劉宸琛 魏樸嬰 李駿

高度近視(high myopia，HM)可造成嚴重視力損害，是全球公共衛(wèi)生的重要關(guān)注點[1]。近幾十年來近視患病率在世界范圍內(nèi)增加，亞洲的患病率最高，尤其在青少年和年輕人群中，從以前的大約10%～20%上升到90%以上[2]。文獻報道，我國高中生和大學(xué)生的近視患病率超過70%。2012年，我國5歲以上總?cè)丝谥?，近視患者的總?shù)約為4億5000萬人，其中HM患者的總數(shù)達到了3000萬人[3]。

HM是指屈光度≤-6.00 D或眼軸長度>26.0 mm，伴隨特征性病理變化，包括豹紋狀眼底、弧形斑、黃斑部和周邊視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜的病變等[1]。妊娠期眼生理性變化主要包括角膜敏感性降低、角膜厚度和曲率增加以及眼壓降低等[4，5]。由于妊娠期激素水平和血液動力學(xué)明顯改變，而脈絡(luò)膜是眼血管含量最豐富的結(jié)構(gòu)，脈絡(luò)膜血流量占眼總血流量的70%以上[6]。因此推測，脈絡(luò)膜容易受到妊娠的影響。

由于樣本收集相對困難和既往檢查手段的局限性，目前妊娠對HM患者的脈絡(luò)膜的影響尚不清楚。國內(nèi)外對HM妊娠女性眼底脈絡(luò)膜厚度的研究很少。隨著相干光層析成像術(shù)(optical coherence tomography, OCT)技術(shù)的發(fā)展，尤其是相干光層析成像術(shù)增強深部成像(enhance depth imaging optical coherence tomography，EDI-OCT)，為活體、定量觀察妊娠期眼底改變提供了可行的、安全的方法。因此應(yīng)用OCT觀察脈絡(luò)膜細微結(jié)構(gòu)并測量脈絡(luò)膜厚度，可以為評估HM妊娠女性眼底情況提供參考依據(jù)[7]。

考慮到母嬰的安全性及孕婦體內(nèi)激素水平和血液動力學(xué)變化在妊娠晚期可能更為明顯，本研究擬利用OCT對HM妊娠晚期女性的黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度進行定量評估，了解在妊娠這個特殊時期，HM女性的眼底改變，為今后深入研究脈絡(luò)膜與妊娠的相關(guān)性提供依據(jù)。

資料與方法

一、 研究對象

病例對照研究。選取自2020年11月始在北京大學(xué)第一醫(yī)院眼科門診和產(chǎn)科門診招募的HM妊娠晚期女性和經(jīng)眼科檢查符合條件的HM非妊娠女性。所有患者按標準流程收集臨床資料。本研究經(jīng)北京大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會批準，符合《赫爾辛基宣言》，所有受檢者均簽署了知情同意書。

納入標準：年齡25～40歲。一般健康情況良好，無顯著心腦血管疾病史。近視>-6.00 D(或眼軸>26.0 mm)，孕周大于28周。每個受試者只有1只眼用于組間評估，如果兩只眼睛都符合納入標準，則選取右眼。

排除標準：既往有高血壓病、腎臟疾病、血管性疾病等全身病史；患有青光眼家族史，遺傳相關(guān)眼病家族史；既往有青光眼、白內(nèi)障、玻璃體視網(wǎng)膜疾病、眼科手術(shù)史等眼科疾病史；有妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等妊娠期并發(fā)癥；因各種原因無法配合完成檢查的患者；屈光間質(zhì)混濁，無法獲得清晰眼底圖像的患者；視力低于20/200，患者視力極差；拒絕簽署知情同意書者及無自主行為能力者。

將受試者共分為兩組：研究組為39例(39只眼)HM妊娠晚期女性，對照組為HM非妊娠女性50例(50只眼)。

二、研究方法

所有受檢者均接受眼科常規(guī)檢查，包括：裂隙燈檢查眼前節(jié)及眼底、眼壓、眼軸長度測量、電腦驗光和最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)；散瞳后眼底彩色照相。BCVA轉(zhuǎn)換為最小分辨角對數(shù)(logarithm of the minimum angle of resolution，logMAR)用于分析結(jié)果。

應(yīng)用德國海德堡公司SD-OCT儀(HRA/Spectralis, Heidelberg Engineering, Germany)完成對患者OCT圖像的采集，線性掃描同一視網(wǎng)膜位置獲取>90張圖像進行實時降噪，獲得水平經(jīng)過黃斑中心凹的EDI線性掃描圖像。脈絡(luò)膜厚度是指從視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium,RPE)層到鞏膜內(nèi)表面的垂直距離，該距離是使用內(nèi)置線性測量工具測量的，從黃斑中心凹處每隔500 μm分別至鼻、顳側(cè)1500 μm處。選取眼底像清晰，無遮擋、無強反光的圖像進行儲存。圖像由兩名檢查者獨立評估，重復(fù)標定共3次分別記錄測得脈絡(luò)膜厚度，最終取平均值作為測量值。

