汪 婕，張銀雪，任 旭

1.揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 225001；2.江蘇省淮安市第二人民醫(yī)院；3.蘇北人民醫(yī)院

盆底功能障礙性疾病（pelvic floor dysfunction,PFD）是各種原因引起的盆底支持結(jié)構(gòu)損傷、缺陷導(dǎo)致盆底功能障礙甚至盆腔臟器移位的疾病[1]，病人可出現(xiàn)性功能障礙、尿失禁、盆腔器官脫垂等癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。目前，對(duì)于PFD的治療方案包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療[2]，輕癥病人以非手術(shù)治療為主，凱格爾盆底康復(fù)訓(xùn)練是主要的盆底肌訓(xùn)練法。重癥病人可將凱格爾盆底肌康復(fù)訓(xùn)練作為輔助療法及術(shù)后康復(fù)手段。隨著生活水平的提高及產(chǎn)后康復(fù)理念的推廣，盆底肌康復(fù)訓(xùn)練逐漸被應(yīng)用于臨床早期康復(fù)，且研究顯示，其可有效強(qiáng)化產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌肉力量、提高性生活滿意度及控尿能力[3]。雖然凱格爾盆底康復(fù)訓(xùn)練療效確切，但由于缺乏專業(yè)指導(dǎo)、疾病認(rèn)知不足等，病人依從性及積極性難以保證。格林健康教育模式是一種多學(xué)科視角、有針對(duì)性的健康教育與健康干預(yù)模式[4]。本研究將格林健康教育聯(lián)合凱格爾盆底康復(fù)訓(xùn)練與常規(guī)干預(yù)措施相比較，分析其對(duì)產(chǎn)后盆底功能障礙病人盆底肌肉功能、性功能障礙及壓力性尿失禁的影響，以期了解其促進(jìn)產(chǎn)后盆底功能恢復(fù)、改善病人生活質(zhì)量的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年1月—2020年4月在揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院分娩的120例產(chǎn)婦為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為對(duì)照組和觀察組，每組60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎初產(chǎn)婦；②足月妊娠分娩；③產(chǎn)后盆底肌力檢查診斷為PFD；④意識(shí)清楚，表達(dá)流暢；⑤能完成治療周期；⑥病人自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往患PFD；②合并精神障礙、意識(shí)障礙及認(rèn)知障礙；③合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要器官器質(zhì)性病變；④陰道流血、泌尿系感染，有生殖系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)手術(shù)史。本研究已獲得我院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組病人年齡、分娩孕周、新生兒體重比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般資料比較（±s）

表1 兩組病人一般資料比較（±s）

組別觀察組對(duì)照組t值P例數(shù)60 60年齡（歲）29.415±6.127 28.652±6.241 0.676 0.501分娩孕周（周）39.512±1.751 39.485±1.634 0.087 0.931新生兒體重（g）3 479.343±246.851 3 465.182±247.214 0.314 0.754

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 行常規(guī)干預(yù)措施，即產(chǎn)后行常規(guī)教育，發(fā)放PFD基礎(chǔ)知識(shí)圖文手冊(cè)及凱格爾盆底康復(fù)訓(xùn)練手冊(cè)，由醫(yī)務(wù)人員口述凱格爾盆底康復(fù)訓(xùn)練方法，并囑病人自行閱讀及鍛煉，鍛煉1日3次，每次≥15 min。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上應(yīng)用格林健康教育聯(lián)合凱格爾盆底康復(fù)訓(xùn)練治療，由專業(yè)醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)病人進(jìn)行凱格爾盆底康復(fù)鍛煉。

1.2.2.1 凱格爾盆底康復(fù)鍛煉 病人排空膀胱，取仰臥、站立或坐位等體位，在專業(yè)醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行盆底肌肉收縮，即吸氣時(shí)努力收縮肛門、陰道、尿道，注意吸氣時(shí)腹部、臀部肌肉放松，盡可能保持≥3 s，后緩慢呼氣放松肌肉，休息10 s，重復(fù)進(jìn)行練習(xí)，待熟練后盡量延長(zhǎng)收縮時(shí)間，每次收縮≥10 s，1次鍛煉時(shí)間≥15min，1日3次，8周為1個(gè)療程。

