李海鵬，辛培源，石麗軍，朱娟麗，王明新，王 龍，王耀霆，劉玉杰，李春寶*

（1.解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心骨科醫(yī)學(xué)部運動醫(yī)學(xué)科，北京 100037；2.解放軍93721部隊醫(yī)院，山西朔州 038300）

在運動醫(yī)學(xué)領(lǐng)域髖關(guān)節(jié)鏡開展相對較晚，近十年來發(fā)展迅速[1]。據(jù)文獻(xiàn)報道美國自2005年至2013年期間，髖關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)量增加了5倍[2]。然而，髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)要求高、難度大，需要較長時間的訓(xùn)練，陡峭的學(xué)習(xí)曲線[3]，其中最主要的技術(shù)挑戰(zhàn)之一就是手術(shù)入路的建立。本文就2016年5月—2019年2月以來開展髖關(guān)節(jié)鏡，建立手術(shù)入路的體會加以概述，為初學(xué)者提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2016年5月—2019年2月筆者開展髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)50例。其中男41例，女9例；年齡15～67歲，平均（30.82±12.78）歲；右髖22例，左髖28例。髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征30例，髖關(guān)節(jié)滑膜炎6例，股骨頭壞死5例，股骨頭骨軟骨損傷4例，髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎2例，髖關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病2例，圓韌帶損傷1例。本組手術(shù)采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行，由作者主刀完成。本研究獲解放軍總醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)操作

患者全身麻醉后仰臥位，雙下肢置于牽引床上并固定，保護會陰部。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪無菌單。術(shù)側(cè)下肢牽引，內(nèi)收內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，經(jīng)C形臂X線機透視關(guān)節(jié)間隙牽開達(dá)8～10 mm后。常規(guī)建立前外側(cè)入路（anterolateral portal,AL），置入關(guān)節(jié)鏡，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下建立中前輔助入路（mid-anterolateral portal,MA）。切開關(guān)節(jié)囊，連通前外側(cè)和前方通道。探查髖關(guān)節(jié)中央間室的盂唇、髖臼及股骨頭軟骨、髖臼窩及圓韌帶等區(qū)域，根據(jù)病變情況予以相應(yīng)處理。術(shù)中采用醫(yī)學(xué)影像處理系統(tǒng)進(jìn)行拍照或錄像記錄手術(shù)信息，手術(shù)結(jié)束由作者根據(jù)影像系統(tǒng)記錄情況書寫手術(shù)記錄。

1.3 評價指標(biāo)

資料統(tǒng)計包括患者一般情況、前外側(cè)入路和中前輔助入路建立時間，術(shù)中透視及影像學(xué)資料，將50例資料根據(jù)手術(shù)時間先后順序分為10組，每5例為1組，對每組信息資料進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 建立手術(shù)入路情況

AL建立時間平均（7.20±4.47）min，MA建立時間平均（22.12±10.79）min，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），MA建立時間較AL長，顯示MA的建立是髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的難點。

2.2 入路建立的學(xué)習(xí)曲線

AL 建立時間依次為：（14.80±4.44） min，（14.20±3.11） min，（9.20±3.27） min，（5.60±1.51）min，（5.20±1.30） min，（5.40±1.82） min，（4.40±1.14） min，（4.00±1.00） min，（4.40±1.67） min 和（4.80±1.48）min。前外側(cè)入口建立的學(xué)習(xí)曲線見圖1a。隨病例數(shù)的積累，所需時間顯著下降（P<0.05）；至第20例以后，學(xué)習(xí)曲線趨于平穩(wěn)。差異已無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

圖1 各組手術(shù)入路建立時間變化曲線 1a:AL建立的學(xué)習(xí)曲線，隨病例數(shù)積累，AL建立所需時間顯著減少，20例（第4組）以后趨于平穩(wěn) 1b:MA建立的學(xué)習(xí)曲線，隨病例數(shù)積累，MA建立所需時間顯著減少，35例（第7組）以后趨于平穩(wěn)

