冉 飄， 林愛進， 王秀玲， 展琳琳， 盛學岐

院外心臟驟停(out-of-hospital cardiac arrest，OHCA)是嚴重的公共健康問題,是導致死亡的重要原因。OHCA的最佳搶救時間為4～6 min，在搶救時間窗內實施心肺復蘇(cardiac pulmonary resuscitation，CPR)與除顫尤為關鍵[1-4]。但因受到城市道路擁堵、農村偏遠地區(qū)急救資源覆蓋率低等因素影響，緊急醫(yī)療服務(emergency medical service，EMS)團隊難以在“黃金4 min”內到達現場，而錯過最佳搶救時間。為更早實施CPR與除顫，自2007年起部分歐美發(fā)達國家開始利用手機APP應用程序調派志愿者參與急救，目前在許多發(fā)達國家已廣泛應用。有研究[5]表明，在EMS到達之前由移動電話系統(tǒng)調派志愿者進行CPR與除顫，生存率可提高三倍。國內各地自動體外除顫器(automated external defibrillator，AED)的配置尚處于起步狀態(tài)，急救志愿者的規(guī)模、CPR培訓與AED普及應用與美國、歐洲、新加坡、日本等國相比還存在較大差距[6]。歐美發(fā)達國家OHCA患者存活率可達10%～30%，我國則不足1%[7]。青島市急救中心利用“互聯(lián)急救”APP信息化技術，構建AED電子地圖和急救志愿者組建培訓方案，制定基于急救志愿者和AED的OHCA院前急救流程，實施啟動“120鄉(xiāng)醫(yī)-急救聯(lián)動”試點項目，打造社區(qū)急救志愿服務單元、移動AED急救志愿服務車，當120調度員判斷為OHCA事件時，在派出救護車、進行電話指導心肺復蘇(telephone cardiac pulmonary resuscitation，T-CPR)的同時，調派距離呼救點1.0～1.5 km內的志愿者攜就近AED參與急救，創(chuàng)新構建“智慧急救”+“志愿急救”與傳統(tǒng)急救相融合的OHCA急救新模式，并對急救志愿服務效果進行探討分析，以期為發(fā)展互聯(lián)網+急救志愿服務工作提供參考依據。

1 模式的構建及資料與方法

1.1“互聯(lián)急救”APP軟件的功能與運用 “互聯(lián)急救”APP軟件由珠海市安克電子技術有限公司設計研發(fā)，是一款集緊急求助一鍵報警、呼救定位、病史健康信息預存、急救知識培訓、AED位置指引和急救志愿者管理等功能為一體的智能呼救手機軟件。青島市急救中心將“互聯(lián)急救”APP軟件端口、AED電子地圖端口與120急救MPDS調派系統(tǒng)端口進行嵌合，從而實現急救患者、志愿者、120調度系統(tǒng)、AED、救護車之間的互聯(lián)、互通、互派。該軟件主要運用于青島市內四區(qū)(含李滄區(qū)、市南區(qū)、市北區(qū)及嶗山區(qū))急救志愿者的調派使用。

1.2急救志愿者隊伍的組建與管理

1.2.1 急救志愿者構成 青島市急救中心“互聯(lián)急救”APP注冊志愿者323人，年齡18～63(39.7±8.9)歲，按醫(yī)療機構志愿者、基層衛(wèi)生院志愿者、急救機構志愿者、社會急救志愿者四類人員注冊管理?；厩闆r見表1。

表1 “互聯(lián)急救”APP急救志愿者基本情況

1.2.2 急救志愿者注冊、審核管理 急救志愿者下載“互聯(lián)急救”手機APP進行實名注冊，點擊“需要注冊”進入注冊賬號頁面，填寫預定的基本信息，并上傳個人頭像。點擊“我的認證”進入志愿者申請頁面，填報年齡、性別、技能、特長、工作單位等重要信息。提交申請后該名志愿者處于“待審核”狀態(tài)。青島市急救中心進行后臺審核。通過審核后，即成為急救志愿者，接受青島市急救中心120調度。急救志愿者注冊有效期為兩年，兩年有效期滿前，志愿者需再次接受培訓、考核并提交審核。

1.2.3 急救志愿者的培訓與復訓

1.2.3.1 分類培訓 急救志愿者按照專業(yè)與非專業(yè)進行分類培訓。社會急救志愿者培訓、考核涵蓋基礎生命支持技術、AED與“互聯(lián)急救”APP操作使用、志愿急救工作流程等內容，部分志愿者可隨車出診，積累急救經驗后開展急救志愿工作。基層衛(wèi)生院、醫(yī)療機構、急救機構志愿者的培訓、考核，重點增設高級生命支持技術，包括建立高級氣道、呼吸機、除顫監(jiān)護儀等急救設備的使用，以及急性心肌梗死、腦卒中等急危重癥的識別與現場處置等內容。

