張 鑫 李志剛 申意偉 徐西林 劉 釗 張曉峰

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，哈爾濱 150000)(2. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，哈爾濱 150001)(3.黑龍江省中醫(yī)藥管理局，哈爾濱 150000)

兔為股骨頭壞死常用的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型，兔股骨頭壞死模型建立后，在驗(yàn)證相關(guān)注射藥物藥效時(shí)如何將藥物注射至股骨頭附近是實(shí)驗(yàn)時(shí)遇到較為棘手的問題。目前在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)層面，關(guān)節(jié)腔注射療法在研究膝關(guān)節(jié)疾病時(shí)使用較多，而采用髖關(guān)節(jié)腔注射給藥的研究較少[1]。在臨床治療中，對(duì)患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)注射時(shí)多采用仰臥位[2]。然而，兔不是直立行走動(dòng)物，較難在仰臥位進(jìn)行髖關(guān)節(jié)注射，且未有文獻(xiàn)對(duì)兔髖關(guān)節(jié)腔的注射方法進(jìn)行論述。因此，需找到一種新的兔髖關(guān)節(jié)腔注射方法來幫助相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的順利開展。在既往兔股骨頭壞死造模及藥物治療的相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)之上，根據(jù)兔的解剖學(xué)特征，介紹一種從背側(cè)入路對(duì)兔進(jìn)行髖關(guān)節(jié)腔注射的方法操作簡(jiǎn)單，可靠性高，便于實(shí)行，故將該方法總結(jié)后進(jìn)行詳細(xì)闡述。

1 材料和方法

1.1 材料

1.1.1實(shí)驗(yàn)動(dòng)物:新西蘭兔1只，6月齡，體質(zhì)量約為3.0 kg，購(gòu)自北京富龍騰飛實(shí)驗(yàn)動(dòng)物研究院有限公司，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物生產(chǎn)許可證號(hào)：SCXK(京)2018-0009，飼養(yǎng)于河北以嶺醫(yī)藥研究院有限公司實(shí)驗(yàn)室，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物使用許可證號(hào)：SYXK(冀)2020-003。飼養(yǎng)期間自由飲水，飼喂兔維持飼料購(gòu)自北京科澳協(xié)力飼料有限公司，京飼證(2018)06073。飼養(yǎng)環(huán)境：?jiǎn)位\飼養(yǎng)，相對(duì)濕度為(50±5)%，12 h/12 h明暗交替和溫度(22±2)℃。所有操作均經(jīng)過河北以嶺醫(yī)藥研究院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)倫理學(xué)要求，審批號(hào)：N2021021。

1.1.2儀器、試劑與材料:小動(dòng)物麻醉機(jī)基礎(chǔ)型R500IE和異氟烷(深圳市瑞沃德生命科技有限公司)，電推剪(CP-7800，CODOS)，0.5% 伊文思藍(lán)染色液(Evan blue，DK0001，北京索萊寶科技有限公司)，碘伏、棉球、1 mL無菌注射器、直尺、記號(hào)筆等。

1.2 方法

①備皮：用電推剪剔除兔臀部毛發(fā)，充分暴漏兔臀部皮膚，便于定位和消毒(圖1)。

圖1 備皮

②麻醉：通過小動(dòng)物麻醉機(jī)，使用異氟烷麻醉動(dòng)物。

③定位：麻醉后兔俯臥位放置于無菌單上，呼吸面罩持續(xù)吸入異氟烷維持麻醉，操作者立于兔的右側(cè)。定位之前，需將兔擺放至髖關(guān)節(jié)注射時(shí)體位，以確保定位的準(zhǔn)確性，避免定位與注射時(shí)因體位不同而導(dǎo)致體表定位不準(zhǔn)確。

體位擺放如下：將兔注射側(cè)髖膝關(guān)節(jié)各屈曲90°(圖2)，并使其髖關(guān)節(jié)內(nèi)收，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)相互靠攏，以增加股骨頭與髖臼之間的間隙，有利于注射時(shí)順利穿刺至髖關(guān)節(jié)腔。第一步，左手拇指置于兔臀部觸摸大轉(zhuǎn)子，以大轉(zhuǎn)子后上部為第一定位點(diǎn)并標(biāo)記(圖3)。第二步，觸摸兔脊正中線并標(biāo)記一直線，作為第二標(biāo)記線。第三步，用直尺經(jīng)第一標(biāo)記點(diǎn)做脊正中線之垂線，將大轉(zhuǎn)子與脊正中線之垂線所構(gòu)成的線段分為7等份，選取距大轉(zhuǎn)子內(nèi)三份為進(jìn)針點(diǎn)，亦可在大轉(zhuǎn)子向脊正中線方向距大轉(zhuǎn)子1.5 cm處左右做標(biāo)記，即為進(jìn)針點(diǎn)(圖6)。

