徐春芳

胎兒腭裂屬于一種先天顏面部缺陷，不僅存在軟組織異常，還伴有骨組織畸形或者缺損，嚴(yán)重影響患兒吮吸、進(jìn)食等功能[1]。因?yàn)轭M骨發(fā)育障礙，還易導(dǎo)致顏面中部塌陷，出現(xiàn)蝶形臉，咬合錯(cuò)亂及語(yǔ)言功能障礙[2]。因此腭裂造成的生理障礙遠(yuǎn)超于唇裂。目前，主要運(yùn)用超聲檢查對(duì)胎兒腭裂進(jìn)行篩查。產(chǎn)科使用傳統(tǒng)二維超聲檢查技術(shù)已十分成熟。但是腭裂屬于小器官畸形，二維超聲成像對(duì)周圍結(jié)構(gòu)顯示比較困難[3]。三維超聲成像屬于新興技術(shù)，能提供更完善的信息，從而能更詳細(xì)的顯示患兒狀況。但是三維超聲亦有一定局限性。胎位、胎兒快速活動(dòng)、面部前方羊水及各種阻擋因素均會(huì)影響三維成像準(zhǔn)確性，甚至胎兒顏面部如有臍帶繞過(guò)，極易產(chǎn)生腭裂偽像。近年來(lái)隨著細(xì)胞遺傳學(xué)運(yùn)用于產(chǎn)前診斷，當(dāng)超聲提示腭裂時(shí)，可采用染色體微陣列分析技術(shù)（CMA）對(duì)胎兒進(jìn)行遺傳學(xué)檢查[4]。有報(bào)道稱，采用CMA可提高檢出異常率[5]。基于此，本研究探討二維結(jié)合三維超聲診斷及染色體微陣列檢測(cè)分析對(duì)胎兒腭裂的臨床價(jià)值，旨在為腭裂患兒產(chǎn)前檢查提供理論依據(jù)，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年4月-2020年6月漢川市婦幼保健院二維或三維超聲檢查發(fā)現(xiàn)20例腭裂胎兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：孕婦臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中途因轉(zhuǎn)院等原因退出本次研究；（2）臨床資料不全。其中2例合并其他器官的畸形，如草莓頭、無(wú)葉全前腦、小腦下蚓部發(fā)育不良、主動(dòng)脈弓縮窄可能、室間隔缺損、右手重疊指、足外翻、小下頜、肺動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈狹窄、外耳畸形等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，孕婦及家屬均同意使用其臨床資料。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查 使用多普勒超聲診斷儀[生產(chǎn)廠家：武漢盛世達(dá)醫(yī)療設(shè)備有限公司，粵食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2013第223096，型號(hào)SSC-400]，凸陣式腹部探頭頻率設(shè)置為3.5～5.0 MHz，凸陣容積頻率設(shè)置為3.5～8.35 MHz。二維超聲：孕婦取平臥位或側(cè)臥位，充分暴露腹部，檢查人員將探頭放于患者腹部，將雙頂徑平面探頭旋轉(zhuǎn)90°，并逐步向胎兒面部移行，檢查中應(yīng)采取多個(gè)角度對(duì)胎兒唇部冠切面進(jìn)行掃描。將探頭旋轉(zhuǎn)90°，掃描胎兒鼻唇部及橫切面。此時(shí)胎兒兩側(cè)唇峰、唇部、人中、鼻孔、雙側(cè)鼻、眼眶及眼部可被觀察。三維超聲檢查時(shí)，將凸陣容積對(duì)準(zhǔn)胎兒顏面矢狀位。操作中使探頭位置不動(dòng)、切換容積及對(duì)框大小位置，以便獲得合適取樣框及容積數(shù)據(jù)。在表面呈現(xiàn)模式下，胎兒顏面部及唇部情況可被觀測(cè)，從而了解其唇線位置是否為連續(xù)性。在骨骼模式下，胎兒硬顎、牙槽骨可被觀測(cè)到是否有連續(xù)性。對(duì)于胎兒唇冠狀指示點(diǎn)，可將探頭放置于回聲聚集位置，獲得三維容積數(shù)據(jù)。三維超聲斷層成像可較好顯示牙槽、上唇及硬顎結(jié)構(gòu)。

