高崚 劉東明
李杲(1180~1251),字明之,晚號(hào)東垣老人,金代真定人(真定在秦時(shí)置地東垣縣,今河北正定)。師從易水學(xué)派張?jiān)?,在長(zhǎng)期的醫(yī)療實(shí)踐中創(chuàng)立“脾胃學(xué)說”,是金元四大家中“補(bǔ)土派”的代表醫(yī)家,著有《內(nèi)外傷辨惑論》《脾胃論》《蘭室秘藏》《東垣試效方》等,其中有關(guān)針灸的理論認(rèn)識(shí)與臨證經(jīng)驗(yàn)頗具特色,明·高武在《針灸聚英》中將其總結(jié)為“東垣針法”[1],后被楊繼洲收入《針灸大成》。本文通過探析李杲在經(jīng)絡(luò)腧穴、刺法灸法等方面的應(yīng)用特點(diǎn),挖掘其理論內(nèi)涵,對(duì)探討針灸經(jīng)典理論的傳承與應(yīng)用具有一定的指導(dǎo)意義。
李杲在《脾胃論》中專論“分經(jīng)隨病制方”[2],以《內(nèi)經(jīng)》中的經(jīng)脈病候?yàn)楸孀C依據(jù),在其師張?jiān)厮鶆?chuàng)藥物歸經(jīng)理論基礎(chǔ)上,進(jìn)行經(jīng)絡(luò)辨證論治。如出現(xiàn)“脊痛項(xiàng)強(qiáng),腰似折,項(xiàng)似拔,上沖頭痛者”等足太陽經(jīng)病候,治療用羌活勝濕湯?!秲?nèi)外傷辨惑論·四時(shí)用藥加減法》中,他認(rèn)為“肩背痛不可回顧者”是手太陽經(jīng)氣郁而不行,治以風(fēng)藥散之;如出現(xiàn)“耳鳴,目黃,頰頷腫,頸肩臑肘臂外后廉痛”等手少陽經(jīng)病候,治以羌活、防風(fēng)、藁本、甘草等通其經(jīng)血。他認(rèn)為“不審六經(jīng)之形證加減,雖治與不治無異也”,明確指出辨證歸經(jīng)論治是臨床取效的重要環(huán)節(jié)。
李杲主張根據(jù)患病部位的不同進(jìn)行歸經(jīng)論治,治療腰痛、瘡瘍等病癥按患處歸經(jīng)不同循經(jīng)取穴?!稏|垣試效方·腰痛門》中他認(rèn)為用一種方法治療所有的腰痛是不可行的,應(yīng)根據(jù)發(fā)病部位不同進(jìn)行辨位歸經(jīng),提出“審其何經(jīng)所過分野,循其空穴而刺之”。如患“腰痛引項(xiàng)脊尻背如重狀”,為足太陽經(jīng)腰痛,可刺太陽經(jīng)腘中出血;如患腰痛不能轉(zhuǎn)側(cè),伴“兩脅抽急作痛”,則屬足少陽膽經(jīng)外絡(luò)脈病,治療當(dāng)刺絡(luò)放血?!稏|垣試效方·瘡瘍門》記載根據(jù)瘡瘍病位不同進(jìn)行歸經(jīng)論治的案例:一老人得附骨疽,患處位于左腿外側(cè),李杲認(rèn)為屬“足少陽膽經(jīng)之分,微侵足陽明分”,以內(nèi)托黃芪酒煎湯;一尹老患臂外側(cè)腫痛,李杲認(rèn)為邪在陽明經(jīng),治以白芷升麻湯以調(diào)和經(jīng)中血?dú)?;一男童患附骨疽于左大腿近膝股處,歸經(jīng)為足厥陰肝經(jīng)與足太陰脾經(jīng),治以內(nèi)托黃芪柴胡湯。南宋楊士瀛所著《仁齋直指方論·瘟疫方論》記載了李杲分經(jīng)治療瘟疫?。骸皷|垣云:陽明邪熱太甚,資實(shí)少陽相火而為之,視其腫勢(shì)在何部,隨經(jīng)治之……陽明為邪,首大腫;少陽為邪,出于耳前后?!盵3]。
