曾德妙 劉煒 吳錦 楚明 甘泉 楊麗華 蔣俊

鈣化性腱膜纖維瘤 ( calcifying aponeurotic fibroma，CAF ) 是一種少見(jiàn)的發(fā)生于肌腱、腱鞘或關(guān)節(jié)滑囊的良性纖維 / 肌纖維母細(xì)胞增生性病變，好發(fā)于兒童或青壯年的四肢遠(yuǎn)端。大多質(zhì)地較硬，生長(zhǎng)緩慢，早期多無(wú)明顯癥狀，患者多以無(wú)痛性包塊就診，罕見(jiàn)發(fā)病，易于漏診。2021年 1 月，我院收治 1 例兒童跟腱 CAF 的臨床病例，報(bào)告如下。

臨床資料

患兒，男，14 歲，主因“發(fā)現(xiàn)左側(cè)跟腱增粗1年余，疼痛 2 月余”，于 2021年 1 月 30 日收入我院?；颊哂?2019年 8 月，無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左踝后側(cè)一無(wú)痛性包塊，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，完善磁共振成像 ( MRI ) 檢查提示左側(cè)跟腱增粗，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院因患者無(wú)癥狀，囑其繼續(xù)觀察、不適隨診，未予特殊處理。后包塊逐漸增大，2 個(gè)月前出現(xiàn)左足跟腱處疼痛，伴夜間靜息痛就診，以“左側(cè)跟腱增粗查因”收住入院。起病以來(lái)患者精神尚可，進(jìn)食及大小便正常，體重?zé)o明顯增減。既往體健，否認(rèn)左足外傷史。?？撇轶w：脊柱外觀無(wú)明顯畸形，活動(dòng)尚可。左足跟稍腫脹，皮膚無(wú)明顯發(fā)紅，皮溫不高，無(wú)皮膚破潰，左足后側(cè)稍壓痛，左踝及左足跟活動(dòng)稍差。輔助檢查：X 線：左跟骨及左踝部未見(jiàn)明顯異常 ( 圖 1 )。MRI：左跟腱異常信號(hào)，考慮黃色瘤可能 ( 圖 2 )。常規(guī)生化：堿性磷酸酶 301 U / L，胱氨酸蛋白酶抑制劑 C 1.31 mg / L，尿酸 637 μmol / L，丙酮酸 110.8 μmol / L。腫瘤標(biāo)志：神經(jīng)元特異性烯醇化酶測(cè)定 21.79 ng / ml。超聲：左側(cè)跟腱不均質(zhì)低回聲區(qū)，性質(zhì)待定 ( 慢性肌腱損傷？鈣化性肌腱病可能 ) ( 圖 3 )。予超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，取得 3 條直徑0.1 cm，長(zhǎng)度 0.6～1.5 cm 細(xì)長(zhǎng)灰白色組織，病理檢查結(jié)果提示：增生纖維、血管、脂肪組織肌少量滑膜組織 ( 圖 4 )。于 2 月 8 日行“左跟腱腫物切除、取自體筋膜跟腱加強(qiáng)修復(fù)術(shù)”，術(shù)中見(jiàn)腫塊位跟腱內(nèi)，與跟腱腱膜組織肌周圍組織輕度粘連，腫塊呈長(zhǎng)梭型，長(zhǎng)約 5.0 cm，直徑約 1.5 cm，無(wú)明顯包膜，與周圍組織分界不清 ( 圖 5 )?？v行剖開(kāi)見(jiàn)組織為灰白質(zhì)硬組織，有砂粒感 ( 圖 6 )。跟腱處病損完整切除后，取合適長(zhǎng)度的同側(cè)大腿闊筋膜，大小約6 cm×4 cm，將闊筋膜切取后刮除筋膜上的組織，做成較為寬松的煙卷式肌腱條，以鎖邊縫合方式將肌腱條固定 ( 圖 6d，e )，兩端以 kessler 縫合法縫合至跟腱缺損處并埋入跟腱缺損處，并再次縫合跟腱確保植入的闊筋膜移植肌腱被包埋。術(shù)后病理報(bào)告：左足跟腱 CAF；免疫組化：CK-P ( - )、SMA( + )、DESMIN ( - )、CD34 ( - )、CD68 ( 組織細(xì)胞 + )、S-100 ( - )、CD99 ( 部分 + )、KI-67 ( 1% + )、EMA ( - )、BLC-2 ( - ) ( 圖 7 )。術(shù)后予左足石膏固定、常規(guī)換藥等治療，術(shù)后 2 周切術(shù)口愈合佳，予拆線。術(shù)后 1、3、6 個(gè)月定期隨訪患者，了解踝部有無(wú)疼痛及局部腫塊復(fù)發(fā)等情況。2021年 8 月末次隨訪患者，踝部未發(fā)現(xiàn)局部腫塊，踝部活動(dòng)正常，復(fù)查 MRI 未見(jiàn)明顯異常 ( 圖 8 )，無(wú)明顯異常并發(fā)癥，無(wú) CAF 復(fù)發(fā)情況出現(xiàn)。

