李瑩瑩，袁康，何明豐，蘇懿

(佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000)

膿毒癥指的是感染導(dǎo)致宿主免疫反應(yīng)失調(diào)，出現(xiàn)多器官功能障礙，進(jìn)而危及生命的一系列臨床癥候群，是臨床最常見的急危重癥之一，病死率高[1-2]。國(guó)外研究表明其平均死亡率為17%[3]，而在我國(guó)ICU膿毒癥患者死亡率為35.5%，嚴(yán)重膿毒癥死亡率高達(dá)50%以上[4]。即使目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療手段日愈發(fā)展，但膿毒癥的死亡率仍居高不下，是困擾臨床醫(yī)生的一大難題，也成為我國(guó)巨大的公共衛(wèi)生問(wèn)題。膿毒癥心肌損傷是在膿毒癥發(fā)展過(guò)程中對(duì)心肌造成的損害，是膿毒癥常見的并發(fā)癥，當(dāng)膿毒癥出現(xiàn)心肌損傷后其死亡率明顯增加[5]。中醫(yī)無(wú)膿毒癥心肌損傷之名，從其發(fā)病特點(diǎn)及癥狀演變來(lái)看，可歸屬于“心悸病”范疇，多以“虛證”為主要特點(diǎn)。參附注射液是臨床上常見的急危重癥搶救藥物，主要由紅參和附子組成，功效為回陽(yáng)救逆，益氣固脫，對(duì)于陽(yáng)氣虛脫的膿毒癥患者尤為適宜。臨床上已有許多研究表明其對(duì)多種危重癥疾病的心肌細(xì)胞有一定的保護(hù)作用[6-9]。但關(guān)于參附注射液治療是否改善膿毒癥心肌損傷的研究未見報(bào)道。本研究主要探討參附注射液對(duì)于膿毒癥心肌損傷患者心功能的改善及對(duì)預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月—2021年4月入住佛山市中醫(yī)院EICU和ICU診斷為膿毒癥心肌損傷的患者49例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組19例，觀察組30例。運(yùn)用方差同質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)治療前觀察組和對(duì)照組的年齡、性別、APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分方差齊，存在可比性(P>0.05)。兩組患者的基本情況見表1、2，觀察組和對(duì)照組在入住EICU/ICU時(shí)的性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、感染部位和來(lái)源科室差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，從兩表中可看出，入組患者的APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分均較高，病情較重，且感染部位以肺部為主，內(nèi)科發(fā)生膿毒癥心肌損傷的人數(shù)較其他科室多。

表1 兩組膿毒癥心肌損傷患者基本情況對(duì)比

表2 兩組膿毒癥心肌損傷患者來(lái)源科室及感染部位對(duì)比(例)

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合《中國(guó)膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》[10]中關(guān)于膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于感染或疑似感染的患者，當(dāng)膿毒癥SOFA評(píng)分較基線上升≥2分可診斷為膿毒癥。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①cTNI/NT-proBNP升高；②心臟超聲/心電圖提示異常改變；③簽署知情同意書并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并有腫瘤、結(jié)締組織疾病及自身免疫系統(tǒng)疾病者；②本次治療前7 d內(nèi)發(fā)生過(guò)胸部創(chuàng)傷或接受過(guò)心肺復(fù)蘇、電復(fù)律、電除顫、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)及冠脈搭橋術(shù)者；③對(duì)本次治療相關(guān)藥物過(guò)敏者；④患者本身存在非膿毒癥心臟疾病如冠心病、先天性心臟病、高血壓性心臟病等；⑤治療時(shí)長(zhǎng)少于5 d者。

1.5 研究方法

對(duì)照組常規(guī)進(jìn)行膿毒癥集束化治療，主要包括心電監(jiān)護(hù)、氧療，抗感染、抗炎、抑酸、維持水電解質(zhì)與酸堿平衡及營(yíng)養(yǎng)支持治療。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用參附注射液，華潤(rùn)三九(雅安)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z51020664，10 mL/支,每日3次，每次2支，靜脈原液推注，間隔時(shí)間為8 h。觀察時(shí)長(zhǎng)為5 d。主要觀察指標(biāo)為治療前后NT-proBNP、白細(xì)胞(WBC)、中性粒細(xì)胞百分比(N%)、降鈣素原(PCT)，對(duì)比兩組的住院天數(shù)及生存時(shí)長(zhǎng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者WBC、N%和PCT水平對(duì)比

運(yùn)用方差同質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)治療前觀察組和對(duì)照組的WBC、N%和PCT水平方差齊，存在可比性(P>0.05)。從表3中可以看出，經(jīng)過(guò)5 d的治療后，兩組患者的WBC和N%水平在治療后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而PCT在治療前后差異顯著(P<0.01)。治療后兩組PCT無(wú)差異(P>0.05)。

