張 潔，趙心明，陳 雁

國(guó)家癌癥中心 國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 腫瘤醫(yī)院影像診斷科，北京 100021

宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的腫瘤之一，位居?jì)D科惡性腫瘤的第2位。宮頸腺癌作為宮頸癌第二大病理類(lèi)型，近年來(lái)發(fā)病率逐漸上升[1]。相對(duì)于最常見(jiàn)的宮頸鱗癌，宮頸腺癌放化療療效不理想，預(yù)后較差[2]，因此有必要對(duì)其組織學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行深入研究。隨著磁共振功能成像技術(shù)的發(fā)展，彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)在宮頸癌診斷及療效評(píng)估中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。前期已有研究表明，宮頸鱗癌和宮頸腺癌兩種病理類(lèi)型的表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)值存在差異，不同分化程度的宮頸鱗癌，其ADC值亦有不同[3- 5]。但是關(guān)于不同分化程度、不同病理亞型及臨床分期的宮頸腺癌，ADC值是否具有診斷價(jià)值，相關(guān)研究少有報(bào)道，這可能與宮頸腺癌病例收集較為困難有關(guān)[6]。本研究回顧性分析中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院經(jīng)病理證實(shí)的95例宮頸腺癌患者的影像學(xué)資料，旨在探討DWI對(duì)不同病理分級(jí)、分型及臨床分期宮頸腺癌的診斷價(jià)值。

對(duì)象和方法

對(duì)象回顧性收集2011年5月至2018年2月中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院收治的宮頸腺癌患者95例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)原發(fā)性宮頸癌；(2)經(jīng)手術(shù)或活檢病理診斷為宮頸腺癌；(3)術(shù)前2周內(nèi)行盆腔磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查，所有患者均無(wú)MRI檢查禁忌證，在檢查前均了解檢查內(nèi)容并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤最大徑<1.0 cm；(2)檢查前做過(guò)放化療或者錐切的患者。臨床分期參照2018年國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO)標(biāo)準(zhǔn)[7]，本研究通過(guò)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理審查編號(hào)NCC2021C- 270)。

MRI檢查方法采用美國(guó)GE公司Signa Excite HDx 3.0T磁共振掃描儀，8通道體部線圈行盆腔MRI檢查。患者檢查前10 min肌內(nèi)注射丁溴東莨菪堿20 mg，陰道放置陰道栓。檢查時(shí)患者取仰臥位，掃描范圍包全盆腔及腹膜后。掃描序列包括矢狀面及橫軸面快速自旋回波序列T2加權(quán)成像(T2 weighted imaging，T2WI)：重復(fù)時(shí)間(repetition time，TR)5100 ms，回波時(shí)間(echo time，TE)106.6 ms，層厚5 mm，層間距1 mm，激勵(lì)次數(shù)2；橫軸面小視野薄層快速恢復(fù)快速自旋回波序列T2WI：TR 5360 ms，TE 130 ms，層厚4 mm，層間距0.4 mm，視野(field of view，F(xiàn)OV)26×26 cm，激勵(lì)次數(shù)4，矩陣320×256；橫軸面T1WI：TR 620 ms，TE 8.2 ms，層厚5 mm，層間距1 mm，F(xiàn)OV 38×38 cm，激勵(lì)次數(shù)2，矩陣512×512；橫軸面自由呼吸平面回波成像序列DWI：TR 5500 ms，TE 62.7 ms，層厚5 mm，層間距1 mm，F(xiàn)OV 38×38 cm，激勵(lì)次數(shù)4，矩陣256×256，b=0、800 s/mm2。