李杲提出“十二經(jīng),其實(shí)一脈也,界為十二分而已?!?《醫(yī)學(xué)發(fā)明·十二經(jīng)并胃氣流注論》),認(rèn)識(shí)到經(jīng)脈在運(yùn)行氣血功能上的整體性,把握經(jīng)脈之間通行氣血的共性,通過放血等治法調(diào)和經(jīng)脈。《東垣試效方·雜病門》中記載節(jié)使趙君患身體熱麻,李杲診得左寸脈洪大而有力,認(rèn)為“人之十二經(jīng),灌溉通身,終而復(fù)始”,邪熱客于患者經(jīng)絡(luò)之中,通過經(jīng)脈流散于周身而使患者身體熱麻,治療以清神補(bǔ)氣湯,同時(shí)繆刺四肢血絡(luò)。四肢為陰經(jīng)與陽經(jīng)交接的部位,李杲著眼于經(jīng)脈的整體性,通過在四肢部刺絡(luò)放血以使十二經(jīng)相接而瀉火邪,清瀉十二經(jīng)之火。
李杲重視經(jīng)脈之間的協(xié)同關(guān)系,為經(jīng)絡(luò)理論提供多元化應(yīng)用思路?!端貑枴てげ空撈诽岢鋈幦柦j(luò)脈“上下同法”,《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·經(jīng)脈皮部》注曰:“手則為上,足則為下……診色行針,皆同法也?!盵4]在此基礎(chǔ)上,李杲明確了“手足經(jīng)上下同法”,認(rèn)為“大抵為手足經(jīng)氣血一般,更為所主者同,此則上下同法?!?《醫(yī)學(xué)發(fā)明·病有逆從治有反正論》),在經(jīng)脈功能、病邪傳變、治療禁忌等方面對(duì)手足經(jīng)之間的協(xié)同聯(lián)系進(jìn)行闡述。(1)經(jīng)脈功能方面,李杲認(rèn)為足少陽膽之氣與手少陽三焦元?dú)鈴墓δ苌舷嗤?,皆為上升之氣,足少陽膽?jīng)與手少陽三焦經(jīng)“手足經(jīng)同法”(《內(nèi)外傷辨惑論·辨內(nèi)傷飲食用藥所宜所禁》),可協(xié)同應(yīng)用。 (2)病邪傳變方面,李杲指出手足經(jīng)之間的病邪傳變,如足少陰經(jīng)中寒邪,若用熱藥則造成寒熱相拒,“兼既上下經(jīng)同,其寒邪便走上犯少陰心”(《醫(yī)學(xué)發(fā)明·手足經(jīng)上下同法論》),寒邪從足少陰經(jīng)上犯手少陰經(jīng),變?yōu)槟鎭y。(3)治療禁忌方面,他提出手足少陽經(jīng)病治療禁忌有三:不得發(fā)汗、下法及利小便。李杲強(qiáng)調(diào)手足經(jīng)脈的協(xié)同性,對(duì)后世醫(yī)家產(chǎn)生影響,清代李瀠在《身經(jīng)通考·身經(jīng)答問六》[5]中提出“同經(jīng)同氣相感”,指出手足經(jīng)之間存在病邪傳變規(guī)律,如“手陽明大腸與足陽明胃相通……所以胃有病而大腸亦病……是同經(jīng)同氣之相感者也。”
李杲在標(biāo)本、陰陽理論指導(dǎo)下應(yīng)用五輸穴、俞募穴,形成獨(dú)特的用法,豐富了特定穴的臨床應(yīng)用。尤其是對(duì)《內(nèi)經(jīng)》“陰病治陽,陽病治陰”這一治療原則的應(yīng)用發(fā)揮,不僅深化了《內(nèi)經(jīng)》理論,對(duì)針灸俞募治法實(shí)踐也是一大貢獻(xiàn)[6]。