1.2.2.2 格林健康教育 對(duì)產(chǎn)婦開(kāi)展深入、細(xì)致的訪談，把影響PFD的因素歸納為傾向、促成、強(qiáng)化3類。①傾向因素：通過(guò)細(xì)致交流發(fā)現(xiàn)病人及家屬對(duì)PFD缺乏正確認(rèn)識(shí)，忽視其可能帶來(lái)的危害，如罹患產(chǎn)后抑郁、尿路感染、外陰感染、尿失禁的概率大大增高等。應(yīng)對(duì)方法：科室每周開(kāi)設(shè)健康教育講座，干預(yù)前進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，內(nèi)容包括PFD發(fā)生、發(fā)展因素及治療方法，幫助病人樹(shù)立健康信念，使病人充分意識(shí)到堅(jiān)持鍛煉的必要性，提高病人依從性。②促成因素：目前PFD的治療分為手術(shù)治療及非手術(shù)治療，非手術(shù)治療主要是盆底肌康復(fù)訓(xùn)練，其具有一定效果，但要求病人長(zhǎng)期、正確地進(jìn)行鍛煉。實(shí)際生活中，病人常因理解錯(cuò)誤、記憶力不足或沒(méi)有耐心等無(wú)法掌握正確的鍛煉方法、無(wú)法堅(jiān)持鍛煉，不易達(dá)到理想的鍛煉效果。應(yīng)對(duì)方法：建立PFD干預(yù)小組，研究開(kāi)始前對(duì)醫(yī)務(wù)人員集中培訓(xùn)3 d，主要內(nèi)容為PFD的診斷與治療、凱格爾盆底康復(fù)訓(xùn)練的要點(diǎn)及常見(jiàn)錯(cuò)誤、格林健康教育具體實(shí)施步驟等；對(duì)病人進(jìn)行全面評(píng)估后針對(duì)性制定自我管理計(jì)劃表，每日下午為健康教育時(shí)段，每小時(shí)安排1例病人進(jìn)行凱格爾盆底康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，護(hù)理人員指導(dǎo)病人將食指及中指放入陰道，感受盆底肌收縮時(shí)的手指包繞感，告知病人持續(xù)收縮時(shí)間≥3 s，并盡量延長(zhǎng)收縮時(shí)間，收縮結(jié)束后放松10 s，每次鍛煉不少于15 min，每日早、中、晚各鍛煉1次，堅(jiān)持8周；囑病人根據(jù)自我管理計(jì)劃表鍛煉，及時(shí)答疑及反饋鍛煉效果，增強(qiáng)病人信心。③強(qiáng)化因素：PFD可在一定程度上自然恢復(fù)，但隨著時(shí)間推移，病人自我恢復(fù)能力下降，甚至隨著年齡呈進(jìn)行性發(fā)展，可能存在效果緩慢或因偶然因素使疾病加重，導(dǎo)致病人對(duì)鍛煉效果產(chǎn)生懷疑，影響治療依從性。應(yīng)對(duì)方法：建立微信交流群組，群組人員包括醫(yī)務(wù)人員、病人及其家屬，病人根據(jù)自我管理計(jì)劃表每日進(jìn)行凱格爾盆底康復(fù)訓(xùn)練，并對(duì)訓(xùn)練效果進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，如漏尿情況、排尿間隔時(shí)間、性生活頻率、性生活滿意度及心理狀況，護(hù)理人員每日跟進(jìn)病人訓(xùn)練強(qiáng)度，并對(duì)其學(xué)習(xí)進(jìn)度、訓(xùn)練效果進(jìn)行反饋、分析及答疑；于病人每周來(lái)院時(shí)隨訪，通過(guò)生物反饋電刺激治療儀、問(wèn)卷調(diào)查等了解病人盆底肌力恢復(fù)情況；鼓勵(lì)病人互動(dòng)，鼓勵(lì)病人家屬給予病人更多理解、支持，并起到監(jiān)督作用。