圖3 定位大轉(zhuǎn)子后上部

圖4 右側(cè)注射體位

圖5 左側(cè)注射體位

圖6 測(cè)量

④消毒：碘伏棉球消毒進(jìn)針點(diǎn)及周圍皮膚(圖7)。

圖7 消毒

⑤給藥：右側(cè)髖關(guān)節(jié)注射時(shí)，右側(cè)屈髖屈膝90°，左手持兔左側(cè)股骨，左手拇指置于大轉(zhuǎn)子后上部，小指置于股骨外側(cè)，其余三指置于股骨內(nèi)側(cè)，夾持股骨向外稍用力(圖3～4)，擴(kuò)大股骨頭與髖臼之間的間隙，左手拇指觸摸到大轉(zhuǎn)子固定于大轉(zhuǎn)子后上部，根據(jù)大轉(zhuǎn)子后上部的位置確定進(jìn)針點(diǎn)。

左側(cè)髖關(guān)節(jié)注射時(shí)，左手的放置方法稍有不同，但都應(yīng)以固定兔股骨穩(wěn)定為原則，左側(cè)屈髖屈膝90°，左手持兔左側(cè)股骨，左手拇指置于大轉(zhuǎn)子后上部，其余四指握持左側(cè)股骨并將兔與操作者腹壁緊貼以保持穩(wěn)定(圖5)，左手拇指將大轉(zhuǎn)子部向外推動(dòng)，其余四指將股骨內(nèi)收以擴(kuò)大股骨頭與髖臼之間的間隙，左手拇指固定于大轉(zhuǎn)子后上部，根據(jù)大轉(zhuǎn)子后上部的位置確定進(jìn)針點(diǎn)。

碘伏消毒后用一次性1 mL無菌注射器垂直進(jìn)針(圖8)，注意避開坐骨神經(jīng)和血管。進(jìn)針后在觸及骨骼后停止進(jìn)針(垂直進(jìn)針距離約1 cm左右)，此時(shí)即進(jìn)針至髖關(guān)節(jié)附近，稍微調(diào)整針頭尋找股骨頭與髖臼之間縫隙，針頭有觸及滑膜感的囊性感時(shí)即進(jìn)入髖關(guān)節(jié)腔，立即進(jìn)行注射。注射完成后拔出注射器針頭，碘伏棉球按壓片刻不出血即可。隨后關(guān)閉氣麻機(jī)，將兔側(cè)臥位平放于兔籠內(nèi)，約3～5 min后即可蘇醒。

圖8 注射

2 討論

2.1 髖關(guān)節(jié)注射進(jìn)針點(diǎn)的合理性

兔髖關(guān)節(jié)的解剖如圖9所示，在大量兔動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上根據(jù)其解剖形態(tài)發(fā)現(xiàn)經(jīng)背側(cè)對(duì)兔進(jìn)行髖關(guān)節(jié)腔注射在解剖學(xué)上有充分的合理性。在兔髖關(guān)節(jié)內(nèi)收的前提下，背側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙增寬，且神經(jīng)血管距髖關(guān)節(jié)間隙存在著一定距離，此時(shí)進(jìn)行兔髖關(guān)節(jié)注射時(shí)不會(huì)損傷血管和坐骨神經(jīng)，安全性高。

圖9 兔髖關(guān)節(jié)解剖

根據(jù)分離的股骨頭測(cè)量數(shù)據(jù)得出，兔大轉(zhuǎn)子距股骨頭最遠(yuǎn)處的距離為1.5 cm左右(圖10)。在體表測(cè)量大轉(zhuǎn)子距后正中線的總距離為3.5 cm左右(圖6)，因兔子個(gè)體大小略有差異，可按比例進(jìn)行計(jì)算定位，即將大轉(zhuǎn)子距后正中線的總距離分為七等份，選取外側(cè)三等份與內(nèi)側(cè)三等份交界點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，也可直接取大轉(zhuǎn)子后上部?jī)?nèi)側(cè)沿向后正中線垂線內(nèi)側(cè)1.5 cm左右進(jìn)針。