《靈樞·病本》云:“病發(fā)而有余,本而標(biāo)之,先治其本,后治其標(biāo);病發(fā)而不足,標(biāo)而本之,先治其標(biāo),后治其本?!痹诖藰?biāo)本理論指導(dǎo)下,李杲按標(biāo)本先后運(yùn)用五輸穴的子母補(bǔ)瀉?!稏|垣試效方·標(biāo)本陰陽論》中以肝病為例,肝受火邪為“病發(fā)而有余”,先治其本,瀉肝經(jīng)五輸穴中的滎火穴行間;后治其標(biāo)者,瀉心經(jīng)滎火穴少府;如果肝受水邪為“病發(fā)而不足”,先治其標(biāo),補(bǔ)腎經(jīng)井木穴涌泉;后治其本,瀉肝經(jīng)合水穴曲泉?!稏|垣試效方·陰痿陰汗及臊臭門》記載一富者前陰臊臭,又因連日飲酒,腹中不和。李杲診察認(rèn)為“前陰者,足厥陰肝之脈”,臭為心所主,治療當(dāng)先治肝經(jīng)為本,瀉行間穴;后治心經(jīng)為標(biāo),瀉少?zèng)_穴。李杲將標(biāo)本理論應(yīng)用于五輸穴子母補(bǔ)瀉中,突出用穴先后,豐富了五輸穴的應(yīng)用。
外感病取背俞。風(fēng)寒之陰邪為代表的六淫入中背部陽位,治療取相應(yīng)的背俞穴,此為陰病治陽。《脾胃論·陰病治陽陽病治陰》云:“治風(fēng)寒之邪,治其各臟之腧,非止風(fēng)寒而已?!薄傲托坝杏嘀?,皆瀉在背之腑腧”。李杲將《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)背俞穴的運(yùn)用與《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》“陰病治陽, 陽病治陰”的治療原則有機(jī)結(jié)合, 從而使外感治背俞之法在理論上更進(jìn)一步,形成了他運(yùn)用背俞穴的獨(dú)特風(fēng)格[7]。
內(nèi)傷病取腹募。飲食、勞倦、情志等傷及六腑,使胃氣不行,元?dú)饽藗?,可先取胃合穴足三里引伸元?dú)?,如果元?dú)獠蛔?,則取腹募穴,此為陽病治陰?!镀⑽刚摗り幉≈侮栮柌≈侮帯吩疲骸叭粼?dú)庥蛔悖卧诟股现T腑之募穴。若傳在五臟,為九竅不通,隨各竅之病治其五臟之募穴于腹……凡治腹之募,皆為元?dú)獠蛔?,從陰引陽勿誤也?!边@是李杲“內(nèi)傷元?dú)狻睂W(xué)術(shù)特點(diǎn)在針法上的體現(xiàn)[8]。他認(rèn)為元?dú)獠蛔銊t不能滋養(yǎng)六腑陽氣,應(yīng)取各腑之募穴;若進(jìn)而導(dǎo)致五臟不和、九竅不通,則為陽氣不足,取各臟之募穴。
李杲在針灸臨床中以針法應(yīng)用較多,尤其在刺絡(luò)放血理論上獨(dú)見其長(zhǎng),以經(jīng)絡(luò)為本,辨別經(jīng)絡(luò)氣血,分經(jīng)論治,根據(jù)病情標(biāo)本緩急和施治部位采用不同的工具[9],包括三棱針、砭石、長(zhǎng)針等多種刺血工具,祛邪扶正,不僅應(yīng)用于實(shí)證,也用于虛證,豐富和發(fā)展了刺血療法。