三、統(tǒng)計學(xué)分析方法

結(jié) 果

一、基本特征

本研究共納入受試者89例(89只眼)，其中研究組39例(39只眼)，對照組50例(50只眼)。研究組平均孕周為(35.09±2.44)周(見表1)。研究組與對照組的屈光度(D)、年齡、眼壓、眼軸長度、logMAR視力相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 受檢眼基本特征結(jié)果及比較(n,±s)

二、黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度參數(shù)

研究組和對照組受檢眼的脈絡(luò)膜厚度的檢查結(jié)果(見表2)，OCT圖像檢查(見圖1)。

圖1 受檢眼黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度測量的OCT圖像注：脈絡(luò)膜厚度為視網(wǎng)膜色素上皮的外界到鞏膜內(nèi)界的垂直距離。分別測量黃斑中心凹處、距中心凹顳側(cè)500 μm、1000 μm、1500 μm、鼻側(cè)500 μm、1000 μm、1500 μm處的脈絡(luò)膜厚度。A示研究組受檢眼，B示對照組受檢眼

表2 受檢眼脈絡(luò)膜厚度結(jié)果及比較

研究組黃斑中心凹處、距中心凹顳側(cè)500 μm、1000 μm、1500 μm、鼻側(cè)500 μm、1000 μm、1500 μm處以及平均脈絡(luò)膜厚度均較對照組受檢眼減低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

本研究結(jié)果顯示研究組黃斑中心凹處、距中心凹顳側(cè)500 μm、1000 μm、1500 μm、鼻側(cè)500 μm、1000 μm、1500 μm處以及平均脈絡(luò)膜厚度均較對照組減低。目前國內(nèi)外對于HM妊娠期女性的研究較少，已有的關(guān)于健康孕婦脈絡(luò)膜厚度的研究結(jié)果也并不一致。Wei等[8]研究認為HM妊娠期女性黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度在妊娠晚期與產(chǎn)后6個月相比明顯增厚。Kara等[9，10]兩項研究均發(fā)現(xiàn)妊娠期女性的脈絡(luò)膜厚度與非妊娠女性相比明顯增厚。Goktas等[11]研究發(fā)現(xiàn)妊娠中期女性中心凹下及距中心凹鼻、顳側(cè)3 mm處的脈絡(luò)膜厚度，相比非妊娠女性增加。Rothwell等[12]認為妊娠晚期女性和非妊娠女性相比，脈絡(luò)膜的厚度和體積可能會增加，主要在黃斑區(qū)中部和下部。Ulusoy等[13，14]研究發(fā)現(xiàn)相比非妊娠女性，妊娠晚期女性的脈絡(luò)膜厚度增加。但Takahashi等[15，16]兩項研究都認為妊娠晚期女性與非妊娠女性相比，脈絡(luò)膜厚度無明顯差異。而Dadaci等[17]研究發(fā)現(xiàn)相比妊娠早期，妊娠晚期的脈絡(luò)膜厚度明顯降低。這與本研究中的結(jié)果較為相同。

脈絡(luò)膜厚度的增加可能與妊娠的不同時期，激素水平對脈絡(luò)膜血管的自主調(diào)節(jié)產(chǎn)生影響，從而導(dǎo)致脈絡(luò)膜毛細血管血壓異常及脈絡(luò)膜血管壁通透性增加有關(guān)[12]。另一個解釋可能是在妊娠早期脈絡(luò)膜增厚與這段時期的周圍血管阻力和平均動脈壓峰值的下降有關(guān)[18]。另外考慮雖然妊娠晚期血容量增加了約40%[19]，但脈絡(luò)膜厚度的減少可能是血流重新分配到其它某些重要器官(如子宮和腎臟)以及皮膚的原因[20]。另外，妊娠晚期脈絡(luò)膜厚度的下降可能與雌激素和孕激素峰值的增加有關(guān)。有研究顯示，在懷孕的第37～39周，α1-腎上腺素受體的濃度以及腎上腺素受體的活性增加，這與雌激素和孕激素的濃度增加有關(guān)[21]。因此，HM及妊娠對脈絡(luò)膜厚度的影響及其潛在機制尚不明確，仍需要進一步的研究證實。

本研究有如下局限性。首先，本研究中的樣本量較小，為單中心研究，考慮到母嬰的安全和受試者的接受度，僅選擇了相對安全的妊娠晚期進行觀察，沒有隨訪觀察孕婦從妊娠早期直至產(chǎn)后脈絡(luò)膜厚度的動態(tài)變化。未來仍需要更多大樣本的縱向研究進一步證實妊娠對HM患者脈絡(luò)膜血流和結(jié)構(gòu)的影響。

結(jié)論：本研究發(fā)現(xiàn)HM妊娠晚期患者的脈絡(luò)膜厚度和年齡匹配的HM非妊娠女性相比明顯變薄。未來需要進一步研究以確定這一發(fā)現(xiàn)的潛在機制和臨床相關(guān)性。