圖1 左足 X 線未見(jiàn)明顯異常病變圖2 左足術(shù)前 MRI。病變位于做側(cè)跟腱遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)明顯不均勻強(qiáng)化 a～c：T1 加權(quán)成像；d：T2 加權(quán)成像；e～h：增強(qiáng) T2加權(quán)脂肪抑制成像Fig.1 X-ray of the left foot showed no obvious abnormalityFig.2 Preoperative MRI of the left foot. The lesion located in the distal medial side of the Achilles tendon, and obvious uneven enhancement was seen on contrast-enhanced scan a - c: T1 weighted images; d: T2 weighted image; e - h: Enhanced T2 weighted fat suppression image

圖3 左足術(shù)前超聲檢查。病變位于左側(cè)跟腱遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)，超聲可見(jiàn)不均質(zhì)低回聲區(qū)，腫瘤內(nèi)可見(jiàn)稀疏的血流信號(hào)Fig.3 Preoperative ultrasonography of the left foot. The lesion located in the distal medial side of the Achilles tendon. Heterogeneous hypoechoic area and blood flow signals in the tumor were observed

圖4 左足超聲引導(dǎo)下穿刺活檢圖5 左足超聲引導(dǎo)下穿刺活檢病理檢查圖像 ( HE×100 )Fig.4 Aspiration biopsy of the left foot ( guided by ultrasound )Fig.5 Pathological images of the left foot ( ultrasound-guided aspiration biopsy ) ( HE × 100 )

圖6 左側(cè)跟腱術(shù)前大體照及術(shù)后腫瘤大體照所見(jiàn)Fig.6 Preoperative general image and postoperative photos of the tumor in the left Achilles tendon

圖7 病理圖示瘤細(xì)胞由纖維母細(xì)胞、膠原纖維構(gòu)成纖維母細(xì)胞分格包繞鈣化灶和軟骨小島 ( HE×100 )圖8 左足術(shù)后 MRI 提示 a～c：術(shù)后 3 個(gè)月左跟腱術(shù)后少許滲出，圖示為加強(qiáng)修復(fù)的肌腱；d～f：術(shù)后 6 個(gè)月左跟腱術(shù)后滲出明顯減少，圖示為加強(qiáng)修復(fù)的肌腱Fig.7 Pathology showed that tumor cells were composed of fibroblasts and collagen fibers.Fibroblasts were divided into calcification foci and cartilage islands ( HE × 100 )Fig.8 Postoperative MRI of the left foot a - c: A little exudation after tendon repair 3 months postoperatively; d - f: Reduced exudation after tendon repair 6 months postoperatively