點(diǎn)刺腧穴是李杲最常用的刺血方法,治療目疾、痿痹、大汗、出血等病癥,取穴局部選用睛明、井穴、委中等穴,循經(jīng)選取以及氣沖、足三里、上巨虛等穴。(1)點(diǎn)刺睛明治目疾:明代吳崑《針方六集·神照集》記載“東垣曰:刺太陽睛明出血?jiǎng)t愈明”[10],足太陽經(jīng)多血少氣,目翳赤痛從內(nèi)眥起者,刺睛明穴可宣泄太陽之熱。(2)點(diǎn)刺井穴治痹證:清代魏之琇在《續(xù)名醫(yī)類案》[11]中記載杜意逵患左手右腿麻木,右手大指次指也常麻木至腕三四年。東垣認(rèn)為麻木是氣虛的表現(xiàn),應(yīng)先以人參益氣湯令患者服用以補(bǔ)其虛,待經(jīng)氣充實(shí),點(diǎn)刺患者兩手井穴,“微見血如黍粘許”,先實(shí)其氣,后瀉其血,則痹證除。(3)深刺委中穴出血治療痿痹:《東垣試效方·雜方門》記載陜帥郭巨濟(jì)患偏癱,足趾偏枯,不能伸展,李杲用長(zhǎng)針刺委中,深刺至骨,出血一二升,其色如墨,再局部繆刺,治療六七次,并服藥三月后病愈。此法刺血部位深,出血量大,不同于常用的點(diǎn)刺法,體現(xiàn)出李杲根據(jù)病位的深淺靈活運(yùn)用放血療法的特點(diǎn)。(4)點(diǎn)刺足三里、氣沖治大汗津脫、吐血證?!镀⑽刚摗て⑽柑撊蹼S時(shí)為病隨病治方》中治療“汗大泄”者,三棱針刺足陽明經(jīng)氣沖、足三里穴出血;如果汗出仍不止,則刺上巨虛出血。這種以針刺出血來祛邪扶正,調(diào)和營(yíng)衛(wèi)達(dá)到止汗的獨(dú)特方法,不僅一反前人“奪汗者勿血”的觀點(diǎn),而且也有別于《內(nèi)經(jīng)》刺血療法的應(yīng)用,獨(dú)樹一幟[12]。《蘭室秘藏·衄血吐血門》記載“治吐血久不愈,以三棱針于氣街出血立愈。”氣沖穴放血治療出血證,此法收載于《針方六集·紛署集》《類經(jīng)圖翼·經(jīng)絡(luò)》等后世醫(yī)著中。
對(duì)于局部瘀血或濕熱,李杲采用散刺和繆刺法在局部多針刺血。 (1)散刺法泄熱治目疾:《蘭室秘藏·內(nèi)障眼論》載“以三棱針刺目眶外以瀉濕熱”,治目眶歲久赤爛。如果眼生倒睫拳毛,兩目緊,則用手法攀出內(nèi)瞼向外,針刺內(nèi)瞼出血,去除內(nèi)熱火邪,使眼皮緩和,倒睫毛即出。(2)繆刺法祛瘀治瘡瘍:《素問·湯液醪醴論篇》中有“溫衣,繆刺其處”,李杲很注重這個(gè)應(yīng)用細(xì)節(jié),認(rèn)為繆刺前先溫衣覆蓋施術(shù)部位,使凝泣壅滯的血脈溫和,有助于充分發(fā)揮繆刺瀉血絡(luò)的作用?!稏|垣試效方·瘡瘍門》中記載如果瘡癤小,或者嬰兒之瘡,繆刺前當(dāng)先加衣溫覆患處,否則血脈凝滯便針,不僅邪毒不瀉,而且會(huì)造成瘡勢(shì)加重。
砭石刺血兼具割開癰腫的作用,李杲應(yīng)用砭刺快速瀉除毒血,常用于治療局部腫痛急癥。清代顧世澄在《瘍醫(yī)大全·論刀針砭石法》記載“李東垣曰:‘夫上古制砭石大小者,隨病所宜也?!秲?nèi)經(jīng)》謂針石、砭石、镵針,其實(shí)一也。今時(shí)用鐮者,從《圣濟(jì)總錄》丹毒論曰:‘法用鐮割出血,明不可緩也?!臼?,自有證候,非止丹瘤也。但見腫起色赤,游走不定,宜急鐮之,先以生油涂赤上,以鐮鐮之,要在決泄其毒。”[13]李杲治療時(shí)疫病發(fā)的頭面腫痛,砭刺腫痛處以泄除毒邪?!稏|垣試效方·雜方門》記載泰和二年流行疫癘,患者初覺惡寒體重,之后頭面腫盛,目不能開,李杲用普濟(jì)消毒飲子治療,針對(duì)頭面腫勢(shì)盛者,則砭刺腫痛處。清代俞震《古今醫(yī)案按·大頭瘟》[14]記載中書右丞姚公茂酒后時(shí)毒復(fù)發(fā),頭面腫痛,東垣弟子羅謙甫依此法在其腫痛處約砭刺五十余刺,出血“紫墨如露珠之狀”,腫痛頓時(shí)消散。
