李佳偉 畢建平

跟腱斷裂 ( achilles tendon rupture，ATR ) 是一種常見損傷，常見于運動愛好者、職業(yè)運動員及老年人。由于健身活動的增加，本病人群發(fā)病率為27 / 10 萬，且逐年升高。跟腱斷裂治療有保守和手術(shù)治療，雖各有利弊，但目前臨床多采用手術(shù)治療。同時術(shù)后康復是治療的重要部分，傳統(tǒng)多采用非負重下踝關(guān)節(jié)跖屈位石膏固定，但對固定角度目前尚無明確研究說明其優(yōu)劣，常采用跖屈 30° 或 10°～15°固定。探討急性跟腱斷裂術(shù)后固定兩角度對踝關(guān)節(jié)功能恢復的影響進行回顧分析，對比其優(yōu)劣性，為臨床治療和預后康復提供借鑒?，F(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、診斷標準、納入標準與排除標準

1. 診斷標準：( 1 ) 外傷史；( 2 ) 跟腱部腫脹、疼痛、小腿無力、行走困難；( 3 ) 查體：足跖屈活動減少或消失，觸及跟腱連續(xù)性中斷，Thompson 試驗( + )；( 4 ) MRI 檢查明確診斷為跟腱斷裂。

2. 納入標準：( 1 ) 2018年 11 月至 2020年 10月，經(jīng)山東省中醫(yī)院住院治療的急性跟腱斷裂患者；( 2 ) 符合診斷標準，無明顯手術(shù)禁忌證者；( 3 )年齡在 20～50 歲者；( 4 ) 受傷至手術(shù)時間 ≤ 1 周者；( 5 ) 隨訪時間 ≥ 6 個月者；( 6 ) 單側(cè)急性跟腱斷裂者。

3. 排除標準：( 1 ) 開放性、陳舊性跟腱斷裂者；( 2 ) 合并骨折、神經(jīng)、血管或臟器損傷者；( 3 )合并其它系統(tǒng)嚴重疾病者；( 4 ) 不遵循醫(yī)囑、不配合或不能配合治療者。

二、一般資料

本組共納入 52 例，均為男性。按照踝關(guān)節(jié)固定角度分成治療組和對照組各 26 例 ( 表 1 )。兩組間各項指標的差異均無統(tǒng)計學意義 (＞ 0.05 )，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料 ()Tab.1 General information of the two groups of patients ( )

三、治療方法

患者腰硬聯(lián)合麻醉后，取俯臥位，扎止血帶，取跟腱斷裂處踝后方偏內(nèi)側(cè)或外側(cè) 1 cm 處，作長約 10 cm 的縱向切口 ( 外側(cè)切口需保護腓腸神經(jīng)及小隱靜脈 )，采用 2-0 號不可吸收縫線以 Kessler 法將腱兩端對接縫合牢固，再以 1 枚帶線錨釘擰入與跟腱呈 45° 角的跟骨結(jié)節(jié)處。C 型臂透視見錨釘完全埋入跟骨骨皮質(zhì)內(nèi)。跖屈踝關(guān)節(jié)，在跟腱遠端向近端錨釘線做斜行交叉編織縫合，抽緊后縫線打結(jié)固定。以 4-0 號可吸收縫合腱鞘及皮下組織。無菌敷料包扎后，用關(guān)節(jié)角度測量尺調(diào)整到需要的角度，測量尺固定臂沿腓骨，將踝關(guān)節(jié)第五跖骨調(diào)整到沿測量尺活動臂位置，助手維持該角度，行石膏固定。在干燥前，再次測量角度并調(diào)整到要求角度，以確保角度準確。實驗組用石膏將踝關(guān)節(jié)固定于跖屈 10°～15°。對照組用石膏將踝關(guān)節(jié)固定于跖屈 30°。兩組均固定 6 周，常規(guī)預防感染、抗凝等處理。固定期間禁止下地負重。術(shù)后 6 周拆除石膏，適度主、被動活動踝關(guān)節(jié)并逐漸負重行走。術(shù)后12 周完全負重行走并適當抗阻力活動。

四、療效觀察

( 1 ) 隨訪采用美國足踝外科學會踝 - 后足評分系統(tǒng) ( AOFAS ) 評分評價踝關(guān)節(jié)術(shù)后 3 個月、6 個月的愈合情況及踝關(guān)節(jié)功能恢復情況，滿分 100 分；( 2 ) 滿意度評價，將患者滿意度分為 6 級，5 分：很滿意，4 分：滿意，3 分：良好，2 分：一般，1 分：不滿意，0 分：非常不滿意；( 3 ) 完全負重行走及恢復情況，記錄比較兩組患者在此過程中完全負重行走時間和出現(xiàn)疼痛、活動受限、跟腱斷裂等并發(fā)癥發(fā)生情況。

