曹字芳，姒怡冰，陶珺珺

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院，上海 201907

腹膜透析是我國(guó)尿毒癥病人重要的替代治療方式，全球10%～20%尿毒癥病人采用此法進(jìn)行替代治療[1-2]。居 家 自 動(dòng) 化 腹 膜 透 析（automated peritoneal dialysis，APD）是利用APD機(jī)器進(jìn)行自動(dòng)腹膜透析換液的操作，其多在夜間睡眠時(shí)間進(jìn)行換液治療，不影響日間生活，在發(fā)達(dá)國(guó)家占腹膜透析總數(shù)的54%～65%[3-4]，是發(fā)達(dá)國(guó)家主流的透析模式。而在我國(guó)，持續(xù)性腹膜透析（maintenance peritoneal dialysis，MPD）仍是腹膜透析的主要方式。MPD病人多于白天人工多次手動(dòng)進(jìn)行換液透析治療，耗時(shí)、耗力。已有研究顯示，我國(guó)居家APD比例不足1%[5]，這可能與人們普遍認(rèn)為其治療費(fèi)用高有關(guān)。如今，隨著APD機(jī)器租賃、外借等多種形式的開展，其經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)逐漸顯現(xiàn)，且隨著醫(yī)療技術(shù)革新，APD優(yōu)勢(shì)[6-8]更加明顯。本研究擬對(duì)居家APD和MPD的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益、治療效果、病人生存質(zhì)量等進(jìn)行比較，以期為擬行居家APD治療的醫(yī)院和病人提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽樣選取華山醫(yī)院北院腎病內(nèi)科行腹膜透析治療的56例病人作為研究對(duì)象。將22例APD病人設(shè)為APD組，將34例MPD病人設(shè)為MPD組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性腎臟病5期臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且進(jìn)行腹膜透析治療（包括MPD和APD）3個(gè)月以上；②腹膜平衡試驗(yàn)(PET)評(píng)估腹膜特性為高轉(zhuǎn)運(yùn)或高平均轉(zhuǎn)運(yùn)；③文化水平為小學(xué)及以上；④年齡≥18歲；⑤意識(shí)清楚且自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有精神疾?。虎诤喜?yán)重并發(fā)癥；③預(yù)計(jì)生存期<3年；④不愿配合；⑤正在參與干預(yù)性臨床試驗(yàn)；⑥同時(shí)接受腹膜透析和血液透析治療。兩組病人一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法 根據(jù)PET和尿素清除指數(shù)(Kt/V)評(píng)估結(jié)果為病人制定個(gè)體化腹膜透析治療方案。MPD組病人每天腹膜透析換液3～5次，每次灌入劑量為2 L；病人定期門診看診，根據(jù)需要配制腹膜透析用品、藥品，進(jìn)行化驗(yàn)檢查；出現(xiàn)并發(fā)癥等特殊情況時(shí)急診就診或住院治療。APD組最大限度地利用病人腹膜功能，每日3～6個(gè)循環(huán)，每個(gè)循環(huán)灌入劑量為（2.0±0.2）L；病人定期門診看診，根據(jù)需要配制腹膜透析用品、藥品，進(jìn)行化驗(yàn)檢查；出現(xiàn)并發(fā)癥等特殊情況時(shí)急診就診或住院治療；醫(yī)務(wù)人員每日進(jìn)行APD遠(yuǎn)程數(shù)據(jù)監(jiān)控護(hù)理查房，查看并記錄病人24 h超濾量、飲水量、尿量及凈體重、血壓等指標(biāo)情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)給予處理和跟蹤。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 客觀指標(biāo) ①經(jīng)濟(jì)成本：采用腹膜透析經(jīng)濟(jì)總成本和成本-效益分析（cost-benefit analysis，CBA）進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)分析。腹膜透析經(jīng)濟(jì)總成本包括直接經(jīng)濟(jì)成本（直接醫(yī)療費(fèi)用和直接非醫(yī)療費(fèi)用）和間接經(jīng)濟(jì)成本。成本-效益中的直接效益是指因?yàn)槟撤N方案減少的治療、住院、手術(shù)或者藥品費(fèi)用，以及與其相關(guān)的衛(wèi)生資源的消耗；間接效益是指由于發(fā)病率降低和住院人數(shù)、天數(shù)減少，避免病人陪同及病人家屬的工資損失［9］。②治療效果：比較兩組病人腎功能指標(biāo)[血肌酐(Scr)、尿素氮（BUN）]［10］及Kt/V。③故障發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率和處方相符率：記錄治療過(guò)程中機(jī)器故障發(fā)生率，病人治療的處方相符率和腹膜炎、容量超負(fù)荷等并發(fā)癥發(fā)生情況。處方相符率=嚴(yán)格遵照醫(yī)囑執(zhí)行例數(shù)/組內(nèi)總例數(shù)×100%。