1.2.2 染色體微陣列分析（CMA） 超聲定位后，行羊膜穿刺術(shù)，取羊水，行臍靜脈穿刺術(shù)，取臍血，對(duì)于引產(chǎn)胎兒取皮膚組織。上述檢測(cè)標(biāo)本采集完畢后均行G顯帶核分析，依據(jù)國(guó)際命名體制描述核型。采用微陣列比較基因組雜交（array comparative genomic hybridization，aCGH）技術(shù)處理樣本 DNA，使用配套軟件對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。根據(jù)國(guó)內(nèi)CMA專家指南及美國(guó)遺傳學(xué)與基因?qū)W指南（ACMG），查詢DGV、Decipher、PubMed及OMIM數(shù)據(jù)庫(kù)及本研究?jī)?nèi)部數(shù)據(jù)庫(kù)。對(duì)本研究拷貝數(shù)變異（copy number variations，CNVs）進(jìn)行分析。結(jié)合超聲檢查結(jié)果，對(duì)CNVs進(jìn)行定性，明確其是否為良性、是否具有致病性或者意義不明。在CNVs中選出與腭裂相關(guān)的基因，分析是單純腭裂，還是伴有其他結(jié)構(gòu)異常。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄20例腭裂胎兒二維及三維超聲顯示率、漏檢率，以及CMA檢查結(jié)果。對(duì)于CMA檢出胎兒，觀察其臨床超聲臨床表現(xiàn)及染色體微陣列特征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 二維超聲與三維超聲檢出率與漏診率比較

20例腭裂患兒二維超聲檢出11例（55.00%），三維超聲檢出18例（90.00%），二維超聲與三維超聲檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 20例腭裂患兒二維與三維超聲檢出率與漏診率比較[例（%）]

2.2 20例先天腭裂CMA檢測(cè)結(jié)果

20例先天腭裂胎兒CMA檢測(cè)結(jié)果，在20例腭裂胎兒中，發(fā)現(xiàn)6例CNVs異常，14例正常，異常率和正常率分別為30.00%、70.00%，其中有4例CNVs存在致病性，致病率為20.00%，而2例CNVs意義不明，發(fā)生比例為10.00%。

2.3 CMA檢測(cè)所得6例胎兒CNVs特征及超聲表現(xiàn)

6例CNVs異常胎兒，其中3例CNVs與腭裂相關(guān)，1例CNVs與腭裂無(wú)關(guān)，另2例CNVs與腭裂關(guān)系未明。3例與腭裂相關(guān)CNVs中，1例超聲表現(xiàn)為草莓頭、無(wú)葉全前腦、小腦下蚓部發(fā)育不良等，另1例表現(xiàn)為伴有足外翻、小下頜、肺動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈狹窄等，見(jiàn)表2。

表2 CMA檢測(cè)所得6例胎兒CNVs特征及超聲表現(xiàn)

3 討論

唇腭裂是常見(jiàn)的顏面部畸形，唇裂是因門齒孔前方閉合不全而導(dǎo)致的，腭裂是因門齒孔后方閉合不全而導(dǎo)致的[6]。流行病學(xué)提示，該病發(fā)生率以印第安人最高，亞洲人居第二位，華人中，該病發(fā)生率在先天疾病中居第三位，僅次于先天性心臟病[7]。雖然單純腭裂發(fā)生概率較小，但是近年來(lái)，因?yàn)榄h(huán)境改變及遺傳等因素，腭裂發(fā)生率有輕微上升趨勢(shì)[8]。隨著國(guó)民優(yōu)生意識(shí)提高及圍生期醫(yī)學(xué)發(fā)展。孕婦普遍接受產(chǎn)前檢查[9]。隨著科學(xué)技術(shù)與醫(yī)療事業(yè)發(fā)展。產(chǎn)前檢查不斷完善，主要包括超聲檢查、血清學(xué)檢查、染色體檢查及生化檢查[10]。其中最便捷、高效的檢查方式為超聲檢查。其通過(guò)對(duì)胎兒解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行直觀篩查，評(píng)估胎兒是否存在先天畸形。