1.2.3.2 培訓形式 分為線上與線下、初訓與復訓兩類，以線下培訓為主，線上培訓為輔。線上培訓主要通過“互聯(lián)急救”APP定期發(fā)布急救知識與技能學習資料，急救志愿者利用業(yè)務時間自學。線下培訓以市急救中心為主，定期開展志愿者培訓，各區(qū)衛(wèi)健局、相關志愿者協(xié)會組織協(xié)助。市急救中心定期派出師資到社區(qū)，對鄉(xiāng)醫(yī)進行AED等急救設備操作培訓及進行“互聯(lián)急救”APP信息接收測試指導。急救機構、醫(yī)療機構志愿者的培訓主要結合青島市院前急救崗前培訓班開展，兩年一復訓，確保志愿者熟悉工作流程，保持急救能力。

1.3AED的登記、維護與電子地圖繪制 青島市內四區(qū)目前有135臺AED納入青島市急救中心調度系統(tǒng)、“互聯(lián)急救”APP的AED急救電子地圖，其中嶗山區(qū)79臺、市北區(qū)11臺、市南區(qū)23臺、李滄區(qū)9臺、志愿者團體組織13臺。青島市急救中心及AED公司工作人員定期到現場對AED進行定位登記、檢查與維護，確保AED定位準確，正?？捎?。AED急救電子地圖實時更新完善，急救志愿者響應后可通過“互聯(lián)急救”APP精準定位AED，實現位置互通共享。

1.4調派志愿者參與急救流程 青島市急救中心負責市內四區(qū)的120電話受理派車與急救志愿者調派。調度員通過MPDS調度系統(tǒng)標準預案識別到“E”級別即ECHO級別(出現極端的呼吸狀況，如瀕死呼吸、明顯無呼吸、完全性梗阻等)的緊急事件，在調派救護車、電話指導第一目擊者現場實施CPR的同時，第一時間啟動“互聯(lián)急救”APP，將急救信息推送給距離事發(fā)現場方圓1～1.5 km范圍內的急救志愿者，系統(tǒng)可設定多位志愿者接受同一任務。志愿者了解患者位置、傷病情信息，可選擇“接受”或“拒絕”。途中志愿者如因故不能前往，可選擇“拒絕”，選填確認拒絕原因。調度員確定是否繼續(xù)將任務推送給其他志愿者。志愿者接受任務后，系統(tǒng)向其推送患者詳細地址，并可實時導航。志愿者可通過APP自動定位最近AED，獲取AED后趕往事發(fā)現場。調度員可根據呼救地址，電話通知就近AED聯(lián)系人將AED送往呼救地址。除此之外，急救志愿者還可以通過“互聯(lián)急救”APP軟件實時查看救護車輛信息、路況等重要資料，與執(zhí)行該任務的急救車組互聯(lián)，也可發(fā)布現場圖片、視頻推送給調度坐席。通過“互聯(lián)急救”APP強大的訊息傳遞功能，將120調度、急救志愿者、急救專業(yè)人員及AED有效串聯(lián)，實現急救生命鏈的即時聯(lián)動。

1.5志愿急救服務形式

1.5.1 打造社區(qū)急救志愿服務單元 青島市內四區(qū)中嶗山區(qū)面積389 km2，其山區(qū)面積廣闊，急救網絡覆蓋率較低。青島市急救中心與嶗山區(qū)衛(wèi)健局聯(lián)合開展“120鄉(xiāng)醫(yī)急救聯(lián)動”試點項目，以社區(qū)衛(wèi)生服務中心(室)為依托，以社區(qū)鄉(xiāng)醫(yī)為急救志愿服務主體，設置50個社區(qū)急救志愿服務單元，縮短急救開始時間。設置基于街道、社區(qū)人口密度、輻射范圍、老年人口數、OHCA發(fā)生率、綜合救治能力等多維度綜合考量，合理配置并選擇投放AED、呼吸氣囊等急救設備、物品，配備電動車等適行交通工具。培訓并注冊的鄉(xiāng)醫(yī)志愿者接受120調派，接受任務后攜帶AED等必要的急救設備出診，參與OHCA、急性心腦卒中等急危重癥的社區(qū)院前聯(lián)合救治。