圖像分析應(yīng)用GE ADW4.6后處理工作站Functool軟件重建出ADC圖，2名放射科醫(yī)生在不知曉患者病理及臨床分期相關(guān)資料的前提下，獨(dú)立測(cè)量宮頸腺癌病灶最大層面的ADC值。感興趣區(qū)(region of interest，ROI)的選?。航Y(jié)合軸位壓脂T2WI圖像，在ADC圖上沿病灶邊緣盡可能大地繪制ROI，每個(gè)感興趣區(qū)至少≥50個(gè)體素，避開(kāi)病灶內(nèi)的囊變、壞死區(qū)，共測(cè)量3次，取平均值。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析(One-way ANOVA)，LSD(least significant difference procedure)法進(jìn)一步作均數(shù)之間的兩兩比較。計(jì)算組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(interclass correlation coefficient，ICC)，評(píng)價(jià)2名醫(yī)師測(cè)量結(jié)果的一致性，ICC≥0.81一致性好；0.61～0.80一致性中等；0.41～0.60一致性一般；0.11～0.40一致性差；0.10以下無(wú)一致性。繪制組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的ADC均值的受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線，并計(jì)算診斷的最佳截?cái)嘀?。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般情況95例宮頸腺癌患者年齡17～67歲，平均(42.2±9.8)歲。臨床分期包括ⅠB1期39例，ⅠB2期15例，ⅠB3期9例，ⅡA期19例，ⅡB期8例，Ⅲ B期3例，ⅣA期1例，ⅣB期1例。病理診斷子宮頸管腺癌(普通型)63例(圖1、2)，黏液腺癌21例(圖3、4)，子宮內(nèi)膜樣腺癌3例，絨毛狀腺癌2例，中腎管癌2例，混合性腺癌4例[包括透明細(xì)胞腺癌+子宮內(nèi)膜樣腺癌1例，子宮頸管腺癌(普通型)+透明細(xì)胞腺癌1例，子宮頸管腺癌(普通型)+神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例，子宮內(nèi)膜樣腺癌+漿液性癌1例]。其中低分化39例，中分化37例，高分化19例。

測(cè)量結(jié)果一致性評(píng)價(jià)2名醫(yī)師測(cè)量宮頸腺癌ADC值的ICC值為0.983，95%置信區(qū)間為0.975～0.989，一致性較好。

ADC值與不同分化程度宮頸腺癌的關(guān)系宮頸腺癌高、中、低分化組間ADC均值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=5.642，P=0.005)，其中，低分化組ADC均值為(1.00±0.25)×10-3mm2/s，中分化組ADC均值為(1.09±0.25)×10-3mm2/s，高分化組ADC均值為(1.22±0.20)×10-3mm2/s，低分化組與高分化組病灶A(yù)DC均值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)，而低分化組與中分化組、中分化組與高分化組病灶的ADC均值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.308，P=0.097)。ADC均值診斷高、低分化組宮頸腺癌的ROC曲線下面積為0.794，當(dāng)ADC均值取1.21×10-3mm2/s時(shí)，診斷的靈敏度和特異度分別為63.2%和89.7%。

ADC值與不同病理類(lèi)型宮頸腺癌的關(guān)系95例宮頸腺癌患者中，子宮內(nèi)膜樣腺癌、絨毛狀腺癌、中腎管癌及混合性腺癌患者病例數(shù)少，無(wú)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，僅分析病例數(shù)較多的子宮頸管腺癌(普通型)及黏液腺癌患者。子宮頸管腺癌(普通型)組ADC均值為(1.04±0.24)×10-3mm2/s，黏液腺癌組ADC均值為(1.21±0.26)×10-3mm2/s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.875，P=0.005)。ADC均值診斷子宮頸管腺癌(普通型)組與黏液腺癌組的ROC曲線下面積為0.696，當(dāng)ADC均值取1.04×10-3mm2/s時(shí)，診斷的靈敏度和特異度分別為81.0%和58.7%。

ADC值與不同F(xiàn)IGO分期宮頸腺癌的關(guān)系95例宮頸腺癌患者中，因ⅡB期及以上分期的患者均無(wú)法采用手術(shù)治療，故將例數(shù)較少的ⅢB期、ⅣA期、ⅣB期與ⅡB期進(jìn)行合并，統(tǒng)稱(chēng)為ⅡB期及以上組。ⅠB1期、ⅠB2期、ⅠB3期、ⅡA期、ⅡB期及以上組宮頸腺癌患者病灶的ADC均值分別為(1.11±0.26)×10-3mm2/s、(0.95±0.26)×10-3mm2/s、(1.11±0.30)×10-3mm2/s、(1.07±0.18)×10-3mm2/s、(1.11±0.24)×10-3mm2/s，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.312，P=0.272)。

