劉志平，馮亞蘭

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

冬病夏治是中醫(yī)防治疾病的特色療法之一，在夏季陽氣最旺盛之時通過中藥內(nèi)服或外治等方法來預(yù)防和治療好發(fā)于冬季的疾病，總體理論源于《內(nèi)經(jīng)》。這種理論體現(xiàn)了中醫(yī)的“天人相應(yīng)”“不治已病治未病”等觀點，在此理論的指導(dǎo)下形成了多種有效治療方法和思路，其中三伏貼-穴位貼敷就是冬病夏治療法的代表。這種療法通過經(jīng)絡(luò)與臟腑之間的聯(lián)系從而使藥效充分發(fā)揮，達到陰陽平衡、氣血通暢的作用。近年來，各地中醫(yī)醫(yī)院廣泛開展冬病夏治療法，其中中藥穴位貼敷治療方法廣泛被內(nèi)科疾病所應(yīng)用，尤其對于呼吸系統(tǒng)疾病的預(yù)防與治療應(yīng)用更為廣泛，且療效明顯、操作簡便，廣受患者及家屬的認可與信賴。黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院穴位貼敷療法開展于20世紀80年代初期，經(jīng)過幾十年臨床經(jīng)驗和幾代中醫(yī)人不懈努力，得到廣大患者的一致認可。經(jīng)過研究證實，對貼敷于皮膚的藥物首先透過皮膚的角質(zhì)層及表皮而進入細胞外間質(zhì)，再由皮膚微循環(huán)作用，使得藥物有效分子從細胞外液逐漸進入人體的血液循環(huán)，進而發(fā)揮其治療疾病的作用。而同時在穴位刺激作用與透皮吸收作用的共同影響下，機體通過相應(yīng)的經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的傳導(dǎo)、調(diào)節(jié)作用及透皮的作用將藥物布散于體內(nèi)，最終起到防病治病的作用[1]。

支氣管哮喘是世界上最常見的慢性疾病之一，全球約有3億患者，而我國確診人數(shù)已有3 000萬[2]。我國成人哮喘的患病率為1.24%，并呈現(xiàn)逐年上升態(tài)勢，支氣管哮喘的病死率在(1.6～36.7)/10萬[3]，多數(shù)患者為長期治療不規(guī)范或依從性不佳或隨訪不及時有關(guān)，但其中大部分是可以預(yù)防的我國已經(jīng)成為全球哮喘病死率最高的國家，嚴重威脅著人民的健康，深入研究支氣管哮喘的預(yù)防、治療和科普已是刻不容緩。隨著工業(yè)化進程加快，各地環(huán)境污染問題尤為突出，霧霾、沙塵天氣頻發(fā)，現(xiàn)代人生活方式、生活節(jié)奏和社會心理因素的影響，也是發(fā)生哮喘的重要因素，因此預(yù)防和治療哮喘的方法越來越受到患者及醫(yī)療工作者的共同關(guān)注。研究證明，在支氣管哮喘的急性發(fā)作期現(xiàn)代醫(yī)學(xué)采用對癥等干預(yù)治療，起效較快，效果較好，但對于支氣管哮喘的緩解期并無更多的方法。支氣管哮喘，中醫(yī)古籍中并沒有該病名的記載，但根據(jù)其臨床所表現(xiàn)出來的癥狀，多將其歸屬于“哮病”“喘證”等證的范疇，臨床上主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的痰鳴、氣喘等。中醫(yī)學(xué)認為其病機主要在于夙根(伏痰于肺)所致，而隨著氣候、季節(jié)的變化、冷暖失調(diào)，加之飲食不節(jié)與情志失調(diào)等為內(nèi)、外因素的誘導(dǎo)下而發(fā)生或加重，主要責之于肺、脾、腎三臟。在治療上以緩解癥狀，減少疾病的發(fā)作次數(shù)甚至不發(fā)作為目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來源為2019年6月—2019年10月期間由黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸科門診診治的哮喘患者60例，隨機分為治療組(30例)與對照組(30例)，治療組接受穴位貼敷治療，對照組根據(jù)中醫(yī)辨證論治進行湯劑治療，其中治療組脫落1例(電話失聯(lián)1例)；對照組脫落2例(拒絕繼續(xù)貼敷患者1例，合并腫瘤1例)。兩組患者的一般情況(性別、年齡、病程等)對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準依據(jù)2016年頒布的《支氣管哮喘防治指南》[4]；中醫(yī)診斷標準及證型依據(jù)2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》及第六版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5-6]中“哮病”的診斷。

1.3 納入標準

(1)既符合西醫(yī)診斷標準又同時符合中醫(yī)診斷標準者；(2)年齡為18～75歲；(3)支氣管哮喘分期為慢性持續(xù)期和臨床緩解期，發(fā)作次數(shù)1年≥2次；(4)患者自愿參加并簽署知情同意書者。