文獻(xiàn)資料

一、文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) CAF 患者；( 2 ) 經(jīng)手術(shù)治療者；( 3 ) 經(jīng)病理確診者；( 4 ) 隨訪 ≥ 6 個(gè)月者；( 5 )回顧性研究及個(gè)案報(bào)道的文獻(xiàn)。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 僅報(bào)道了數(shù)量，沒(méi)有詳細(xì)介紹診斷措施、治療方法及結(jié)果的文獻(xiàn)；( 2 ) 重復(fù)報(bào)道的病例；( 3 ) 缺少隨訪資料的文獻(xiàn)。

二、檢索策略

檢索 1975年至 2021年 PubMed、Sciencedirect、中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)，檢索詞為“Calcifying aponeurotic fibroma”及“鈣化性腱膜纖維瘤”。

三、研究?jī)?nèi)容

文獻(xiàn)分析指標(biāo)包括：( 1 ) 一般情況：即統(tǒng)計(jì)文獻(xiàn)中 CAF 發(fā)病例數(shù)、性別、年齡、診斷要點(diǎn)、手術(shù)情況及例數(shù)；( 2 ) 手術(shù)決策及療效：即手術(shù)方式選擇、術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)情況、術(shù)后并發(fā)癥。

四、檢索結(jié)果

本研究共檢索到 107 篇文獻(xiàn)，153 例?；颊吣挲g為 6 個(gè)月至 84 歲，所有患者均采用手術(shù)治療并行病理檢查。其中國(guó)內(nèi)文獻(xiàn) 38 篇，68 例，均未見(jiàn)關(guān)節(jié)攣縮、惡變及轉(zhuǎn)移等臨床表現(xiàn)；國(guó)外 69 篇文獻(xiàn)，85 例，其中 2 例惡變，1 例膝關(guān)節(jié)攣縮、1 例復(fù)發(fā)并局部侵襲。國(guó)內(nèi)外報(bào)道的 CAF 的隨訪時(shí)間范圍為 1 個(gè)月至 23年，復(fù)發(fā)率不同的學(xué)者統(tǒng)計(jì)結(jié)果不一，多數(shù)研究認(rèn)為 CAF 復(fù)發(fā)率約為 50%。

討 論

CAF 早期又稱為幼兒性腱膜纖維瘤，由 Keasbey于 1953年首次報(bào)道，后隨著病例數(shù)的增多，發(fā)現(xiàn)其發(fā)病年齡跨度較大，許多為成年甚至老年患者，且多數(shù)病灶內(nèi)含有鈣化灶，故現(xiàn)在均以“鈣化性腱膜纖維瘤”來(lái)命名。此病多發(fā)于幼兒，發(fā)病高峰年齡為 8～14 歲，近年來(lái)，大齡兒童或成人、甚至老年 CAF 病例報(bào)道亦日益增多?？傮w來(lái)說(shuō)，CAF 發(fā)病率較低，國(guó)內(nèi)外均多為個(gè)案或數(shù)例病例回顧性報(bào)道，多位于四肢遠(yuǎn)端，特別是手指、手掌，但少數(shù)也可以發(fā)生于背部、前臂、頸部、軀干、臀部、頜部和腹壁等部位，多位于深部筋膜或骨旁、靠近腱鞘或腱膜，且更好發(fā)于屈側(cè)肌腱。CAF 是以纖維結(jié)締組織增生為特點(diǎn)的良性腫瘤，其組織結(jié)構(gòu)類似于腱膜，多表現(xiàn)為持續(xù)性或緩慢性生長(zhǎng)的無(wú)痛性組織腫塊，不影響鄰近關(guān)節(jié)的活動(dòng)。腫瘤呈局部浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，但不具有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和侵襲性，術(shù)后易復(fù)發(fā)，且年齡越小復(fù)發(fā)率越高。本例患者，腫塊出現(xiàn)時(shí)間超過(guò) 1年，前期無(wú)明顯癥狀，近 2 個(gè)月來(lái)有左足跟部疼痛，以活動(dòng)后疼痛為著，有夜間靜息痛。