五、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

一、隨訪結(jié)果

兩組均順利完成手術(shù)，切口均愈合良好，未出現(xiàn)跟腱再次斷裂、切口感染、切口皮膚壞死和腓腸神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。均獲 24～30 周隨訪，平均隨訪時間 ( 26±2.039 ) 周。實驗組完全負重行走時間為( 8.92±1.262 ) 周，對照組為 ( 9.81±1.386 ) 周，實驗組完全負重下地行走時間早于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 (= -2.303，= 0.021 )。

末次隨訪時，實驗組 2 例慢跑時輕度疼痛；1 例下蹲活動輕度受限；2 例未恢復至傷前運動勞動能力水平。對照組 4 例慢跑時輕度疼痛；3 例下蹲活動輕度受限；4 例未恢復至傷前運動勞動能力水平。

二、兩組 AOFAS 評分比較

術(shù)后 3 個月、6 個月 AOFAS 評分實驗組均大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 (＜ 0.05 )；兩組術(shù)后6 個月 AOFAS 評分均明顯高于術(shù)后 3 個月，差異有統(tǒng)計學意義 (＜ 0.05 ) ( 表 2 )。

表2 兩組 AOFAS 評分結(jié)果及比較 ()Tab.2 AOFAS results of the two groups ( )

三、兩組患者滿意度評分情況

末次隨訪，患者滿意度評分實驗組為 ( 3.92±1.017 ) 分，對照組為 ( 3.23±0.992 ) 分，實驗組患者滿意度評分大于對照組。差異有統(tǒng)計學意義 (=-2.388，= 0.017 )。

討 論

跟腱的主要功能是使踝關(guān)節(jié)做跖屈運動，約15 cm 長，由腓腸肌與比目魚肌匯聚而成，自上而下逐漸變厚變窄，跟骨結(jié)節(jié)上方 3～6 cm 最窄，因血管分布較少，跟腱斷裂最易發(fā)生于此處。文獻表明，跟腱最窄處血供受損可導致局部營養(yǎng)不良，從而發(fā)生中斷變性，為斷裂的基礎(chǔ)。術(shù)后其愈合機制為粘連機化，依靠周圍腱膜血管提供營養(yǎng)。小腿后方的筋膜鞘作為跟腱的滑液鞘，術(shù)中因切口而導致血運破壞，營養(yǎng)跟腱能力下降，因此愈合緩慢。有研究認為斷裂原因與機械應(yīng)力及退化有關(guān)，因而愈合較慢，再斷裂率高。

對跟腱斷裂的治療以保守和手術(shù)治療為主。因保守治療制動時間長、跟腱再斷裂率高等缺點，而手術(shù)是重建跟腱長度與張力并獲得良好功能的最有效方法，盡管手術(shù)導致切口并發(fā)癥增加，但并不會對踝關(guān)節(jié)功能造成不可逆的影響，臨床手術(shù)治療為主。手術(shù)方式多采用切開修復和經(jīng)皮微創(chuàng)縫合術(shù)，兩者均能取得最終良好的療效，但各有利弊。切開可有更好的跟腱修復和較低再斷裂的風險，但切口并發(fā)癥較多，而微創(chuàng)雖并發(fā)癥少，但卻有跟腱再斷裂、跟腱延長等風險。但有研究表明，微創(chuàng)與傳統(tǒng)切開相比，在術(shù)后患者滿意度和切口淺表的感染方面較好，但在跟腱再斷裂、周圍組織粘連、切口深部感染和瘢痕等方面均無明顯差異。同樣，對于跟腱的縫合目前仍存爭議，有文獻表明，加強縫合并不能比直接縫合提高患者滿意度和降低患肢并發(fā)癥。也有學者研究發(fā)現(xiàn) Krackow、Kessler 和 Bunnell 縫合方法的力學強度無明顯差異。本研究均采用切開修復，采用帶線錨釘所帶的線編織后，經(jīng)跟腱的軸心固定，以 1 枚帶線錨釘為跟腱的愈合起到良好的近期固定作用且不會影響跟腱血供，與跟腱呈 45° 夾角擰入跟骨結(jié)節(jié)以增加穩(wěn)定性，可防脫釘。帶線錨釘所帶的線為不可吸收線，不僅可提供足夠的強度維持斷端穩(wěn)定，同時術(shù)中盡可能的修復跟腱腱膜，防止跟腱粘連和利于切口的愈合。