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組病人干預(yù)前及干預(yù)8周后的盆底肌力、性生活質(zhì)量及干預(yù)8周后壓力性尿失禁療效進(jìn)行比較。①盆底肌力：使用生物反饋電刺激治療儀(法國(guó)Phenix盆底康復(fù)治療儀)對(duì)病人Ⅰ類及Ⅱ類肌纖維肌力進(jìn)行評(píng)估。盆底肌纖維分為Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維，肌力為0～Ⅴ級(jí)，0級(jí)為無(wú)盆底肌肉收縮；Ⅰ級(jí)為盆底肌肉存在顫動(dòng)；Ⅱ級(jí)為盆底肌肉不完全收縮；Ⅲ級(jí)為盆底肌肉可完全收縮，但無(wú)法對(duì)抗阻力；Ⅳ級(jí)為盆底肌肉完全收縮，可對(duì)抗較小阻力；Ⅴ級(jí)為盆底肌肉完全收縮，可持續(xù)抵抗阻力[5]。正常肌力為Ⅲ級(jí)以上，肌力越高則盆底收縮能力越強(qiáng)。②性生活質(zhì)量：采用中國(guó)女性性生活質(zhì)量問(wèn)卷（FSFI）[6]進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表共19個(gè)條目，可分為性欲（2個(gè)條目）、性高潮（3個(gè)條目）、陰道潤(rùn)滑度（4個(gè)條目）、性生活滿意度（3個(gè)條目）、性喚起（4個(gè)條目）、性交痛（3個(gè)條目）6個(gè)維度，各條目得分均為1～5分，分?jǐn)?shù)越高則性生活質(zhì)量越高。③壓力性尿失禁療效：采用1 h尿墊試驗(yàn)[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)。囑病人排空膀胱，稱重并安放好尿墊，病人在15 min內(nèi)喝下500 mL無(wú)鈉液體，隨后1 h內(nèi)進(jìn)行坐位、步行、跑動(dòng)、咳嗽等動(dòng)作，1 h后收集尿墊并稱重，根據(jù)1 h內(nèi)漏出尿液的重量進(jìn)行評(píng)估。痊愈：壓力增高狀態(tài)下無(wú)溢尿，尿墊尿液重量<1 g；有效：活動(dòng)狀態(tài)下可有溢尿，尿墊試驗(yàn)?zāi)蛄繙p少、尿墊使用率減少1/2；無(wú)效：漏尿情況無(wú)改善或加重?？傆行?（痊愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，定性資料以頻數(shù)及百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)前后盆底肌力比較 干預(yù)前兩組病人盆底肌力分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，觀察組病人盆底?、耦惣±w維肌力恢復(fù)正常（肌力高于Ⅲ級(jí)）率為83.3%(50/60)，高于對(duì)照組[55.0%(33/60)]；觀察組盆底?、蝾惣±w維肌力恢復(fù)正常率為81.7%(49/60)，高于對(duì)照組[56.7%(34/60)]。兩組病人干預(yù)前后Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌力比較結(jié)果見(jiàn)表2、表3。