圖10 大轉(zhuǎn)子至股骨頭前端的距離測(cè)量

取一只新西蘭兔按照前期總結(jié)的髖關(guān)節(jié)注射操作方法，向兔髖關(guān)節(jié)腔注射伊文思藍(lán)染色液進(jìn)行驗(yàn)證。操作方法如上所述，注射完成后，將兔髖關(guān)節(jié)進(jìn)行解剖，注射后未去除關(guān)節(jié)囊可見伊文思藍(lán)染色液成功注射至髖關(guān)節(jié)腔(圖11)。去除關(guān)節(jié)囊后，可見股骨頭已被成功染色(圖12)。將股骨頭分離后可見，整個(gè)股骨頭已被伊文思藍(lán)溶液充分染色(圖13)，證明藥物成功注射入髖關(guān)節(jié)腔并在關(guān)節(jié)腔內(nèi)充分的分布，與股骨頭表面接觸完全，達(dá)到藥物注射的理想效果。

圖11 注射伊文思藍(lán)染色劑后未分離關(guān)節(jié)囊的股骨頭

圖12 注射伊文思藍(lán)染色劑后分離關(guān)節(jié)囊的股骨頭

圖13 分離后的股骨頭

2.2 優(yōu)點(diǎn)

①相對(duì)于耳緣靜脈注射戊巴比妥鈉麻醉，氣麻機(jī)麻醉后兔能夠快速蘇醒，反復(fù)進(jìn)行關(guān)節(jié)腔注射時(shí)對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的影響較小，且無需使用兔固定盒，避免了在關(guān)節(jié)腔注射過程中兔的劇烈反抗而傷及實(shí)驗(yàn)人員；②只要嚴(yán)格按照文中介紹的定位方法定位進(jìn)針點(diǎn)，即可將藥物注射至關(guān)節(jié)腔及周圍。操作熟練后，單人即可快速完成，省時(shí)省力；③關(guān)節(jié)內(nèi)給藥是一種保守治療方法，可將治療性藥物直接注射到關(guān)節(jié)腔中。相比傳統(tǒng)的口服等給藥方式，避免了首關(guān)消除，直達(dá)病所，改善了藥物生物利用率的問題，從而最大限度的擴(kuò)大治療效果[3]；另一方面，關(guān)節(jié)腔注射時(shí)藥物使用較低劑量即可達(dá)到治療濃度，減少了藥物的使用劑量，同時(shí)也減少了不良作用發(fā)生的概率[4-5]；④髖關(guān)節(jié)腔是由滑膜和關(guān)節(jié)囊構(gòu)成的一個(gè)密閉且獨(dú)立的解剖間隔，髖關(guān)節(jié)腔注射使治療藥物直接進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，隨后立即與股骨頭、軟骨、髖關(guān)節(jié)滑膜與關(guān)節(jié)囊動(dòng)脈等病灶部位直接接觸，有利于藥效的充分發(fā)揮[6]。

2.3 不足

關(guān)節(jié)內(nèi)給藥是一種有創(chuàng)操作，一定程度上會(huì)增加感染、腫脹等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[7]。因此，在操作時(shí)要嚴(yán)格備皮、消毒后再進(jìn)行后續(xù)操作。

2.4 注意事項(xiàng)

①定位之前，需將兔擺放至髖關(guān)節(jié)注射時(shí)體位，以確保定位的準(zhǔn)確性，避免定位與注射時(shí)因體位不同而導(dǎo)致體表定位不準(zhǔn)確；②進(jìn)針時(shí)要將兔髖關(guān)節(jié)內(nèi)收以牽開坐骨神經(jīng)和血管，擴(kuò)大關(guān)節(jié)間隙。

綜上所述，本方法操作簡(jiǎn)便，可行性高，嚴(yán)格按照操作步驟定位即可將藥物順利注射入兔髖關(guān)節(jié)腔，為大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的大批量開展提供了便捷，是一種行之有效的兔髖關(guān)節(jié)腔注射給藥方法。