1.5.2 打造移動AED急救志愿服務車 優(yōu)選具有豐富道路、急救救援經驗、駕駛技術過硬、對路況熟悉的青島“好司機”道路應急救援急救志愿者，借助私家車，打造私家車為移動AED志愿急救服務車。車上張貼急救志愿服務車及AED標識，隨車配置AED、呼吸氣囊，接到任務后迅速到達現場實施CPR與除顫。

1.6資料與方法 收集、調取2021年1月1日至6月30日期間青島市內四區(qū)“互聯(lián)急救”APP調派的67人志愿者參與急救的數據與院前急救病歷,使用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件，采用統(tǒng)計描述、非正態(tài)分布的計量資料以中位數(四分位間距)[M(P25,P75)]表示，對EMS及志愿者兩組間采用Wilcoxon符號秩檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1“互聯(lián)急救”APP調派情況 120調度共派單587次，占“E”級別呼救的63.5%。急救志愿者接單響應71人次，4人次接單響應后放棄，67人次接單后到達現場，響應率占派單率的11.4%，其中7人次攜AED到達(社區(qū)急救志愿服務單元鄉(xiāng)醫(yī)志愿者2人次，移動AED急救志愿服務車志愿者5人次)。到達現場志愿者年齡為21～55(35±9)歲。見表2。

表2 急救志愿者響應、到達現場情況

2.2志愿者反應半徑及響應時間 志愿者反應半徑中位數1.0(0.8，1.5)km明顯短于EMS急救半徑中位數1.8(1.3，2.6)km，但志愿者響應時間中位數10.0(7.0，13.0)min長于EMS響應時間中位數9.0(7.0，12.0)min，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。調派急救志愿者參與急救，可作為院前急救體系的有益補充，是有效縮短EMS急救半徑的有效途徑。志愿者響應時間長于EMS響應時間，有待提速。見表3。

表3 青島市市內四區(qū)EMS與急救志愿者響應時間、反應半徑比較[M(P25,P75)，n=67]

3 討論

3.1擴大急救志愿服務隊伍，使志愿急救提速 在120接到求助電話派車，EMS團隊尚未到達現場之前，利用互聯(lián)網+信息化技術調派急救志愿者參與急救，先于EMS到達現場開展CPR與AED除顫，是院前急救服務的進一步延伸，其在院前急救網絡中的作用亦越來越受到重視，能增強救治的時效性[9]。荷蘭、瑞典于2008年開始借助AED-Alert、HeartBeat Now、Mobilelife esaver Service互聯(lián)網應用軟件對活動半徑在1.0 km、0.5 km范圍內的注冊急救志愿者進行調派參與急救[6]。美國一款類似的Pulse Point APP在600多個社區(qū)實施，該APP能定位OHCA事件400 m范圍內的注冊人員及附近的AED。在EMS之前到達現場并發(fā)現心臟驟停受害者的人中79%(11/14)實施了旁觀者CPR，72%的志愿者趕到現場[10]。英格蘭應用Good SAM APP可以通知倫敦市中心300 m內距離心臟驟停最近的3個志愿者[11]。新加坡使用My Responder志愿者APP調派志愿者參與急救，明顯提高OHCA生存率[4]。社區(qū)急救志愿者參與OHCA急救在歐美國家實施30余年，我國在“互聯(lián)急救”APP調派志愿者參與急救服務僅剛剛起步。有研究[9]顯示，若第一反應人騎行或電動騎行至患者身邊，其最大覆蓋半徑分別為300 m和500 m，此時需要配置1626個和1262個第一反應人，才可將OHCA覆蓋率提高至95%。截至目前，青島市內四區(qū)急救志愿者響應率僅為11.4%，志愿者反應半徑為1.0(0.8，1.5)km，響應時間中位數10.0(7.0，13.0)min長于EMS響應時間中位數9.0(7.0，12.0)min，超過美國心臟協(xié)會(AHA)倡導的“黃金4 min”救治時間。本研究發(fā)現，志愿者兼職身份、交通擁堵、進入小區(qū)受限、停車不便、定位誤差也是到達現場時間晚于EMS的影響因素。未來應大力實施“互聯(lián)急救”APP公共推廣策略，鼓勵更多經過急救培訓的人員下載、注冊參與急救,擴大志愿者隊伍的數量與規(guī)模，讓更多的人響應，實現志愿急救提速。