1.3.2 主觀指標(biāo) 生存質(zhì)量：采用腎臟病和生活質(zhì)量問(wèn)卷(KDQOLTM-36)［11］進(jìn)行評(píng)價(jià)，KDQOLTM-36包括8個(gè)維度，其中4個(gè)維度（癥狀影響、腎病影響、腎病負(fù)擔(dān)、疼痛度）為反向計(jì)分，得分越高提示這些方面的生活質(zhì)量越差；4個(gè)維度（身體功能、社會(huì)功能、情感狀況、精力體力）為正向計(jì)分，得分越高表明這些方面的生活質(zhì)量越好［12］。

1.4 資料數(shù)據(jù)收集方法 自行設(shè)計(jì)腹膜透析病人費(fèi)用調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷分為4個(gè)部分，第1部分調(diào)查病人一般資料；第2部分調(diào)查病人所花費(fèi)的直接醫(yī)療費(fèi)用，包括腹膜透析費(fèi)用[腹膜透析液、碘伏帽、一次性透析管路（APD機(jī)器）、透析耗材等]、藥品費(fèi)用、檢查化驗(yàn)費(fèi)用及并發(fā)癥引起的急診和住院費(fèi)用；第3部分調(diào)查病人所花費(fèi)的直接非醫(yī)療費(fèi)用，包括雇傭人力費(fèi)、特殊營(yíng)養(yǎng)費(fèi)及交通費(fèi)用；第4部分調(diào)查病人治療損失的間接經(jīng)濟(jì)成本，包括休工、休學(xué)等導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失。鑒于目前腹膜透析市場(chǎng)APD機(jī)器品牌不同，價(jià)格尚未統(tǒng)一，而本中心APD機(jī)器為外借形式，無(wú)租金，僅需少量押金，且押金可退還，故本研究未將機(jī)器成本計(jì)入總費(fèi)用?？剖野才艑Ｈ税l(fā)放問(wèn)卷，對(duì)病人治療1年后經(jīng)濟(jì)成本進(jìn)行調(diào)查，并對(duì)病人治療1年后生存質(zhì)量、故障發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率、處方相符率及治療前和治療1年后實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、整理與統(tǒng)計(jì)。下發(fā)問(wèn)卷并全部回收，問(wèn)卷有效回收率為100.0%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，定性資料以頻數(shù)及百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人腹膜透析經(jīng)濟(jì)成本比較（見表2）

表2 兩組病人腹膜透析經(jīng)濟(jì)成本比較（±s） 單位：元/（年·人）

表2 兩組病人腹膜透析經(jīng)濟(jì)成本比較（±s） 單位：元/（年·人）

項(xiàng)目直接醫(yī)療費(fèi)用腹膜透析費(fèi)用藥品費(fèi)用檢查化驗(yàn)費(fèi)用住院費(fèi)用急診費(fèi)用直接非醫(yī)療費(fèi)用雇傭人力費(fèi)特殊營(yíng)養(yǎng)費(fèi)交通費(fèi)用間接經(jīng)濟(jì)成本合計(jì)APD組（n＝22）118 317±26 804 78 281±14 366 23 370±17 496 2 272±1 978 14 259±4 381 734±256 16 972±10 335 7 273±243 9 154±1 034 545±478 28 910±14 562 164 199±63 963 MPD組（n＝34）92 994±33 457 49 550±9 277 13 949±12 251 2 756±1 631 25 157±18 549 2 321±706 42 549±11 972 31 395±26 314 9 942±1 675 1 212±988 78 833±12 011 214 376±65 630 t值3.361 11.990 2.372?1.174?4.979?10.095?8.226?4.286?2.176?3.077?13.693?2.822 P 0.001<0.001 0.021 0.246<0.001<0.001<0.001<0.001 0.034 0.003<0.001 0.007

2.2 兩組病人治療效果比較（見表3）

表3 兩組病人治療效果比較（±s）

表3 兩組病人治療效果比較（±s）

組別APD組MPD組t值P例數(shù)22 34治療前961.6±206.9 1 025.3±212.4?1.107 0.273 Scr(μmol/L)治療后522.3±125.6 667.4±151.7?3.731 0.001治療前30.33±7.38 29.15±5.22 0.701 0.486 BUN(mmol/L)治療后15.07±4.99 21.25±6.43?3.821<0.001治療前2.23±0.37 2.32±0.64?0.597 0.553 Kt/V治療后2.16±0.25 1.88±0.43 2.762 0.008

2.3 兩組故障發(fā)生率、病人并發(fā)癥發(fā)生率和處方相符 率比較（見表4）

表4 兩組故障發(fā)生率、病人并發(fā)癥發(fā)生率和處方相符率比較 單位：例（%）

2.4 兩組病人KDQOLTM-36得分比較 APD組病人負(fù)向評(píng)分項(xiàng)目得分低于MPD組，正向評(píng)分項(xiàng)目得分高于MPD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5、表6。

