靜評估模塊；NRS≥4 分或BPS≥5 分時，鎮(zhèn)靜評估模塊為灰色，不可點選，出現(xiàn)紅色警示框提示：①請進行鎮(zhèn)痛治療；②遵醫(yī)囑使用阿片類/非阿片類藥物；③密切觀察患者反應(yīng)，30 分鐘后再次評估疼痛得分，評價鎮(zhèn)痛效果。

（3）鎮(zhèn)靜評估版塊：主要分為有、無深鎮(zhèn)靜指征2 個單元，均采用RASS 鎮(zhèn)靜評分表進行評估。RASS 評分表共10 個評分等級，從+4～-5 分別代表患者從有攻擊性到昏迷的程度，對應(yīng)患者的一種意識狀態(tài)。護士點選選項后，程序自動匹配分級，有深鎮(zhèn)靜指征者，即處于應(yīng)激急性期或器官功能不穩(wěn)定患者，RASS評分≥-2分時，出現(xiàn)紅色警示框提示：①未達到目標鎮(zhèn)靜深度；②及時告知主管醫(yī)生采取進一步鎮(zhèn)靜措施；③密切觀察患者反應(yīng)，30min 內(nèi)重新評估。RASS 評分＜-2 分時，出現(xiàn)紅色警示框提示：①繼續(xù)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜治療；②注意遵醫(yī)囑執(zhí)行每日鎮(zhèn)靜中斷；③密切觀察患者反應(yīng)，按時評估。無深鎮(zhèn)靜指征患者，即器官功能相對穩(wěn)定或處于恢復(fù)期的患者，RASS 評分≥-2 分時，出現(xiàn)紅色警示框提示：①采取非藥物護理措施；②密切觀察患者反應(yīng)，按時評估。RASS 評分＜-2 分時，出現(xiàn)紅色警示框提示：①鎮(zhèn)靜程度過深；②及時告知主管醫(yī)生調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量或給藥速度；③密切觀察患者反應(yīng)，30min 內(nèi)重新評估。

（4）譫妄評估版塊：此版塊為隱藏版塊，適用于患者突然發(fā)生意識狀態(tài)改變時。采用CAM-ICU量表，包括意識狀態(tài)急性改變或波動判斷、注意力障礙判斷、意識水平改變判斷及思維混亂判斷4個步驟。護士分別點選選項后，程序自動得出結(jié)果，陰性無譫妄時，出現(xiàn)紅色警示框提示：①采取非藥物護理措施；②密切觀察患者反應(yīng)，隨時評估。陽性譫妄時，出現(xiàn)紅色警示框提示：①及時告知主管醫(yī)生；②遵醫(yī)囑停止使用引起譫妄的藥物；③密切觀察患者反應(yīng)，30min 內(nèi)重新評估。

（5）自動生成記錄與提醒版塊：單次評估流程結(jié)束后護士點選評估完成選項，程序自動出現(xiàn)對應(yīng)的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及譫妄評估結(jié)果與提醒項目，部分鏈接有具體護理措施。此版塊還包括患者歷史評估記錄查詢及展示界面。

2 ICU 可視化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估工具的應(yīng)用

2.1 培訓(xùn)及考核

2020 年8 月開始將ICU 全科護士分為5 個小組進行培訓(xùn)。每組培訓(xùn)時間為60min，包括ICU 醫(yī)生進行25min 的理論授課，研究者本人進行10min 的小程序功能介紹，真人操作實踐20min 及護士長抽查考試5min。每組設(shè)立1 名信息員，在使用中及使用后進行信息反饋。

2.2 正式應(yīng)用

2.2.1 應(yīng)用場所

西安市某三級甲等醫(yī)院中心ICU，開放床位17張。

2.2.2 應(yīng)用對象

（1）護士：西安市某三級甲等醫(yī)院中心ICU 臨床護士。納入標準：工作≥1 年的護士。排除標準：研究期間未在崗護士；從事科室輔助工作的護士。病區(qū)共5 個護理小組，符合納入標準35 人，其中，男5 人，女30 人；年齡為(34.00±2.81)歲；ICU 工作年限為(8.56±2.61)年。

（2）患者：納入標準為家屬簽署知情同意書的ICU 患者。排除標準：各種原因?qū)е碌膿尵然颊?；入住ICU＜2h 的患者。

2.2.3 應(yīng)用方法

在可視化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛工具使用前（2019 年10 月—12 月）和使用后（2020 年10 月—12 月）進行患者資料收集。應(yīng)用方法：①護士接班后登陸小程序；②患者入科后，護士對其進行首次評估，建立鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛檔案，非首次使用時先查看歷史評估信息，發(fā)生變化的評估信息為紅色；③每日3 時、9 時、15 時、21 時系統(tǒng)推送消息，提醒責(zé)任護士完成評估,患者病情變化時，護士隨時進行評估；④對于已采取的措施勾選“已完成”并保存，便于后臺交接班及數(shù)據(jù)收集。