CAF 早期診斷較為困難，僅有少量的放射學(xué)檢查報(bào)道。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，CAF 為纖維 / 肌纖維母細(xì)胞，其成分與纖維瘤類似，在影像學(xué)上具有部分纖維瘤的特征，超聲表現(xiàn)為實(shí)性低回聲腫塊，具體表現(xiàn)為形態(tài)多不規(guī)則、邊界不清晰或欠清晰，腫瘤組織與腱膜或筋膜關(guān)系密切，部分呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，內(nèi)部呈不均質(zhì)低回聲、高回聲或強(qiáng)回聲，部分伴鈣化，內(nèi)無(wú)明顯血流或僅見(jiàn)稀疏血流信號(hào)。與本研究的病例超聲檢查基本相符合 ( 圖 1 )。超聲檢查其內(nèi)部回聲不均勻性，可能與成肌纖維母細(xì)胞或肌纖維母細(xì)胞、膠原纖維、軟骨細(xì)胞及鈣化程度有關(guān)。瘤體內(nèi)鈣化是 CAF 的主要特點(diǎn)，也是與其它纖維瘤區(qū)分的重要特征，超聲檢查具有較高的靈敏性，達(dá) 87.5%。有學(xué)者認(rèn)為其鈣化程度與年齡及病程有關(guān)，早期階段腫瘤缺乏鈣化，因此早期超聲檢查可能缺乏特異性，需注意與鈣化性上皮瘤、腱鞘纖維瘤等腫瘤相鑒別。X 線對(duì) CAF 亦有一定的診斷價(jià)值，部分晚期患者 X 線可見(jiàn)骨質(zhì)受累的跡象，如骨膜反應(yīng)和部分皮質(zhì)缺損，但極為少見(jiàn)。本病例為兒童，病程不長(zhǎng)，X 線上未見(jiàn)明顯鈣化及骨質(zhì)破壞征象。

CT 掃描是顯示相關(guān)鈣化的良好方式，且有助于確定病變的鈣化區(qū)域及其與鄰近骨的關(guān)系。MRI是軟組織腫瘤最準(zhǔn)確的評(píng)估工具，主要用于術(shù)前評(píng)估病變范圍和邊緣。在 MRI 上，CAF 通常表現(xiàn)為界限不清的皮下腫塊，在 T加權(quán)序列上表現(xiàn)為中低信號(hào)強(qiáng)度，在 T加權(quán)序列上表現(xiàn)為異質(zhì)性高信號(hào)強(qiáng)度。MRI 影像中可見(jiàn)明顯的與鈣化相對(duì)應(yīng)球狀低信號(hào)區(qū)。CAF 腫瘤組織信號(hào)強(qiáng)度可能與鈣化程度和纖維成分組成有關(guān)，據(jù) Choi 報(bào)道，CAF 呈現(xiàn)出高和低的不均勻混合物 T加權(quán)像上的信號(hào)強(qiáng)度，以及中間值 T加權(quán)圖像，強(qiáng)烈對(duì)比度增強(qiáng)。注射造影劑釓后，腫瘤組織對(duì)比度明顯增強(qiáng)。本例表現(xiàn)為典型的纖維影像學(xué)特征，T，T信號(hào)強(qiáng)度低，注射造影劑釓后，腫瘤組織對(duì)比度明顯增強(qiáng)，與之前的相關(guān)報(bào)道基本相符合。然而，MRI 檢查在 CAF 的診斷中并不具備特異性。其 MRI 表現(xiàn)因病例軟組織受累和鈣化程度而表現(xiàn)各異。

