李巧薇 武軼群 彭志強 許遵寶 朱真真 楊碧青 吳正懂 羅日鑫

腦卒中是我國成人最主要的死因之一，其中 缺血性腦卒中的發(fā)病率、致殘率及病死率均呈現(xiàn)升高趨勢［1］。根據(jù)國內(nèi)外防治指南，在時間窗內(nèi)越早對急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者進行溶栓或介入治療，患者的收益可能性越大［2-4］。我國AIS 患者溶栓的比例較低，院前急救醫(yī)療服務(wù)（emergency medical service，EMS）作為腦卒中急救生命鏈的啟動環(huán)節(jié)，在AIS 的最佳醫(yī)療救治中起到?jīng)Q定性作用［5］。目前我國AIS 患者使用EMS 的比例相對較低［6］，不同城市和地區(qū)該比例有較大差別，在10%-40%之間［7］。但隨著急救系統(tǒng)的持續(xù)改善，EMS 的使用率持續(xù)升高［8］。2018 年在廣州市番禺區(qū)衛(wèi)健委統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，區(qū)域協(xié)同卒中中心一體化建設(shè)啟動。由番禺120 急救醫(yī)療指揮中心調(diào)度，聯(lián)合區(qū)域內(nèi)各鎮(zhèn)級、社區(qū)等醫(yī)院，建立統(tǒng)一區(qū)域卒中救治網(wǎng)絡(luò)，優(yōu)化卒中綠色通道。本研究回顧性分析廣州市我院2019年10 月至2020 年11 月收治的AIS 患 者，將使用EMS 者和未使用者進行描述及比較。

1 臨床資料

1.1 一般資料 采用回顧性分析方法，選取自2019 年10 月至2020 年11 月廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院救治的1041 例缺血性腦卒中患者作為研究對象。

1.2 研究對象 自2019 年10 月起，廣州市番禺區(qū)采用急救綠道信息化平臺進行綠色通道建設(shè)。本研究按照研究對象抵達(dá)醫(yī)院的方式，分為兩組：120/999 救護車轉(zhuǎn)運組以及自行入院兩組，進行描述與比較。救護車轉(zhuǎn)運組患者接受了EMS 院前急救醫(yī)療服務(wù)而自行入院組未接受EMS 服務(wù)，直接進入院內(nèi)綠色通道急救流程。

1.3 觀察指標(biāo)及方法 利用院內(nèi)急救綠道數(shù)據(jù)平臺中記錄的診療患者的基本情況（年齡、性別、發(fā)病癥狀、入院方式）、入院時生理指標(biāo)（血壓、血糖、體重）、接受治療類別（靜脈溶栓、血管內(nèi)介入）、AIS 診療過程中各質(zhì)控關(guān)鍵時間標(biāo)記（發(fā)病時間、入院時間、開始CT 時間、開始溶栓時間、血管內(nèi)介入治療開始時間、血管再通時間等）、以及入院及急診治療結(jié)束時的NIHSS（美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表）評分進行分析。根據(jù)各質(zhì)控關(guān)鍵時間截點，計算從發(fā)病到入門時間（onset to door，OTD），入 門 到 開 始CT 時 間（door to CT scan，DTC），從入門到開始靜脈溶栓時間（door-toneedle，DTN），從入門到開始血管內(nèi)介入治療時間（door to puncture，DTP），從發(fā)病到開始靜脈溶栓時間（onset to needle，OTN），從發(fā)病到血管再通時間（onset to recanalization，OTR）。根據(jù)入院時的NIHSS 評分，將患者的神經(jīng)功能缺損程度分為輕度（＜6 分）、中度（6-16）分和重度（17-42）分三組。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用R 3.6.3 軟件處理數(shù)據(jù)。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗比較兩組間統(tǒng)計學(xué)差異；非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）［M（QL，QU）］表示，采用Mann-Whitney U 檢驗比較兩組間統(tǒng)計學(xué)差異。計數(shù)資料采用百分比（%）表示，采用χ2檢驗比較兩組間統(tǒng)計學(xué)差異。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 AIS 患者一般資料 見表1。

表1 AIS 患者基本情況

2.2 發(fā)病至送達(dá)醫(yī)院時間 AIS 患者發(fā)病至送達(dá)醫(yī)院時間為［5.5（2.1，12.7）］小時，救護車運送組為［3.2（1.3，8.9）］小時，自行入院組為［6.4（2.4，13.8）］小時，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。AIS 患者發(fā)病后4.5 小時、6 小時內(nèi)送達(dá)醫(yī)院的比例為43.8%（456 例）和52.3%（545 例），其中救護車運送組為55.5%（157 例）和65.0%（184 例），高于自行入院組，見圖1。