表5 兩組病人KDQOLTM-36負(fù)向評(píng)分項(xiàng)目得分比較（±s） 單位：分

表5 兩組病人KDQOLTM-36負(fù)向評(píng)分項(xiàng)目得分比較（±s） 單位：分

組別APD組MPD組t值P例數(shù)22 34癥狀影響57.08±12.49 64.77±11.28?2.389 0.020腎病影響58.96±16.74 70.33±15.26?2.621 0.011腎病負(fù)擔(dān)59.33±14.03 68.65±16.27?2.206 0.032疼痛度45.35±13.57 55.22±14.31?2.572 0.013

表6 兩組病人KDQOLTM-36正向評(píng)分項(xiàng)目得分比較（±s） 單位：分

表6 兩組病人KDQOLTM-36正向評(píng)分項(xiàng)目得分比較（±s） 單位：分

組別APD組MPD組t值P例數(shù)22 34身體功能65.25±13.84 57.56±11.76 2.229 0.030情感狀況66.76±13.58 57.31±11.98 2.735 0.008社會(huì)功能70.32±14.11 58.77±15.29 2.844 0.006精力體力64.17±12.81 55.58±13.25 2.400 0.020

3 討論

3.1 開展居家APD治療有助于降低病人醫(yī)療費(fèi)用本研究中的經(jīng)濟(jì)成本包含個(gè)人費(fèi)用、社會(huì)費(fèi)用以及政府給予的支持費(fèi)用。在機(jī)器成本不計(jì)入的情況下，APD組直接醫(yī)療總費(fèi)用高于MPD組（P<0.05）。原因可能為APD一次性管路費(fèi)用較高。但APD組直接醫(yī)療費(fèi)用中的住院費(fèi)用、急診費(fèi)用及直接非醫(yī)療費(fèi)用、間接經(jīng)濟(jì)成本、總費(fèi)用低于MPD組（P<0.05）。此外，APD節(jié)約的時(shí)間成本也是無(wú)法精準(zhǔn)用金錢折算的，關(guān)于這方面的貨幣價(jià)值往往估計(jì)過(guò)低[13]。相較于MPD治療的病人，APD機(jī)器可以最大限度減少末袋腹膜透析液浪費(fèi)，且APD能夠?qū)崿F(xiàn)遠(yuǎn)程監(jiān)控病人每天的治療情況，發(fā)現(xiàn)異常能夠及時(shí)給予干預(yù)治療，有利于避免病人急診、住院費(fèi)用及其來(lái)回交通、時(shí)間等成本的浪費(fèi)。本研究中APD組經(jīng)濟(jì)總成本比MPD組減少了約50 177元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這一結(jié)果表明，1年內(nèi)機(jī)器在外借情況下，使用APD經(jīng)濟(jì)總成本低于MPD，在購(gòu)買機(jī)器的情況下，機(jī)器成本控制在5萬(wàn)元左右時(shí)，兩者醫(yī)療總費(fèi)用可持平。而從長(zhǎng)遠(yuǎn)效益來(lái)看，APD的醫(yī)療總費(fèi)用將隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)低于MPD。已有研究顯示，腹膜透析病人中60.0%存在容量超負(fù)荷，其中25.2%為嚴(yán)重容量超負(fù)荷[14]。APD能夠?qū)崿F(xiàn)個(gè)體化，靈活調(diào)整方案，快速清除毒素和水分，是治療左心心力衰竭的有效方法[15]，故即使在經(jīng)濟(jì)費(fèi)用持平的情況下，APD優(yōu)勢(shì)依然大于MPD，使用APD不僅可以降低病人的醫(yī)療費(fèi)用，減少整體醫(yī)療費(fèi)用[16]，還有利于改善病人治療效果和生活質(zhì)量。此外，APD采用夜間治療模式，節(jié)省了時(shí)間成本，有效避免了病人及家屬的誤工費(fèi)用，減輕了病人及家屬的壓力，降低了人力成本[17]。APD與MPD操作相比，解放了大量人力勞動(dòng)[18]，使得更多病人及家屬回歸社會(huì)，為社會(huì)創(chuàng)造效益。