MA各組患者建立時間依次為，（34.40±8.85）min，（38.60±9.48）min，（26.40±4.72）min，（26.80±5.93） min，（25.60±5.32） min，（19.40±7.57） min，（11.60±0.89） min，（12.00±4.95） min，（11.20±2.17） min，（15.20±3.03） min。學(xué)習(xí)曲線見圖 1b。隨病例數(shù)的積累，所需時間顯著下降（P<0.05）；但是，至第35例以后，學(xué)習(xí)曲線趨于平穩(wěn)。差異已無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

髖關(guān)節(jié)鏡近十年來國內(nèi)外發(fā)展迅速，是運動醫(yī)學(xué)領(lǐng)熱門話題之一[4，5]。髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)要求高、難度大，通常需要較長時間的學(xué)習(xí)曲線[6]。國外有文獻(xiàn)報道了髖關(guān)節(jié)鏡的學(xué)習(xí)曲線情況[7-10]。Lee[7]對 40 例接受髖關(guān)節(jié)鏡患者的情況進(jìn)行了評估，通過CUSUM分析顯示，熟練掌握髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)需要大約20個病例的學(xué)習(xí)期。Konan[10]前瞻性地回顧了1999-2004年前100例髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)情況，顯示前30例手術(shù)時間縮短最快，后30例趨于平穩(wěn)，證實髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)前30例是完成學(xué)習(xí)曲線的關(guān)鍵。Hoppe[3]對6項研究共1 063例患者進(jìn)行了系統(tǒng)研究，發(fā)現(xiàn)前30例作為外科醫(yī)生經(jīng)驗中區(qū)分早期和晚期病例的臨界點時，手術(shù)時間和并發(fā)癥發(fā)生率顯著減少。上述研究通過手術(shù)時間的減少，對病例數(shù)提出了完成學(xué)習(xí)曲線的觀點，然而并未對影響手術(shù)時間的因素進(jìn)行分析。

眾所周知，手術(shù)時間的影響因素多，以手術(shù)時間作為一個唯一的衡量指標(biāo)不足以評估髖關(guān)節(jié)鏡的學(xué)習(xí)曲線。Kautzner[9]在髖關(guān)節(jié)鏡學(xué)習(xí)曲線的前瞻性研究中觀察到在髖關(guān)節(jié)鏡訓(xùn)練的早期階段，手術(shù)入路的建立耗費了大量的手術(shù)和牽引時間，而隨著髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)經(jīng)驗的增加，入路建立所需的時間會明顯縮短。髖關(guān)節(jié)由于位置深在、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、周圍軟組織厚、神經(jīng)血管豐富、股骨頭和髖臼匹配度高等解剖特點，手術(shù)入路建立過程中存在很大的困難[6]。建立手術(shù)入路通常是髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中遇到的技術(shù)挑戰(zhàn)之一[11，12]。因此對髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)建立入路的學(xué)習(xí)曲線進(jìn)行分析，有利于初學(xué)者早期開展髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。

本研究針對髖關(guān)節(jié)鏡常規(guī)使用的AL和MA的學(xué)習(xí)曲線進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示MA建立時間明顯較AL更長，顯示MA的建立是髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的難點，AL建立相對比較簡單，20例手術(shù)以后學(xué)習(xí)曲線趨于平穩(wěn)，而MA需要35例的學(xué)習(xí)曲線方可達(dá)到相對穩(wěn)定的狀態(tài)。

本研究獲得了和既往研究相似的結(jié)果，并清楚的指出了影響髖關(guān)節(jié)鏡學(xué)習(xí)曲線的關(guān)鍵因素。AL是髖關(guān)節(jié)鏡首先建立的觀察入路，通常在C形臂X線機透視建立，因此學(xué)習(xí)曲線相對簡單[13]。MA是在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下利用三角會聚的技術(shù)方法實施穿刺建立[14]。由于髖關(guān)節(jié)的組織豐厚，髖關(guān)節(jié)腔位置深，穿刺路徑復(fù)雜，需要根據(jù)患者體型情況調(diào)整穿刺角度，因此需要較長時間的學(xué)習(xí)曲線期[15]。

綜上所述，手術(shù)入路建立是髖關(guān)節(jié)鏡學(xué)習(xí)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，AL的建立相對較為容易，MA建立是髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的難點，通常需要35例手術(shù)才能完成學(xué)習(xí)曲線。