討 論

DWI對(duì)惡性腫瘤的檢出和診斷具有重要價(jià)值，本研究發(fā)現(xiàn)宮頸腺癌分化程度越差其ADC均值越低，與前期研究結(jié)果相一致[8- 9]。分化程度低的癌灶，其內(nèi)腫瘤細(xì)胞密度增加，細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞器數(shù)目增多，膜性結(jié)構(gòu)的屏障作用更顯著；同時(shí)，分化較差的腫瘤其細(xì)胞的異型性更明顯，細(xì)胞核大而深染，核分裂象增多，細(xì)胞內(nèi)間隙減小，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)受限，ADC值降低。本研究中高分化組宮頸腺癌與低分化組宮頸腺癌的ADC均值差異顯著，中分化組宮頸腺癌ADC均值雖低于高分化組、高于低分化組，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因可能與各組內(nèi)的樣本量較少有關(guān)，此外，高、中、低分化組內(nèi)各病理亞型的宮頸腺癌比例存在差異。

本研究發(fā)現(xiàn)宮頸黏液腺癌的ADC均值高于子宮頸管腺癌(普通型)。宮頸黏液腺癌來(lái)源于宮頸內(nèi)膜柱狀黏液細(xì)胞，是宮頸腺癌較少見(jiàn)的病理類(lèi)型，可細(xì)分為宮頸管型、腸型、胃型及印戒細(xì)胞型4個(gè)亞型[10]。腫瘤可持續(xù)分泌大量黏液或水樣分泌物，腫瘤細(xì)胞分布比較分散、稀疏，彌散擴(kuò)散受限不明顯，導(dǎo)致其ADC均值較高。

T2WI：T2加權(quán)成像；ADC：表觀彌散系數(shù)

圖2 宮頸高分化黏液腺癌，T2WI呈稍高、高混雜信號(hào)(A)，ADC均值為1.38×10-3 mm2/s(B)

圖3 低分化子宮頸管腺癌(普通型)，T2WI呈稍高信號(hào)(A)，ADC均值為0.66×10-3 mm2/s(B)

圖4 高分化子宮頸管腺癌(普通型)，T2WI呈稍高信號(hào)(A)，ADC均值為1.28×10-3 mm2/s

鑒于MRI檢查具有良好的軟組織分辨率、多方位成像及功能成像，2018年FIGO分期已經(jīng)明確MRI檢查對(duì)于分期的價(jià)值。目前MRI對(duì)于宮頸癌的分期主要依賴(lài)T2WI圖像及DWI擴(kuò)散受限的范圍，并沒(méi)有一個(gè)量化的指標(biāo)進(jìn)行衡量。本研究中，通過(guò)量化指標(biāo)ADC均值，來(lái)探討其能否幫助有效評(píng)估宮頸腺癌分期。依據(jù)2018年FIGO分期標(biāo)準(zhǔn)，本研究將宮頸腺癌分為ⅠB1期、ⅠB2期、ⅠB3期、ⅡA期、ⅡB期及以上5個(gè)組，各組間ADC均值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.272)，與前期有關(guān)宮頸鱗癌分期的研究結(jié)果相一致[8]。

本研究存在一定的局限性：(1)本研究為回顧性研究，部分宮頸腺癌患者DWI序列采用的b值為0、1000 s/mm2，剔除掉該部分病例，導(dǎo)致入組病例數(shù)較少。(2)收集的宮頸腺癌中，子宮內(nèi)膜樣腺癌、絨毛狀腺癌、中腎管癌及混合性腺癌所占比例少，無(wú)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。(3)本回顧性研究采用的是已經(jīng)普遍應(yīng)用的DWI技術(shù)，后期會(huì)在此基礎(chǔ)上，增加新的影像技術(shù)或人工智能算法(如影像組學(xué)、深度學(xué)習(xí)等)[3，11]，并針對(duì)臨床比較關(guān)注的宮頸癌的療效及預(yù)后開(kāi)展進(jìn)一步研究。

綜上，對(duì)于宮頸腺癌患者，ADC均值能夠反映病灶分化程度的不同，有助于鑒別宮頸黏液腺癌及子宮頸管腺癌(普通型)。