臨床使用二維超聲檢查技術(shù)已十分成熟，可有效判斷胎兒是否存在唇腭裂。但是二維超聲往往因腭部解剖結(jié)構(gòu)、遮擋及聲學(xué)陰影等因素影響，難以準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)腭裂部位。而臨床數(shù)據(jù)表明，85%左右唇裂患兒伴有腭裂[11]。而二維超聲僅在母體羊水適量、胎兒抬頭后仰、面前無(wú)遮擋且胎兒面對(duì)母體腹側(cè)，即硬腭與聲束成一定角度，通過(guò)頜下三角區(qū)方可探測(cè)。本研究20例腭裂胎兒，二維超聲檢出率僅為55.00%，顯著低于三維超聲檢出率。原因是二維超聲對(duì)胎兒腭部顯示率較低。

三維超聲通過(guò)透明模式可觀測(cè)到胎兒四肢長(zhǎng)骨、胸廓及脊柱，可更加直觀顯示胎兒顏面部畸形，易被孕婦及家屬接受。且相較于二維超聲，三維超聲自由解剖成像技術(shù)對(duì)操作者經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)依耐性減少。有研究指出通過(guò)容積對(duì)比呈現(xiàn)及三維表面呈現(xiàn)，三維超聲對(duì)于胎兒唇腭裂分度、分型具有較高特異度與靈敏度，且漏診率較低。如果胎兒檢查條件良好，僅需數(shù)分鐘，三維超聲便可收集顏面部數(shù)據(jù)，進(jìn)行后續(xù)處理。在三維成像矢狀切面下，可利用交互方式顯示對(duì)應(yīng)旁邊軸線胎兒面部圖像，從而排除腭裂對(duì)上頜牙槽脊影響，可有效降低誤診率。三維成像可利用三個(gè)垂直面，對(duì)腭裂裂縫大小，周圍組織情況及累積范圍進(jìn)行觀察，從而避免單一側(cè)面觀察而出現(xiàn)漏診情況。本研究中三維超聲檢出率為90.00%，顯著高于二維超聲，原因在于三維超聲從不同層面、不同角度對(duì)胎兒情況進(jìn)行觀察，從而準(zhǔn)確性較高。然而三維超聲對(duì)產(chǎn)前腭裂診斷亦有一定局限性。胎位、胎兒活動(dòng)、面前遮擋及面前羊水等因素均會(huì)影響三維成像。

不論二維超聲還是三維超聲，僅能反映顏面部畸形，而較難判斷其他組織是否存在異常。研究表明唇裂往往伴有其他結(jié)構(gòu)病變，本研究中20例腭裂胎兒中有6例存在CNVs異常，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，腭裂與近350種綜合征有關(guān)[12]。當(dāng)腭裂同時(shí)合并其他組織器官病變時(shí)，采用CNVs檢出率顯著高于單獨(dú)使用超聲檢查。因此當(dāng)超聲提示胎兒存在腭裂風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，需進(jìn)一步做CNVs檢查。目前腭裂同時(shí)存在其他組織器官病變超聲檢查技術(shù)，對(duì)某些異常臨床表型較難發(fā)現(xiàn)。在本次研究中1例腭裂患兒在孕27周超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)Ⅱ度腭裂，但是其他組織結(jié)構(gòu)并未發(fā)現(xiàn)異常。但隨后行臍帶血穿刺時(shí)發(fā)現(xiàn)3q2511q23.3拷貝區(qū)異常，該區(qū)異?？蓪?dǎo)致耳坑、唇腭裂、高足弓、小頜畸形、短人中特殊貌、智力障礙、心臟畸形、男性或伴有睪丸系統(tǒng)畸形及小陰莖。

綜上所述，產(chǎn)前對(duì)腭裂胎兒篩查，二維超聲顯示不明，或顯示唇裂，可進(jìn)一步用三維超聲排查胎兒腭裂情況。而CMA技術(shù)分析是胎兒腭裂診斷手段的有力補(bǔ)充，可提高腭裂診斷率，尤其是當(dāng)腭裂伴有其他器官病變時(shí)，CNVs發(fā)現(xiàn)率更高。