表2 兩組病人干預(yù)前后Ⅰ類肌纖維肌力比較 單位：例

表3 兩組病人干預(yù)前后Ⅱ類肌纖維肌力比較 單位：例

2.2 兩組病人干預(yù)前后性生活質(zhì)量比較(見(jiàn)表4)

表4 兩組病人干預(yù)前后FSFI評(píng)分比較（±s） 單位：分

表4 兩組病人干預(yù)前后FSFI評(píng)分比較（±s） 單位：分

時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后組別觀察組對(duì)照組t值P觀察組對(duì)照組t值P例數(shù)60 60 60 60性欲5.434±1.158 5.592±1.325?0.659 0.488 7.614±0.901 6.489±1.023 6.392<0.001陰道潤(rùn)滑度12.561±2.182 12.493±2.216 0.169 0.866 15.864±1.862 14.672±2.102 3.288 0.001性喚起10.897±1.983 10.682±2.011 0.590 0.557 15.032±1.883 14.124±1.751 2.735 0.008性生活滿意度5.781±0.924 5.648±0.985 0.763 0.447 10.982±2.654 7.837±1.431 8.079<0.001性高潮5.611±1.286 5.841±1.242?0.996 0.321 8.642±1.354 6.481±1.024 9.860<0.001性交痛5.132±0.881 5.075±0.962 0.338 0.736 12.165±2.642 8.463±1.421 9.561<0.001總分48.561±5.136 47.895±5.023 0.718 0.474 66.165±5.642 58.463±5.421 7.625<0.001

2.3 兩組病人壓力性尿失禁療效比較（見(jiàn)表5）

表5 兩組病人壓力性尿失禁療效比較

3 討論

完整的盆底功能由盆腔臟器、盆底肌肉、結(jié)締組織等共同參與，盆底肌肉承托并保持膀胱、子宮、直腸等盆腔臟器處于正常位置，并參與多項(xiàng)生理活動(dòng)，如控制二便、維持陰道緊縮度、增加性快感等[8]。妊娠及分娩過(guò)程中人體盆腔臟器、肌肉及結(jié)締組織會(huì)產(chǎn)生巨大變化。懷孕期間，隨著子宮增大會(huì)對(duì)盆底組織造成不同程度牽拉，引起盆底支持結(jié)構(gòu)損傷。妊娠期間相關(guān)激素水平變化會(huì)影響盆底結(jié)締組織膠原代謝，影響筋膜韌帶彈性。分娩過(guò)程中由于盆底肌肉高度擴(kuò)張，不可避免地引起陰道及支持結(jié)構(gòu)損傷，造成盆底肌損傷、結(jié)締組織松弛、陰部神經(jīng)機(jī)械性損傷、尿道支持結(jié)構(gòu)損傷等。因此，妊娠和分娩是女性產(chǎn)后PFD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。已有研究顯示，圍生期是PFD的高發(fā)期[9-10]，產(chǎn)后3個(gè)月內(nèi)盆底功能結(jié)構(gòu)改變尚有自我恢復(fù)能力，但恢復(fù)程度有限，多數(shù)產(chǎn)婦仍遺留不同程度盆底肌損傷癥狀[11]。且隨著年齡增長(zhǎng)、雌激素水平下降，盆底肌損傷將逐漸加重，導(dǎo)致PFD進(jìn)一步發(fā)展[12]。盡早對(duì)產(chǎn)后婦女進(jìn)行盆底肌篩查，早期進(jìn)行盆底肌康復(fù)訓(xùn)練能有效改善盆底狀況，降低PFD發(fā)生率和進(jìn)一步發(fā)展可能。