1.4 排除標準

(1)育齡女性有生育計劃或本為妊娠期、哺乳期患者；(2)對本研究所涉及的藥物或輔料過敏者,或貼敷部位的局部皮膚有感染、潰瘍者,或為瘢痕體質(zhì),或有嚴重的糖尿病且未得到基本控制者；(3)近7 d出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽、咳痰等表現(xiàn)者；(4)合并嚴重肺部感染、支氣管擴張、AECOPD等肺部疾患者；(5)患有嚴重器質(zhì)性疾病者或伴有精神及認知功能明顯障礙者；(6)不同意研究方案并不能接受穴位貼敷治療者。

1.5 治療方法

(1)藥物及劑量：穴位貼敷的藥物組成為白芥子、甘遂、細辛、炙麻黃、半夏、白芷、洋金花等，其劑量按2∶1.5∶1∶5∶1.3∶1∶1∶1比例調(diào)配(藥物由黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥物制劑室統(tǒng)一制備，批準文號：黑衛(wèi)藥制字Z20190317)。藥物研末，過120目篩，姜汁調(diào)糊。每貼5 g生藥量，藥貼為2.5 cm×2.5 cm。(2)貼敷穴位：肺俞(雙側(cè))、定喘(雙側(cè))、中府(雙側(cè))、大椎。(3)貼敷時間：2019年7月—2019年9月，選擇農(nóng)歷的“三伏”進行治療，于每伏的第1天開始穴位貼敷1次/d，連續(xù)貼敷3 d，時間一般為2～6 h(同時結(jié)合患者的耐受情況進行調(diào)整)，對于耐受性強或不敏感者貼敷可適當延長，但總貼敷時間不宜超過12 h，對于有明顯不適癥狀的敏感者可及時或提前停止治療。(4)貼敷治療體位：患者取適宜的體位如端坐位，選擇上述穴位進行貼敷。(5)貼敷方法：首先常規(guī)進行局部皮膚的消毒，然后將藥貼貼敷于穴位之上(貼敷藥物制作成直徑1.5 cm、厚度2 mm的藥貼)，最后進行固定。

1.6 注意事項

(1)在藥物治療期間禁煙，限酒；(2)敷藥期間忌食辛辣、油膩之品;(3)貼敷時間2～6 h，期間不要過度運動和游泳，避免汗出使藥物移動、脫落從而影響藥物透皮吸收效果;(4)如局部皮膚出現(xiàn)小水泡，可不做處理，保持皮膚干燥自然吸收即可。若皮膚出現(xiàn)其他嚴重不適應(yīng)及時處理，以防感染；(5)貼敷結(jié)束后，可以適當清水沖洗或干凈的濕毛巾進行擦拭，禁止抓撓該處皮膚、或涂抹具有止癢的藥品，以防對局部皮膚造成進一步傷害。

1.7 觀察指標

(1)觀察隨訪兩組哮喘患者出院1年內(nèi)再發(fā)哮喘次數(shù)，時間節(jié)點為0、第3月、第6月、第9月、1年;(2)肺功能評估，兩組患者治療前及治療1年后進行肺功能檢查，記錄第1 s用力呼氣容積占預(yù)計值百分比(FEV1%)、第1 s用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)、用力呼氣25%肺活量的瞬間流速(FEF25%)等指標的改善情況。

1.8 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)運用SPSS21.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示,采用t檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患者的哮喘發(fā)作次數(shù)比較

由表2可見,治療結(jié)束1年后比較兩組患者哮喘發(fā)作情況，其中治療組在采用穴位貼敷治療后哮喘發(fā)作次數(shù)得到明顯改善,與治療前對比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而對照組治療前后對比沒有明顯改善(P>0.05)。

表2 兩組支氣管哮喘緩解期患者治療前后哮喘發(fā)作次數(shù)比較次)

2.2 兩組治療前后肺功能各項指標比較

由表3可見,兩組治療前肺功能 (FEV1、FEV1/FVC、FEF25%)相比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療1年后，治療組與對照組肺功能(FEV1、FEV1/FVC、FEF25%)均有改善,而治療組臨床療效明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組支氣管哮喘緩解期患者治療前后肺功能各項指標比較

3 討論

支氣管哮喘屬于氣道慢性炎癥，氣道具有高反應(yīng)性，可引起氣道收縮和支氣管痙攣，出現(xiàn)喘憋、哮鳴音等癥狀。支氣管哮喘屬于中醫(yī)“哮證”范疇，與肺、脾、腎三臟密切相關(guān)[7]。早在《內(nèi)經(jīng)》就有關(guān)于哮證的記載，《素問·陰陽別論》說： “……起則熏肺，使人喘鳴”，這里的喘鳴即指呼吸氣促而痰鳴有聲，系為泛指,也是由多種疾病共同所引起的一種癥狀，哮證亦被包括在內(nèi)?！督饏T要略》中記載：“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”，為治療哮證的發(fā)作期提供了依據(jù)[8]。元代朱丹溪首創(chuàng)哮喘病名，并闡明病理因素“專主于痰”，他提出“未發(fā)以扶正為主，既發(fā)以攻邪為急”，體現(xiàn)了急則治標、緩則治本的治療原則，被后世醫(yī)家所推崇并沿用至今。