《靈樞·五亂》云:“徐入徐出,謂之導(dǎo)氣;補(bǔ)瀉無形,謂之同精?!蔽鍋y是指氣機(jī)逆亂,干犯人體心、肺、腸胃、臂脛、頭等五個(gè)部位而出現(xiàn)的病理變化。明代馬蒔注云:“今治五亂者,則其針徐入徐出,導(dǎo)氣復(fù)故而已,不必泥定補(bǔ)瀉之形。”[15]李杲對(duì)《靈樞》“導(dǎo)氣”與“同精”治法加以運(yùn)用和發(fā)揮,在《脾胃論·胃氣下溜五臟氣皆亂其為病互相出見論》中提出“同精導(dǎo)氣”法和“導(dǎo)氣同精”法。
主要用于心、肺、腸胃等臟腑氣機(jī)紊亂的病癥。李杲認(rèn)為胃氣升降失常則會(huì)導(dǎo)致五臟氣機(jī)逆亂,調(diào)節(jié)胃氣是使氣機(jī)逆亂得以恢復(fù)正常的重要環(huán)節(jié),提出“同精導(dǎo)氣,使復(fù)其本位”。《靈樞·五亂》云:“氣在于心者,取之手少陰、心主之輸。氣在于肺者,取之手太陰滎、足少陰輸。氣在于腸胃者,取之足太陰、陽明;不下者,取之三里。”李杲對(duì)此闡發(fā)認(rèn)為,氣亂于肺“善多涕”者,應(yīng)當(dāng)導(dǎo)溫?zé)嵋笟獬?,不使?jié)裢量四I。如氣亂于腸胃,補(bǔ)充脾胃募穴引導(dǎo)氣機(jī),脾虛者用脾募穴,胃虛者用胃募穴。“同精導(dǎo)氣”以“同精”為主,強(qiáng)調(diào)脾胃氣機(jī)升降是調(diào)整臟腑氣機(jī)逆亂的核心因素。
主要用于頭、臂足等部位氣機(jī)紊亂所導(dǎo)致的痿痹等病癥。李杲重視針刺導(dǎo)氣法的應(yīng)用,在刺法上強(qiáng)調(diào)“深取”。《靈樞·五亂》云:“氣在于頭者,取之天柱大杼,不知,取足太陽滎輸;氣在于臂足,取之先去血脈,后取其陽明少陽之滎輸?!睂?duì)于足臂痿厥者,可刺絡(luò)放血。李杲在此基礎(chǔ)上補(bǔ)充各滎、輸穴刺法當(dāng)為深刺,如“足太陽膀胱經(jīng)中,不補(bǔ)不瀉,深取通谷、束骨?!毖譃闃s,刺絡(luò)放血、深刺法都是從陰引陽的方法,針對(duì)“陰火有余,陽氣不足”,從陰分引而上行。此“導(dǎo)氣同精之法”,以導(dǎo)氣為主,雖未施用補(bǔ)瀉手法,卻起到“瀉陰火”的作用,與《難經(jīng)·七十六難》所言“當(dāng)瀉之時(shí),從榮置氣”為異曲同工。
李杲運(yùn)用灸法補(bǔ)虛瀉實(shí),虛證用灸常用氣海、中脘等穴,實(shí)熱證用灸則施灸于患處,其陰虛用灸、熱證用灸豐富了灸法應(yīng)用。
灸中脘以溫脾胃升陽。李杲重視斡旋氣機(jī)之升降,灸中脘以升陽。《醫(yī)學(xué)發(fā)明·濁氣在上則生·脹卷四》記載“一夫人因勞役飲食失節(jié),加之憂思心結(jié),患心腹脹滿,夜間加重,旦食則不能暮食,兩脅刺痛,脈弦細(xì)”。李杲認(rèn)為陽主運(yùn)化,飲食勞倦損傷脾胃,使得陽氣不足,精微不能運(yùn)化則聚而脹滿,治療應(yīng)先灸胃募中脘以溫中陽,引胃中生發(fā)之氣。