2.2.4 評價指標和工具

（1）評估時長，即護士對患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛水平進行評估所用的時間。本研究選擇交接班時間，對2020 年10 月5 個護理小組的護士進行調(diào)查，由交班護士和接班護士分別采用紙質(zhì)版工具和可視化工具評估同一患者，共評估患者29 例，記錄評估用時。

（2）自制的ICU 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估核查表，包括以下幾個指標：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估及時率，即患者入科2h內(nèi)完成評估例數(shù)/同期核查總例數(shù)；評估流程準確率，即評估過程與科室制度規(guī)定流程相符例數(shù)/同期核查總例數(shù)，由科室“一日質(zhì)控護士”根據(jù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護理常規(guī)進行評估流程的準確率抽查并記錄結(jié)果；評估結(jié)果正確率，即與患者實際情況相符例數(shù)/同期核查總例數(shù)，護士獨立進行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估并記錄結(jié)果，與患者的一線管床醫(yī)生評估結(jié)果一致時判定為護士評估結(jié)果與實際情況相符，不一致時以二線醫(yī)生評估結(jié)果為準。抽取2019 年10 月—12 月和2020 年10 月—12 月符合納入標準的患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估單各200 份，采用ICU 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估核查表進行調(diào)查。

2.2.5 統(tǒng)計方法

3 ICU 可視化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估工具的應(yīng)用效果

3.1 兩組患者一般資料比較

使用前納入符合入排標準的患者98 例，使用后納入患者106 例，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

3.2 使用兩種評估方式用時比較

護士使用紙質(zhì)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估單評估用時為(2.46±0.29)min，使用可視化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估工具評估用時為(1.49±1.17)min，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(=15.500,＜0.05)。

3.3 兩種評估方式下ICU 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估核查結(jié)果比較

使用紙質(zhì)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估工具評估及時率為85.0%，評估結(jié)果準確率為90.0%，使用可視化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估工具評估及時率達94.0%，評估結(jié)果準確率達95.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。使用可視化工具評估流程準確率較紙質(zhì)工具高27.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。兩種評估方式比較具體結(jié)果見表2。

表2 兩種評估方式下ICU 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估核查結(jié)果比較（例）

4 討論

4.1 使用可視化工具能優(yōu)化臨床鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估用時和評估及時率

本研究結(jié)果顯示：護理人員使用可視化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估工具用時平均較紙質(zhì)版工具少0.97min，且兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，說明可視化工具通過圖像、文字結(jié)合的形式，使鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估更加直觀、便捷和高效。此外，可視化工具將信息建檔、引導(dǎo)評估、自動生成提醒等形成評估閉環(huán)，縮短了手動記錄、護士口頭交接班、醫(yī)護信息交流的時間，在促進護理流程科學(xué)化的同時，提高了護理工作效率。同時，程序設(shè)置4 個時間點的提醒功能并進行后臺數(shù)據(jù)統(tǒng)計，在一定程度上起到了監(jiān)督作用，在促使護理人員動態(tài)觀察患者、及時評估患者的同時，也完善保存了患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估的相關(guān)臨床資料，為醫(yī)生制定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療措施提供了證據(jù)支持。

4.2 使用可視化工具能提高臨床鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估流程準確率和結(jié)果正確率

對鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛深度進行準確的評估是實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛優(yōu)化策略的基礎(chǔ)。而ICU 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估存在評估工具不統(tǒng)一、評估指標不齊全、評估步驟錯誤、評估頻次不正確、評估后護理措施落實不到位等問題。本研究構(gòu)建的可視化工具根據(jù)患者的基礎(chǔ)狀態(tài)，自動匹配評估量表，統(tǒng)一評估步驟，規(guī)定評估時間，提醒實施護理措施，能夠有效提高鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估流程的準確率。有研究顯示：僅有38.6%的護理人員能夠嚴格按照指南推薦的方式進行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估，而可視化工具程序化的設(shè)計界面在一定程度上保證了護理人員對患者按照先觀察、再呼喚、后推搖的順序進行評估，從而進一步提高評估結(jié)果的正確率，提升ICU 臨床護理質(zhì)量。

綜上所述，本研究基于微信小程序建立的可視化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估工具，在eCASH 模式的指導(dǎo)下，為ICU 護理人員提供準確、客觀的決策依據(jù)，減少了護士評估鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛程度的用時，提高了評估的準確率及正確率，充分發(fā)揮了信息化工具的作用，促進了提升ICU 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護理質(zhì)量。然而，本研究尚未與醫(yī)院HIS 信息系統(tǒng)相結(jié)合，暫未實現(xiàn)護理記錄的同步，這也是我們今后繼續(xù)改進優(yōu)化的方向。