CAF 主要需與以下疾病進(jìn)行鑒別：( 1 ) 鈣化性纖維性腫瘤：為罕見(jiàn)的良性腫瘤，好發(fā)于兒童及青少年，是以大量膠原化的纖維組織伴有鈣化或砂礫體形成為形態(tài)特征的兒童纖維性腫瘤，大體形態(tài)與CAF 相似，但該病不好發(fā)手掌和手指，病理檢查發(fā)現(xiàn)軟骨樣小島有助于與 CAF 相鑒別；( 2 ) 嬰兒型纖維瘤病：是一種罕見(jiàn)的發(fā)生于嬰兒和兒童的腫瘤，很少發(fā)生于成年人及指趾以外，病理以成纖維細(xì)胞增生為特征，病理檢查可見(jiàn)局部周圍組織浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，細(xì)胞形態(tài)介于原始間葉細(xì)胞核纖維母細(xì)胞之間，富于細(xì)胞性亞型有時(shí)含有與 CAF 相似的區(qū)域，但病變內(nèi)無(wú)軟骨分化傾向，也無(wú)鈣鹽沉積；( 3 ) 嬰兒纖維性錯(cuò)構(gòu)瘤：是一種臨床上較罕見(jiàn)的良性間葉源性腫瘤，多見(jiàn)于 2 歲以下患兒，好發(fā)于腋下、腹股溝及肢體近端真皮或皮下，極少發(fā)生于手足，偶爾與下方筋膜相連。鏡下除見(jiàn)到纖維母細(xì)胞外，還可見(jiàn)原始小圓形或星形間葉細(xì)胞和成熟脂肪組織，仔細(xì)觀察鏡下形態(tài)與 CAF 不難區(qū)分；( 4 )低度惡性的纖維肉瘤：瘤細(xì)胞呈梭形或短梭形，細(xì)胞有異型，可見(jiàn)核分裂象，而 CAF 核分裂象，一般少于 2 個(gè) / 10 HPF。

因此，CAF 確診主要依靠病理學(xué)檢查，其主要由兩種成分組成：一種是梭形纖維母細(xì)胞，光鏡下可見(jiàn)梭形纖維母細(xì)胞呈彌漫性生長(zhǎng)并與大量致密的膠原纖維呈平行束狀排列；另一種是化生性纖維軟骨小灶，呈散在結(jié)節(jié)狀分布，小灶中央可伴或不伴鈣化灶，周圍可見(jiàn)圓形上皮樣細(xì)胞，并可見(jiàn)散在分布的少量破骨樣巨細(xì)胞。CAF 病變可浸潤(rùn)至周圍脂肪或橫紋肌組織內(nèi)，邊界限不清，但瘤組織常常只是包繞鄰近的脂肪、肌肉、神經(jīng)及脈管等組織，但并不破壞這些組織結(jié)構(gòu)；且極少累及附近的骨組織。有研究報(bào)道，CAF 可能存在兩個(gè)發(fā)展階段，其組織學(xué)形態(tài)及生物學(xué)行為與病變所處階段存在密切關(guān)聯(lián)。初期階段纖維母細(xì)胞豐富，軟骨及鈣化灶較少而小，瘤細(xì)胞比較彌漫，生長(zhǎng)較快且易于侵襲 ( 多見(jiàn)于嬰幼兒 )；后期階段病變呈結(jié)節(jié)狀，鈣化灶、軟骨灶明顯，腫瘤組織中膠原纖維較多，成纖維細(xì)胞排列致密，生長(zhǎng)轉(zhuǎn)緩，侵襲性降低。但亦有學(xué)者認(rèn)為，原發(fā)、復(fù)發(fā)或侵襲性生長(zhǎng)的 CAF 在組織學(xué)特點(diǎn)上并沒(méi)有明顯差異，根據(jù)腫瘤形態(tài)也不能預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的發(fā)生率。也有學(xué)者通過(guò) MRI 及 CT影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，個(gè)別 CAF 腫塊大小及侵襲性 5年之間并無(wú)變化。這些研究提示，在 CAF 患者年齡、腫瘤形態(tài)特征及復(fù)發(fā)之間可能存在一定的相關(guān)性，但仍須積累資料并進(jìn)一步深入研究。同時(shí)，因?yàn)樵缙?CAF 腫瘤組織內(nèi)纖維組織成分較為豐富，因此，臨床上仍有部分早期 CAF 被誤診為纖維瘤，須加以鑒別。

