劉金洪 羅耀明 彭杰 黃素瓊

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是臨床上常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病之一，對(duì)于伴有嚴(yán)重肺損傷及呼吸衰竭的COPD 患者，在內(nèi)科治療無(wú)效的情況下，通常需要給予機(jī)械通氣治療，但對(duì)于機(jī)械通氣的撤機(jī)時(shí)間的把握是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵。因此，在撤機(jī)前做好評(píng)估變得尤其重要。目前，淺快呼吸指數(shù)（RBSI）、膈肌淺快呼吸指數(shù)（D-RBSI）作為有創(chuàng)機(jī)械通氣撤機(jī)的重要指標(biāo)，在臨床的應(yīng)用較多［1］。堿剩余（BE）是判斷呼吸性酸代謝性酸、堿中毒的重要指標(biāo)，與患者預(yù)后存在密切的關(guān)系［2］。本研究通過(guò)分析RBSI、D-RBSI、BE 在不同撤機(jī)結(jié)果COPD 患者中的變化，探討了其對(duì)有創(chuàng)機(jī)械通氣撤機(jī)結(jié)果的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院2018 年2 月-2021 年3月間收治的91 例進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣的COPD 患者臨床資料為研究對(duì)象，所有患者符合COPD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間＞48 h，患者家屬知情同意。排除合并神經(jīng)肌肉疾病、上氣道阻塞及惡性腫瘤者，妊娠期婦女，胸腔手術(shù)者，正在參與其他研究者。根據(jù)撤機(jī)結(jié)果分為觀察組（撤機(jī)成功，n=61）和對(duì)照組（撤機(jī)失敗，n=30）。觀察組：男性43例，女性18 例，年齡（78.08±7.99）歲；對(duì)照組：男性19 例，女性11 例，年齡（77.26±8.67）歲。兩組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)［3］機(jī)械通氣時(shí)間72 小時(shí)后，精神狀態(tài)良好，有咳嗽反射及自主呼吸能力，氧合指標(biāo)或血流動(dòng)力學(xué)基本處于穩(wěn)定狀態(tài)，呼吸頻率10次-35 次/min，氧飽和度≥90%或氧合指數(shù)≥150 mmHg，吸氧濃度≤0.4，呼氣末正壓≤5 cmH2O，pH＞7.30，則可以撤機(jī)，若不符合以上標(biāo)準(zhǔn)則表示撤機(jī)失敗。

1.3 指標(biāo)評(píng)價(jià)方法 RBSI：在持續(xù)氣道正壓通氣模式下患者進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)，在開(kāi)始后10 min或在自主失敗時(shí)測(cè)量患者潮氣量（VT）、呼吸頻率（RR）及膈肌活動(dòng)度（DD），每次記錄3 個(gè)呼吸周期。VT、RR 直接通過(guò)呼吸機(jī)讀?。籇D 的測(cè)量方法：將多普勒超聲探頭置于腋前線與肋弓下緣交界處，探頭指向頭側(cè)及背側(cè)，使聲束到達(dá)并垂直于膈肌中后1/3 部位，在3.5-5.0 MHz 超聲頻率下顯示膈肌活動(dòng)狀態(tài)，分別在平靜呼氣末與最大吸氣末標(biāo)記膈肌上下移動(dòng)位置，兩點(diǎn)間距離即為DD。其中，RR 與VT 的比值即為RBSI 值，RR 與DD 的比值即為膈肌淺快呼吸指數(shù)（D-RBSI）值。BE 值測(cè)量，在38℃，CO2分壓為40 mmHg，血氧飽和度量為100%的條件下，采用酸滴定法進(jìn)行測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS21.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例或率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，預(yù)測(cè)關(guān)系采用Pearson 法分析，繪制ROC 曲線評(píng)價(jià)預(yù)測(cè)價(jià)值，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 91 例有創(chuàng)機(jī)械通氣患者撤機(jī)結(jié)果及臨床指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