跟腱斷裂治療成功的關(guān)鍵是患足的并發(fā)癥及功能恢復情況。傳統(tǒng)術(shù)后行踝關(guān)節(jié)跖屈 30°，膝關(guān)節(jié)屈 30°，長腿石膏固定 3 周，再更換短腿石膏固定3 周，共 6 周。6 周后拆除石膏，跟腱愈合牢靠，但踝周的關(guān)節(jié)囊、肌腱等均出現(xiàn)已一定程度的僵硬、攣縮，跟腱斷端不能承受太大的拉伸力，從而出現(xiàn)跟腱緊張、足下垂及足背伸受限，在此時若行不當?shù)墓δ苠憻挘自斐筛煸贁嗔?，從而二次手術(shù)，并且治療效果較差。目前該方法已被淘汰，研究證實，應(yīng)用短腿石膏足以維持術(shù)后跟腱強度，不但在生物力學方面利于跟腱的恢復，還可盡早行主、被動功能訓練以提高踝關(guān)節(jié)功能的恢復，并能降低術(shù)后并發(fā)癥和患者的不適。雖然對跟腱斷裂術(shù)后早期康復的重要性有廣泛的共識，但太早的功能鍛煉會影響跟腱的修復過程，從而影響跟腱的愈合增加了再斷裂的風險，研究表明，術(shù)后早期在保護下行功能鍛煉有利于患肢的功能恢復，縮短患者返回工作和恢復運動狀態(tài)的時間，提高術(shù)后滿意率，且不會增加術(shù)后并發(fā)癥，但是術(shù)后何時行功能恢復訓練和逐步完全負重下地行走具有良好的恢復效果目前仍有較多爭議。

目前對跟腱斷裂術(shù)后踝關(guān)節(jié)的位置仍然是爭論的焦點。踝關(guān)節(jié)固定于跖屈 30° 時，可降低跟腱張力保證跟腱愈合，在術(shù)后康復中更容易恢復踝關(guān)節(jié)跖屈角度，但恢復背伸功能卻相對困難，由此如果過度康復再斷裂的風險相對增高。然而踝關(guān)節(jié)跖屈到 10°～15° 時，更接近于踝關(guān)節(jié)功能位，此位置既能使跟腱保持輕度張力，又不影響跟腱愈合，且跟腱粘連和攣縮程度較固定于 30° 輕。因而術(shù)后康復更容易平衡恢復踝關(guān)節(jié)跖屈和背伸角度，更早恢復正常踝關(guān)節(jié)日?；顒?，降低了再斷裂風險同時獲得了良好的功能。

跟腱斷裂后，由于跟腱攣縮和斷裂情況不同，且手術(shù)使跟腱不同程度短縮，踝關(guān)節(jié)跖屈角度越大則縫線承受的張力越小。故而在踝關(guān)節(jié)跖屈角度較小時，跟腱縫線則承受較大的張力。若將踝固定于同一角度，必然會使縫線承受的張力不同，故應(yīng)有適當角度的調(diào)整，使跟腱保持在輕度張力位置，可減少跟腱的攣縮和粘連，且跟腱縫線足夠承受其張力。固定在跖屈 10°～15°，有 5° 的調(diào)整范圍可以充分考慮到斷端張力因素，故而在實驗組中有 5° 的差異。

本研究采用膝下石膏于踝關(guān)節(jié)跖屈 30° 或跖屈10～15° 固定 6 周。6 周的固定通常可保證跟腱的初步愈合，雖有部分能力喪失，但隨著主被動的功能鍛煉，跟腱功能會逐步恢復一定程度的功能，這樣即獲得跟腱良好的愈合。然而術(shù)后采用跖屈 10°～15° 固定，使跟腱保持輕度的張力，不僅更利于跟腱愈合和維持跟腱長度，而且該角度在拆除石膏后，下地行走對跟腱的牽拉弱，更有利于踝背伸功能的恢復和降低并發(fā)癥的發(fā)生，且患者感覺良好。

綜上所述，本研究表明，與踝關(guān)節(jié)跖屈 30° 固定相比，急性跟腱斷裂術(shù)后采用踝關(guān)節(jié)跖屈 10°～15° 固定安全性高、并發(fā)癥少且臨床療效顯著，值得借鑒推廣。由于樣本量相對較少和隨訪時間較短等因素影響，研究結(jié)果可能存在偏差。為獲得更準確的研究結(jié)論，需要樣本量更多的臨床研究數(shù)據(jù)支撐和長期隨訪來驗證。