灸血海、陰谷治療崩漏,陰虛者亦可用灸?!稏|垣試效方·婦人門》記載崩漏治法,脾胃虛弱者灸血海;腎陰虛者灸血海、陰谷穴。脾主統(tǒng)血,李杲治療崩漏皆取脾經(jīng)血海穴,從脾論治調(diào)氣血。對(duì)于腎陰虛證,取腎經(jīng)合水穴陰谷施灸,
灸氣海補(bǔ)陰陽虛證。在《內(nèi)外傷辨惑論·說形氣有余不足當(dāng)補(bǔ)當(dāng)瀉之理》中,李杲認(rèn)為發(fā)病之時(shí)若神氣困頓,懶言無力,這種病氣不足、真氣不足的表現(xiàn),可認(rèn)為是陰陽俱不足,宜用灸而不用針,灸臍下氣海穴。
李杲用灸法泄引熱邪治療瘡瘍,認(rèn)為灸法可引熱外出,完善了熱證用灸理論。《東垣試效方·明瘡瘍之本末》認(rèn)為瘡瘍?yōu)殛枤忖鲇?,邪氣在?jīng),宜發(fā)表而去之,“火郁則發(fā)之”。 其后“瘡瘍治驗(yàn)”記載元好問因飲酒太過患腦后項(xiàng)部的瘡疽,熱毒焮發(fā),脈弦緊有力,按之洪大而數(shù),李杲認(rèn)為疽勢(shì)已重,病逆當(dāng)反治,重用灸法泄引熱毒,午后以棗核大的艾炷灸之,至百壯才覺痛。正如《太平圣惠方·辨癰疽宜灸不宜灸法》所論:“火氣下微腫,內(nèi)熱氣被火導(dǎo)之隨火而出,所以然也?!盵16]李杲認(rèn)為灸可引熱外出,但同時(shí)也指出并不是所有熱證都適合,熱在外者不可灸,明代黃承昊《折肱漫錄·總論》記載“東垣曰:脈浮數(shù)而發(fā)熱,咽干,面赤,時(shí)口渴者,皆熱在外也,不可灸,灸之則災(zāi)害立至,俱不可不慎?!盵17]
李杲秉承其師張?jiān)亍搬t(yī)家宗《內(nèi)經(jīng)》法,學(xué)仲景心”的教誨,繼承《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》等醫(yī)學(xué)經(jīng)典的理論原則,通過自身的臨床實(shí)踐補(bǔ)充和發(fā)展醫(yī)學(xué)理論。他深入理解和闡發(fā)經(jīng)絡(luò)理論,善用經(jīng)絡(luò)辨證,成為其臨床辨證論治的鮮明特色。他將陰陽、標(biāo)本理論與五輸穴、俞募穴的應(yīng)用相結(jié)合,拓寬了特定穴應(yīng)用思路。靈活運(yùn)用導(dǎo)氣針法及多種刺血療法,充分發(fā)揮針刺調(diào)和氣血的作用。作為金元四大家之一的“補(bǔ)土派”,李杲重視灸法升陽補(bǔ)虛的作用,同時(shí)運(yùn)用灸法泄引熱邪治療瘡瘍等實(shí)證。誠(chéng)如高武總結(jié)東垣針法所言:“東垣針法,悉本《素問》《難經(jīng)》,近世醫(yī)者,止讀《玉龍賦》《金針賦》《標(biāo)幽賦》等歌賦,而于先生之所以垂教者,廢而不講,宜其針之不古,若而病之不易瘳也。”李杲的針灸學(xué)術(shù)特色對(duì)臨床實(shí)踐有重要的參考價(jià)值,對(duì)《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》等經(jīng)典理論的應(yīng)用有深遠(yuǎn)的影響和指導(dǎo)意義。