冬病夏治治療方法是根據(jù)中醫(yī)古籍中的“春夏養(yǎng)陽,秋冬養(yǎng)陰”理論加以繼承并應(yīng)用于臨床實踐中一種治療方法，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“天人相應(yīng)”的思想[9]，在一年之中最炎熱的“三伏”時節(jié)，也是人體陽氣最旺盛的階段，運用辛香溫通走竄的藥物，現(xiàn)穴位貼敷組成多源于《張氏醫(yī)通》中“白芥子”涂方，作者根據(jù)多年臨床經(jīng)驗與既往臨床研究采用白芥子、元胡、細辛、甘遂、炙麻黃、白芷、半夏、洋金花等藥物組成穴位貼，功效為溫肺化痰、降氣平喘。方中白芥子性溫,具有溫肺化痰、降氣平喘等作用,為祛寒痰的要藥；細辛辛溫，具有解表散寒，溫肺化飲等作用；元胡辛苦溫，專主疼痛，具有活血止痛等功效；甘遂苦寒，具有瀉水逐飲、消腫散結(jié)功效[10]。中醫(yī)治療哮喘緩解期根據(jù)辨證論治的原則，采用內(nèi)服與外敷相結(jié)合，從而實現(xiàn)控制哮喘的目的，單純采用中藥口服作用仍有限，加之外敷遠期療效明顯優(yōu)于單純使用中藥湯劑治療，并能更好地起到控制癥狀和預(yù)防發(fā)作[11-12]。

秦珊等[13]對60例支氣管哮喘患者進行穴位貼敷及穴位貼敷后皮膚反應(yīng)情況觀察，通過觀察兩組治療前后哮喘發(fā)作次數(shù)、肺功能各項指標包括最大呼氣中期流量、用力呼氣25%肺活量的瞬間流速、用力呼氣50%肺活量的瞬間流速及用力呼氣75%肺活量的瞬間流速及貼敷后皮膚反應(yīng)情況，說明穴位貼敷能有效改善哮喘的發(fā)作,其療效與貼敷后出現(xiàn)皮膚反應(yīng)可能相關(guān)。楊成武等[14]對40例哮喘非急性發(fā)作期患者進行冬病夏治穴位貼敷預(yù)防支氣管哮喘急性發(fā)作的臨床研究，通過哮喘控制測試(ACT)評價3年哮喘控制情況,比較兩組3年肺功能指標 (FEV1%)、(FEV1/FVC)、呼氣峰值流速(PEF)及哮喘急性發(fā)作次數(shù)，說明冬病夏治穴位貼敷可改善非急性發(fā)作期哮喘患者肺功能,減少每年急性發(fā)作次數(shù),隨著貼敷藥物劑量增加效果更加顯著,且不會加重皮膚刺激反應(yīng),安全性較高。李竹英等[15]采用中藥穴位貼敷方法治療35例支氣管哮喘緩解期患者，觀察其臨床療效，結(jié)果顯示：經(jīng)穴位貼敷治療后的患者活動受限明顯好轉(zhuǎn)、哮喘癥狀減輕，同時又減弱了患者對外界不良刺激原的敏感性，最終改善患者的肺功能。

本研究結(jié)果顯示,治療組患者經(jīng)穴位貼敷治療后哮喘的發(fā)作情況明顯得到改善，療效明顯優(yōu)于對照組,進而證明穴位貼敷治療哮喘的療效可靠。課題組通過CNKI、維普、萬方、PUBMED等查閱近10年文獻，發(fā)現(xiàn)多數(shù)臨床試驗僅采用第一秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1/用力肺活量(FVC)等肺功能指標進行研究，而忽視了小氣道功能在哮喘患者的改變情況，單觀察FEV1、FEV1/FVC等指標不能明確反映小氣道的功能改變情況,翻閱相關(guān)文獻及指南可發(fā)現(xiàn)FEF25%可以較好地反映出小氣道的功能改變。研究證實，哮喘緩解期的患者一般都存在一定程度的小氣道功能異常,而小氣道功能失?？稍斐珊粑雷枞⒑粑魉贉p低等不良反應(yīng)，綜合影響而加重哮喘的發(fā)病。課題組遂將FEF25%納入臨床療效評價標準中，本研究結(jié)果顯示，治療組在治療1年后，F(xiàn)EV1、FEV1/FVC、FEF25%明顯優(yōu)于對照組(P<0.05),證實了穴位貼敷治療除改善大氣道功能之外，尚可明顯改善小氣道的功能，具有雙重的作用,對于減少哮喘的發(fā)作具有顯著的作用。

綜上所述，采用穴位貼敷療法可以明顯改善哮喘患者存在氣道功能失常等不良情況，對于治療支氣管哮喘緩解期療效可靠，且操作簡便，在治療后隨訪中再次證實，穴位貼敷療法能減少甚至防止哮喘的發(fā)作，并能明顯改善肺功能的各項指標，安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。但本臨床試驗亦存在著不足的地方，如納入的樣本量較少，缺乏大規(guī)模的試驗研究，同時存在臨床研究及隨訪周期較短等不足，因此對于下一步研究證實其治病效果，本課題組將加大臨床樣本觀察量并增加多中心，進行多角度、多維度分析評價中藥穴位貼敷治療支氣管哮喘的臨床療效。