產(chǎn)后盆底康復(fù)對(duì)預(yù)防及治療PFD具有重要意義[13]。盆底肌訓(xùn)練針對(duì)婦女產(chǎn)后陰道緊縮度降低、壓力性尿失禁、子宮及直腸脫垂等問(wèn)題，通過(guò)病人主動(dòng)收縮盆底肌，刺激肌肉神經(jīng)，改善盆底肌力，促進(jìn)盆底肌功能恢復(fù)[14]。然而大部分產(chǎn)婦產(chǎn)后對(duì)盆底肌訓(xùn)練認(rèn)識(shí)不足，不能很好地掌握鍛煉要點(diǎn)，達(dá)不到有效鍛煉的目的，且凱格爾盆底康復(fù)訓(xùn)練受產(chǎn)婦自身及環(huán)境等因素影響，如文化程度、疾病認(rèn)知、家庭環(huán)境等，康復(fù)效果差異較大，故聯(lián)合有針對(duì)性、全面、系統(tǒng)的格林健康教育模式具有重要意義。格林健康教育模式是近年來(lái)被廣泛應(yīng)用的疾病健康教育促進(jìn)模式，主要目的在于提高公眾的健康認(rèn)知，并針對(duì)性地制定健康教育計(jì)劃，從而將健康教育落實(shí)到實(shí)際工作中。病人在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行盆底肌康復(fù)訓(xùn)練，并接受針對(duì)性的健康教育，有利于提高自我管理意識(shí)、知識(shí)及信念感，提高康復(fù)訓(xùn)練依從性和積極性，改善生活質(zhì)量。目前，以格林模式為框架的預(yù)防及干預(yù)已被運(yùn)用于糖尿病、食管癌、精神分裂、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療等病人[15-18]，但其在產(chǎn)后盆底功能訓(xùn)練方面的研究還較欠缺。因此，本研究采用格林健康教育聯(lián)合凱格爾盆底康復(fù)訓(xùn)練對(duì)病人實(shí)施干預(yù)，觀察其對(duì)產(chǎn)后盆底功能恢復(fù)的影響。

盆底肌肉對(duì)盆腔臟器起重要的支持作用，肌纖維數(shù)量及肌力影響肛提肌收縮能力，因此Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維常用于評(píng)價(jià)女性產(chǎn)后盆底肌松緊度，產(chǎn)后性生活質(zhì)量下降及壓力性尿失禁均與盆底肌松弛有關(guān)，可引起陰道松弛、尿道外括約肌閉合功能障礙。凱格爾盆底康復(fù)訓(xùn)練通過(guò)肌肉的節(jié)律性收縮，鍛煉盆底肌群主動(dòng)收縮和放松，以此喚醒盆底肌主動(dòng)收縮能力，從而提高產(chǎn)后女性對(duì)盆底肌肉的控制能力。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人盆底?、耦?、Ⅱ類肌纖維肌力恢復(fù)正常率、產(chǎn)后女性性生活質(zhì)量評(píng)分、產(chǎn)后壓力性尿失禁總有效率均高于對(duì)照組（P<0.05）。表明與單純的實(shí)施常規(guī)干預(yù)措施相比，格林健康教育聯(lián)合凱格爾盆底康復(fù)訓(xùn)練能有效提高病人鍛煉效果。原因可能是在產(chǎn)后早期對(duì)病人進(jìn)行盆底肌功能知識(shí)普及，并在接觸凱格爾盆底康復(fù)訓(xùn)練之際便由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有效的訓(xùn)練指導(dǎo)，能使病人更好地掌握凱格爾盆底康復(fù)訓(xùn)練方法，制定個(gè)體化訓(xùn)練方案，針對(duì)性地進(jìn)行訓(xùn)練，并積極溝通建立即時(shí)反饋機(jī)制；其不僅能提高病人自我管理能力，還能有效提高病人依從性，養(yǎng)成鍛煉習(xí)慣，使訓(xùn)練效果最大化，從而有效提高病人產(chǎn)后盆底肌肌肉力量，顯著改善盆底肌松弛引起的盆底功能障礙癥狀，提升陰道緊縮度，恢復(fù)其對(duì)尿道外括約肌及排尿的控制功能。

總之，對(duì)產(chǎn)后出現(xiàn)盆底肌肉功能、性功能障礙及產(chǎn)后壓力性尿失禁的PFD病人實(shí)施格林健康教育聯(lián)合凱格爾盆底康復(fù)訓(xùn)練，可有效改善盆底肌力，通過(guò)醫(yī)務(wù)人員針對(duì)性指導(dǎo)和干預(yù)，可提升病人對(duì)疾病的認(rèn)知及自我管理能力，從而有效改善產(chǎn)后壓力性尿失禁，提高病人遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。