圖1 AIS 患者發(fā)病至送達(dá)醫(yī)院時間

2.3 接受治療情況 在所有AIS 患者中，有9.7%（101 例）接受了靜脈溶栓治療，接受血管內(nèi)介入治療的比例為3.5%（36 例），其中4.5 h 內(nèi)入院接受靜脈溶栓治療的比例為21.9%（101 例），發(fā)病6 小時內(nèi)入院者中，接受血管內(nèi)介入治療的比例為5.5%（30 例），救護車運送組接受靜脈溶栓治療的比例均高于自行入院組（P＜0.001）。見圖2，3。

圖2 AIS 患者接受靜脈溶栓比例（%）

圖3 AIS 患者接受血管內(nèi)介入治療比例（%）

2.4 治療時間 見表2。

表2 AIS 患者接受治療時間

3 討 論

目前針對AIS 的有效治療仍是時間窗內(nèi)的靜脈溶栓或血管內(nèi)介入治療以恢復(fù)血供［2］。醫(yī)院構(gòu)建綠色通道，爭取在最佳治療時機內(nèi)高效救治AIS患者。改造關(guān)鍵點包括預(yù)掛號、先診治后收費、卒中專用手機、卒中醫(yī)生及護士、全天頭顱CTA、檢驗支持、卒中綠道優(yōu)先印章、急診及卒中病房備用溶栓藥物等。2019 年番禺區(qū)啟動急救綠道平臺建設(shè)，借助手機互聯(lián)網(wǎng)移動平臺［9］，推進區(qū)域卒中網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。通過區(qū)行政統(tǒng)籌，區(qū)120 急救醫(yī)療中心區(qū)內(nèi)協(xié)調(diào)，進行院前院內(nèi)急救銜接，院內(nèi)多學(xué)科跨專業(yè)合作，實現(xiàn)了AIS 綠色通道構(gòu)建和優(yōu)化工作。

本研究對在綠色通道構(gòu)建優(yōu)化后救治的AIS患者情況進行了總結(jié)與描述，結(jié)果顯示與自行入院者相比，雖然僅有不到三分之一患者是由救護車運送接受了院前急救醫(yī)療服務(wù)，該比例高于長沙、上海、湖北、以及全國平均水平（12.5%）［6，10，11］，低于成都（35.6%）［7］。對AIS 的了解程度、癥狀的嚴(yán)重程度、疾病史、社會經(jīng)濟地位、區(qū)域急救醫(yī)療資源配置等均會影響院前急救醫(yī)療服務(wù)的使用效率［6，8，10］。本研究結(jié)果中也發(fā)現(xiàn)由救護車轉(zhuǎn)運患者的年齡更高，出現(xiàn)言語不清的癥狀比例更高，神經(jīng)功能受損表現(xiàn)更加嚴(yán)重。

通過救護車運送的患者由于在院前急救轉(zhuǎn)運過程中進行了早期卒中識別、溶栓或介入治療的預(yù)知情同意、卒中醫(yī)生的即刻到位，從發(fā)病至到達(dá)醫(yī)院的時間更短，入院延遲減少，從入院到接受CT 檢查的時間更短，故而接受靜脈溶栓或介入治療的比例更高。這也與既往研究結(jié)果類似，EMS 的使用與AIS 患者入院延遲有關(guān)［12］。未來可考慮在院前急救環(huán)節(jié)增加移動影像檢查，協(xié)助院內(nèi)急救團隊快速判斷AIS 亞型并確定后續(xù)治療方法［13］。

本研究中，在后續(xù)院內(nèi)治療過程中，可能由于樣本量限制，以及在研究期間，院內(nèi)AIS 急救綠色通道已整體完成升級建設(shè)，所有急救流程及關(guān)鍵時間點均得到了優(yōu)化與控制，兩組間后續(xù)治療關(guān)鍵時間節(jié)點的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。盡管如此，救護車運送組的后續(xù)治療關(guān)鍵時間節(jié)點整體呈現(xiàn)出短于自行入院組的趨勢。由于并未收集研究對象治療效果的相關(guān)數(shù)據(jù)，本研究無法描述治療后的效果及患者結(jié)局。盡管存在這一局限，但患者在時間窗內(nèi)接受溶栓治療的比例更高，入院后接受檢查與治療的效率更高。因此，國內(nèi)外指南也推薦EMS 可提高AIS 救治效率、改善救治效果［5，12］。本研究也支持開展健康教育，提高民眾對AIS 的認(rèn)識，增加EMS 的利用是有效措施。