3.2 開展居家APD治療有助于提高病人治療效果APD機(jī)上傳數(shù)據(jù)后，醫(yī)護(hù)人員每日登陸遠(yuǎn)程數(shù)據(jù)監(jiān)控平臺(tái)，進(jìn)行醫(yī)學(xué)護(hù)理查房，可以查看病人數(shù)據(jù)是否正常、有無(wú)缺失、有無(wú)提前下機(jī)、是否遵醫(yī)囑進(jìn)行治療、是否有效治療；可以記錄昨日超濾量、處方執(zhí)行情況、體重、血壓、尿量、飲水情況等；發(fā)現(xiàn)異常問(wèn)題可以及時(shí)進(jìn)行電話追蹤，早期給予處理措施；方案需要改變時(shí)，醫(yī)護(hù)人員可直接通過(guò)后臺(tái)進(jìn)行調(diào)整，安全、方便、及時(shí)，有利于清除小分子溶質(zhì)，使BUN、Scr水平迅速下降[19]。在本研究中，治療后，APD組病人的BUN、Scr水平均明顯低于MPD組(P<0.05)，表明APD透析對(duì)BUN、Scr的清除更有優(yōu)勢(shì)。已有研究表明，在高轉(zhuǎn)運(yùn)或高平均轉(zhuǎn)運(yùn)的腹膜透析病人中，APD的頻繁短留腹能獲得更高的清除率，優(yōu)于腹膜透析的容量管理[20]。及時(shí)干預(yù)可以使治療效果盡可能達(dá)到理想狀態(tài)，降低并發(fā)癥發(fā)生，提高治療效果，也避免了醫(yī)療浪費(fèi)和不必要的經(jīng)濟(jì)損失，提高了成本-效益的間接效益。

3.3 開展APD治療有助于降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高處方相符率 腹膜炎不但是腹膜透析的嚴(yán)重并發(fā)癥，還是導(dǎo)致病人退出透析治療的重要因素[21]。本研究中APD組病人均未發(fā)生腹膜炎，可能與APD每天只需分離管路1次，減少了暴露機(jī)會(huì)，從而減少了感染風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)；同時(shí)，也可能與機(jī)器本身的優(yōu)勢(shì)有關(guān)。與Bieber等[22]報(bào)道相符。此外，由于APD數(shù)據(jù)可遠(yuǎn)程監(jiān)控，醫(yī)護(hù)人員能夠及時(shí)根據(jù)治療數(shù)據(jù)進(jìn)行有效干預(yù)，也有利于防止并發(fā)癥發(fā)生，提高治療效果。依從性方面，醫(yī)護(hù)人員能夠根據(jù)數(shù)據(jù)判斷病人有無(wú)提前下機(jī)、有無(wú)按時(shí)及按量進(jìn)行換液操作、有無(wú)更改治療方案等，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)依從性差的病人，給予糾正，從而提高處方相符率，保證治療效果。

3.4 開展APD治療有助于提高病人生存質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示，居家APD組病人的KDQOLTM-36評(píng)分優(yōu)于MPD組（P<0.05）。APD病人利用夜間時(shí)間進(jìn)行治療，白天能夠正常工作，與何川鄂等[23]認(rèn)為的失業(yè)是顯著影響透析病人生活質(zhì)量的重要因素之一結(jié)果相佐證。且已有研究表明，APD較MPD更能改善高轉(zhuǎn)運(yùn)病人生存率[24]。MPD高轉(zhuǎn)運(yùn)病人需要頻繁進(jìn)行手動(dòng)腹膜透析操作，正常生活和社交活動(dòng)勢(shì)必受到一定程度影響，APD則不需要頻繁手動(dòng)操作，因此感染發(fā)生率較低，能夠在一定程度上減少病人在治療過(guò)程中出現(xiàn)的煩躁、焦慮等心理壓力[25]。APD的開展使更多病人能夠在夜間睡眠的同時(shí)進(jìn)行治療，而白天正常工作，不影響病人實(shí)現(xiàn)個(gè)人人生價(jià)值，創(chuàng)造社會(huì)財(cái)富的同時(shí)也為自己和家庭減輕了負(fù)擔(dān)，提高了個(gè)人生存質(zhì)量，降低了相關(guān)衛(wèi)生資源的消耗。

4 小結(jié)

APD已成為西方發(fā)達(dá)國(guó)家的主流透析模式，但在我國(guó)受經(jīng)濟(jì)因素影響[26-28]，使用率較低[7]。本研究表明，APD可以使部分直接醫(yī)療費(fèi)用和直接非醫(yī)療費(fèi)用、間接經(jīng)濟(jì)成本降低，使治療效果提升、并發(fā)癥發(fā)病率降低，其長(zhǎng)期效益較大。且隨著時(shí)代發(fā)展以及我國(guó)經(jīng)濟(jì)實(shí)力增強(qiáng)，APD機(jī)租借和外借等多種形式出現(xiàn)，將有利于減輕APD病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，解除病人的后顧之憂[29]。但由于本研究時(shí)間相對(duì)較短、研究樣本量較小，故更精準(zhǔn)的結(jié)果還需要更多樣本、更長(zhǎng)時(shí)間、多中心參與的臨床前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。