CAF 通常邊界不清，且具有局部侵襲性，因此治療較為復(fù)雜，大多數(shù)學(xué)者主張?jiān)缙谑中g(shù)治療，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，50% 以上的患者在術(shù)后1 個(gè)月至 7年內(nèi)復(fù)發(fā)，且年齡越小越容易復(fù)發(fā)，如術(shù)后復(fù)發(fā)，可再次手術(shù)治療，因此術(shù)后需長(zhǎng)期隨訪。有研究發(fā)現(xiàn)，大多術(shù)后復(fù)發(fā)的 CAF 無(wú)惡變及轉(zhuǎn)移，但目前已有 CAF 初次切除術(shù)后再?gòu)?fù)發(fā)時(shí)出現(xiàn)惡變的報(bào)道，因此，手術(shù)時(shí)應(yīng)確保腫瘤被完整切除。也有部分患者因 CAF 侵及周圍重要組織而不能完全切除腫瘤組織，術(shù)后隨訪 3年以上，亦未見(jiàn)復(fù)發(fā)。本例患兒跟腱處病變占位較大，最大處超過(guò)跟腱直徑約 2 / 3 ( 圖 2c、g )，選擇完整切除，切除后跟腱缺損較大，但仍有約 1 / 3 跟腱存在，如采用V-Y 手術(shù)方式則可能導(dǎo)致剩余部分需進(jìn)行截?cái)嗖⒅丿B縫合，可能導(dǎo)致不愈合且小腿損傷較大，考慮腓腸肌腱膜翻轉(zhuǎn)重建跟腱小腿切口較大，且存在對(duì)腓腸肌的損傷，而患者來(lái)自農(nóng)村貧困家庭，人工肌腱等價(jià)格較為昂貴，且可能存在生物相容性欠佳的情況。為降低醫(yī)療費(fèi)用、避免局部損傷大、術(shù)后瘢痕粘連及影響小腿局部外觀和功能，選擇以闊筋膜修復(fù)重建跟腱，既解決了廣泛切除術(shù)造成跟腱部缺失可供修復(fù)重建用的組織來(lái)源，也避免因使用外源性材料可能引發(fā)的排異反應(yīng)。同時(shí)闊筋膜與跟腱的組織相容性好，其機(jī)械強(qiáng)度能承擔(dān)跟腱的基本功能，修復(fù)易成功，經(jīng)功能鍛煉，恢復(fù)滿意。本例術(shù)后 6 個(gè)月余復(fù)查 MRI 提示，所重建的闊筋膜肌腱與原跟腱融合良好，患者踝部功能良好，無(wú)局部疼痛等不適，與國(guó)外報(bào)道結(jié)果一致。大多數(shù) CAF 術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥，僅部分 CAF 由于發(fā)病部位特殊而侵及周圍重要組織器官，從而導(dǎo)致局部功能受限，如關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等。

總之，跟腱處 CAF 是極其罕見(jiàn)的病例。目前，國(guó)內(nèi)外各報(bào)道 2 例，臨床上對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，仍有漏診或誤診的可能。在臨床上遇到軟組織腫瘤，尤其是兒童軟組織腫瘤時(shí)，如超聲及 MRI 提示腫瘤浸潤(rùn)邊緣，涉及到筋膜或肌腱，則應(yīng)考慮到 CAF，而病理檢查是其確診的金標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)診斷和手術(shù)完整切除可改善功能及預(yù)后，所有患者術(shù)后均需長(zhǎng)期隨訪。