表1 不同撤機(jī)結(jié)果患者的臨床指標(biāo)比較（±s）

表1 不同撤機(jī)結(jié)果患者的臨床指標(biāo)比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組例61 30 APACHEⅡ評(píng)分（分）11.35±2.78*12.06±3.11 RBSI(次/min/L)39.84±12.54*71.35±15.68 D-RBSI（次/min/mm）0.96±0.53*1.77±0.75 BE（mmol/L）2.01±0.32*7.23±2.17

2.2 RBSI、D-RBSI、BE 與撤機(jī)成功的相關(guān)性 見(jiàn)表2。

表2 RBSI、D-RBSI、BE 與撤機(jī)成功的相關(guān)性

2.3 RBSI、D-RBSI、BE 對(duì) 撤 機(jī) 結(jié) 果 的 預(yù) 測(cè) 結(jié)果 見(jiàn)表3。

表3 RBSI、D-RBSI、BE 對(duì)撤機(jī)結(jié)果的預(yù)測(cè)結(jié)果

3 討 論

機(jī)械通氣是改善COPD 危重患者呼吸狀況的主要的治療手段之一，該類(lèi)患者能否成功撤機(jī)是提高預(yù)后的關(guān)鍵，同時(shí)也是臨床醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)。有研究表明，多數(shù)COPD 機(jī)械通氣患者存在膈肌疲勞現(xiàn)象，其膈肌膈肌收縮功能明顯低于正常人群，指出COPD 患者撤機(jī)失敗的原因與膈肌疲勞度存在密切的關(guān)系，患者在進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)時(shí)往往存在呼吸末正壓及動(dòng)態(tài)性肺膨脹，造成其吸氣阻力增加及產(chǎn)生相同VT 時(shí)呼吸努力增加，導(dǎo)致RBSI 指數(shù)升高，是造成膈肌疲勞的主要原因［4］。另有報(bào)道顯示，COPD 患者肺功能與DD 密切相關(guān)，而DD 與D-RBSI 呈正相關(guān)性，因此也間接導(dǎo)致了D-RBSI 的升高［5］。本研究結(jié)果顯示，觀察組RBSI、D-RBSI 水平均低于對(duì)照組，RBSI、D-RBSI與COPD 有創(chuàng)機(jī)械通氣患者成功撤機(jī)呈負(fù)相關(guān)性。本結(jié)果提示，RBSI、D-RBSI 越高，撤機(jī)成功率越低，RBSI、D-RBSI 是影響撤機(jī)結(jié)果的重要預(yù)測(cè)因素。同竇志敏等［6］相關(guān)報(bào)道結(jié)果一致。

BE 是血液在標(biāo)準(zhǔn)條件下將1L 血液pH 值調(diào)至7.40 時(shí)所需加入的酸或堿的量，是反映COPD患者代謝因素的重要指標(biāo)之一，BE 的正常濃度為-3-+3 mmol/L，當(dāng)BE 超出正常范圍后可影響患者出現(xiàn)酸中毒或堿中毒，可導(dǎo)致患者不良預(yù)后［7］。本研究結(jié)果顯示，觀察組BE 水平處于正常范圍內(nèi)，對(duì)照組BE 顯著高于正常水平，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)Pearson 法分析顯示BE 與成功撤機(jī)結(jié)果呈負(fù)相關(guān)性，提示BE 也是影響撤機(jī)結(jié)果的重要因素。通過(guò)繪制ROC 曲線，本結(jié)果表明，RBSI 在42.33 次/（min·L）、D-RBSI 在1.15 次/（min·mm）、BE 在3.27 mmol/L 時(shí)對(duì)COPD 患者撤機(jī)結(jié)果具有較好的敏感度和特異度。

綜上所述，RBSI、D-RBSI、BE 在預(yù)測(cè)COPD 患者有創(chuàng)機(jī)械通氣撤機(jī)結(jié)果中具有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值，臨床上在患者準(zhǔn)備撤機(jī)前通過(guò)對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，可為患者是否撤機(jī)提供指導(dǎo)，從而有助于提高預(yù)后。