3.2規(guī)劃布局AED配置，提升利用率 科學規(guī)劃除顫設施AED的有效配置，實施啟動公眾電除顫(PAD)計劃，讓EMS以外的急救志愿者或現場目擊者使用AED實施除顫、CPR，對于提升院前CPR成功率十分關鍵。深圳自2017年推出PAD計劃，AED配備率為300臺/10萬人，已使用88次，成功救治27人。PAD推進在中國的發(fā)展相對滯后，AED配置數量嚴重不足，CPR培訓普及率較低，急救志愿者在接單響應后，無法就近及時獲取AED到達患者身邊，致使OHCA患者搶救成功率低。我國應由政府主導，全面規(guī)劃AED的配置和維護管理，強化機場、地鐵、火車站、商超、大型社區(qū)、交通樞紐、重要公共區(qū)域人流密集場所的AED配置，倡導鼓勵社會捐贈、商業(yè)運作、企業(yè)單位購買等多途徑加大AED配置，并落實安裝后的維保服務，大力提升AED的配置覆蓋率，并確保設備隨時可用。加強AED電子地圖更新維護，充分利用網絡媒介等平臺、應用程序，及時發(fā)布AED地圖信息，方便急救志愿者定位使用?？煽紤]借助無人機、出租車、警車、消防車等啟動迅速、AED快速送達的優(yōu)勢，同時可在農村等偏遠地區(qū)基層醫(yī)療機構設置社區(qū)急救志愿服務單元，配備AED等急救設備，電動車、自行車等出行方便的交通工具，不斷提升AED配置輻射面和利用率。

3.3創(chuàng)新志愿者培訓形式，提升培訓覆蓋率 志愿者的定期培訓、復訓是保證其急救能力，確保響應參與急救的關鍵。AHA每年對1200多萬第一反應人進行CPR培訓。新加坡在2015年7月實施拯救生命計劃，在社區(qū)安裝360臺AED，對3萬人進行CPR、AED急救技能培訓[12]。深圳市按照配置1臺AED、10名救護員的比例，計劃培訓5萬名初級救護員。本研究認為，國家應組建志愿者師資培訓隊伍，培訓人群重點涵蓋AED配置機構、場所管理人員、公安、消防等行業(yè)人群，并面向社區(qū)、農村、學校、機關、企事業(yè)單位，面向志愿者群體，組織開展急救知識和技能的宣傳教育和培訓，逐步擴大對急救志愿者群體及廣大公眾的培訓覆蓋率。同時要完善建立急救志愿者培訓、復訓制度，對志愿者師資隊伍、急救志愿者群體的急救知識與技能定期進行培訓、復訓，保證其知識與技能的持續(xù)更新，確保急救志愿者敢于出手相救。

3.4加強政策推動，社會保障支持 志愿者自愿積極參與急救是一個國家社會文明進步的標志，也是一項長期性的社會化、系統(tǒng)化工程，涉及志愿者的招募與急救普及培訓、AED的配置與維護、互聯(lián)網+急救信息技術的支撐與完善等多項建設內容。需要政府部門給予政策與經費保障，出臺制定急救志愿者管理及表彰獎勵的政策和法規(guī)，明確急救志愿者的責權義務，規(guī)避救治風險，保證其合法權益，減少其參與急救的后顧之憂，在全社會形成保障支持的氛圍，如為急救志愿服務車輛給予優(yōu)先通行、停車等保障，暢通其救治之路。

綜上所述，運用互聯(lián)網+信息化技術調派志愿者參與急救服務能有效縮短EMS半徑，對于急救網絡覆蓋率低的農村區(qū)域尤為重要。初步建立起的社區(qū)急救志愿服務單元、移動AED急救志愿服務車等多種志愿服務形式是急救志愿服務的可行途徑，打造的急救志愿者隊伍是對急救體系的有益補充。該模式將“智慧急救”“志愿急救服務”與EMS有效融合，實現患者-120調度-AED-志愿者-急救專業(yè)力量之間的高效互聯(lián)互派，能讓老百姓享受到更加便捷、高效、可及的急救服務，是未來急救的發(fā)展方向，也是提高OHCA患者救治成功率的必然之路，值得推廣應用。但由于本研究尚處于實施初期，受AED布局量、急救志愿者人數規(guī)模等客觀因素影響，時間短、樣本量小，存在不足，后續(xù)研究中會增加樣本量，持續(xù)深入推進研究。未來的發(fā)展方向包括提升急救志愿者培訓普及率，擴大志愿者隊伍規(guī)模，完善APP功能，多途徑提高響應率和現場急救率以及更好的獲取數據。