表3 治療前后兩組患者炎癥指標(biāo)對(duì)比

2.2 兩組患者的NT-proBNP對(duì)比

運(yùn)用方差同質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)治療前觀察組和對(duì)照組的NT-proBNP水平方差齊，存在可比性(P>0.05)。從表4中可以看出，治療前后，觀察組在NT-proBNP水平上存在差異(P<0.01)，而對(duì)照組在治療前后無(wú)差異。治療后兩組NT-proBNP存在差異(P<0.05)，觀察組較對(duì)照組平均低4 193.14 pg/mL。

表4 治療前后兩組患者的NT-proBNP水平

2.3 觀察組和對(duì)照組的生存曲線

運(yùn)用統(tǒng)計(jì)方法分析兩組患者的生存曲線后可以看出，在短期運(yùn)用參附注射液對(duì)于膿毒癥合并心肌損傷的患者存在一定的益處，但對(duì)于患者的生存率無(wú)明顯影響(P>0.05)，見圖1。

圖1 參附注射液治療膿毒癥心肌損傷的生存曲線

3 討論

從本研究中可以看出，入組患者年齡均偏大，且男性多于女性，SOFA評(píng)分均較高，病情較重，膿毒癥繼發(fā)心肌損傷多為膿毒癥發(fā)展的嚴(yán)重階段。對(duì)于膿毒癥心肌損傷患者治療過(guò)程中加用參附注射液，可以明顯改善患者的炎癥反應(yīng)，降低PCT水平，同時(shí)可以明顯降低NT-proBNP水平，對(duì)心肌細(xì)胞存在一定的保護(hù)作用。從生存曲線中可以看出，運(yùn)用參附注射液并不能改善患者生存率。

膿毒癥是臨床常見的急危重癥，在病情無(wú)法控制出現(xiàn)多器官功能障礙(MODS)甚至多器官功能衰竭(MODF)后可明顯增加患者死亡率。炎癥反應(yīng)是膿毒癥發(fā)生發(fā)展的重要機(jī)制?，F(xiàn)在的研究認(rèn)為膿毒癥心肌損傷是炎癥風(fēng)暴產(chǎn)生后，大量的細(xì)菌毒素誘發(fā)免疫細(xì)胞產(chǎn)生大量的炎癥介質(zhì)，多種多樣的炎癥介質(zhì)對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞造成損害，造成心肌細(xì)胞大量凋亡[11-12]，從而影響心肌細(xì)胞的正常功能[13-14]，主要表現(xiàn)為左右心室的代償性擴(kuò)大，心肌舒縮功能的下降，容易出現(xiàn)心力衰竭、心律失常、血流動(dòng)力學(xué)變化并發(fā)癥明顯增加了膿毒癥的救治難度。TNI、NT-proBNP和CKMB都是心肌損傷的生化標(biāo)志物，對(duì)于膿毒癥繼發(fā)的心肌損害程度判斷有著一定的臨床意義，其中TNI被認(rèn)為是膿毒癥心肌損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

現(xiàn)如今對(duì)于膿毒癥的病理機(jī)制仍未明確，多數(shù)研究者認(rèn)為膿毒癥是免疫抑制和免疫亢進(jìn)相互影響的過(guò)程，這與中醫(yī)中“正邪對(duì)立學(xué)說(shuō)”類似，“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。扶正驅(qū)邪當(dāng)為膿毒癥整個(gè)治療過(guò)程中的核心治法，但對(duì)于不同時(shí)期有著不同的側(cè)重點(diǎn)。從本研究中可以看出，膿毒癥心肌損傷診治中早期運(yùn)用參附注射液回陽(yáng)扶陽(yáng)救逆，可以保護(hù)患者的心肌細(xì)胞，改善心功能。但早期運(yùn)用參附注射液并未能改善膿毒癥心肌損傷患者的生存率，這一方面說(shuō)明對(duì)于中醫(yī)診治膿毒癥繼發(fā)的心肌損傷，應(yīng)該在不同時(shí)期進(jìn)行不同的辨證分型，隨證治之。

本研究有以下不足之處：(1)本研究為隨機(jī)對(duì)照研究，因藥物性狀問(wèn)題無(wú)法在臨床上做到雙盲，容易造成結(jié)果偏倚；(2)膿毒癥繼發(fā)心肌損傷患者病情危重，病情隨時(shí)變化，在進(jìn)行研究時(shí)難以避免使用血管活性藥物，從而造成對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的偏差；(3)膿毒癥心肌損傷患者相對(duì)較少，造成樣本量偏少，容易影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果。

綜上所述，參附注射液可以在短期內(nèi)改善膿毒癥心肌損傷患者的心功能，但不能改善患者的死亡率。在臨床上使用參附注射液時(shí)需辨證施治，隨證治之，提高參附注射液的臨床療效。