劉靜，段景宜，高海英

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，大連 116023

隨著全球老齡化問題的日益突顯，肌少癥、骨質(zhì)疏松以及其他與增齡相關(guān)的疾病逐漸成為老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。肌少癥、骨質(zhì)疏松之間緊密關(guān)聯(lián)。老年人群中肌肉、骨骼疾病常同時(shí)出現(xiàn)、相互影響，其危害及影響力明顯增加個(gè)人與社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。老年人肌少癥和骨質(zhì)疏松癥可引起跌倒、骨折、活動(dòng)障礙等事件發(fā)生率升高，增加了致殘和失能的風(fēng)險(xiǎn)[1]。由于肌少癥與骨質(zhì)疏松癥發(fā)生發(fā)展有共同的發(fā)病機(jī)制，肌少癥與骨質(zhì)疏松癥相關(guān)性研究已成為國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)[2-3]。Binkley等[4]在2009年提出肌少-骨疏松癥概念，用于骨密度(BMD)減低同時(shí)具有肌肉數(shù)量和(或)肌肉質(zhì)量降低患者的診斷。骨肌減少癥(osteosarcopenia)被提議作為一個(gè)新的術(shù)語用來定義老年人BMD下降同時(shí)伴有肌少癥[5]。有學(xué)者提出，將肌少癥和骨質(zhì)疏松癥命名為活動(dòng)障礙綜合征，并將其作為同一類疾病進(jìn)行治療[6]。

1 肌少癥

肌少癥(Sarcopenia)最早于1989年由美國教授Irwin Rosenberg提出[7]，將年齡增長與相關(guān)的肌量減少相結(jié)合。之后，肌少癥的定義不斷演變，有2個(gè)標(biāo)志性里程碑。第一個(gè)里程碑是2010年歐洲老年肌少癥工作組(EWGSOP)發(fā)表肌少癥共識(shí)，將肌肉功能引入肌少癥定義中，把肌少癥定義為與增齡有關(guān)的進(jìn)行性全身肌量減少及肌肉強(qiáng)度下降或生理功能減退[8]。第二個(gè)里程碑是2016年世界衛(wèi)生組織(WHO)將肌少癥正式納入國際疾病分類代碼(ICD)[9],對該疾病的研究具有重要的臨床意義。國際肌少癥工作組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)先后發(fā)布肌少癥專家共識(shí)[10]。

2018年，EWGSOP總結(jié)了近10年來最新研究成果，對原有共識(shí)進(jìn)行補(bǔ)充，發(fā)表了新的肌少癥共識(shí)，修正了肌少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，提高對肌少癥的診斷及風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)，目的在于通過早期發(fā)現(xiàn)肌少癥，從而早治療、延緩疾病發(fā)展[11]。

肌少癥在老年人群中較為普遍，流行病學(xué)調(diào)查表明，人體肌肉在40歲達(dá)到穩(wěn)態(tài)，然后會(huì)以每年1%～2%的速度減少，人體總的肌肉量從40歲到80歲，下降約30.5%[12]。肌少癥的病理生理過程比較復(fù)雜，肌肉結(jié)構(gòu)改變、內(nèi)環(huán)境激素失衡和外部影響(如能量攝入不足)等因素均可造成肌少癥的發(fā)生發(fā)展[13-14]。除了與年齡相關(guān)外，體重不足、女性及合并其他慢病的人群更有可能出現(xiàn)肌少癥，并產(chǎn)生不良后果[15]。四肢骨骼肌的迅速減少，成為預(yù)測全因死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]。

2 骨質(zhì)疏松癥

根據(jù)1994年WHO定義，骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病[17]。骨質(zhì)疏松癥可分為原發(fā)性骨質(zhì)疏松、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松以及特發(fā)性骨質(zhì)疏松。原發(fā)的骨質(zhì)疏松癥可以分為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松(Ⅰ型)和老年骨質(zhì)疏松(Ⅱ型)，繼發(fā)的骨質(zhì)疏松癥也稱為Ⅲ型骨質(zhì)疏松癥，由內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織疾病、藥物、腎臟、消化系統(tǒng)疾病等引起[18]。

肌肉骨骼系統(tǒng)(MSK)，包括骨骼、軟骨組織、骨骼肌、肌腱、韌帶、椎間盤和其他，是身體的結(jié)構(gòu)框架，能夠進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。骨骼、肌肉與肌腱共同構(gòu)成關(guān)節(jié)，骨骼和肌肉通過肌腱相連接，骨骼肌為骨骼提供營養(yǎng)，為骨骼的運(yùn)動(dòng)提供動(dòng)力。除了提供身體支持外，MSK組織還具有內(nèi)分泌功能，并與其他組織溝通，從而影響生物體內(nèi)穩(wěn)態(tài)和整體生理健康[19]。

3 骨肌減少綜合征、肌少-骨質(zhì)疏松癥

肌肉和骨骼作為運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的兩大重要組成部分，共同接受機(jī)體多因素的調(diào)節(jié)。在生長發(fā)育過程中，肌肉與骨量密切相關(guān)，肌肉生長快于骨骼，在成長期肌肉生長會(huì)促進(jìn)骨量積累。老年人肌肉量和骨量呈正相關(guān)。相反，某些疾病狀態(tài)會(huì)同時(shí)影響肌肉和骨骼。糖尿病患者肌少癥和骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)增加；結(jié)締組織疾病以及炎癥性腸病患者，同時(shí)患肌少癥和骨質(zhì)疏松癥的患者比例增多。骨骼是一種高度動(dòng)態(tài)的結(jié)構(gòu)，在一生中形狀和組成都會(huì)發(fā)生變化。骨骼肌纖維具有很高的重塑性及可塑性[20]。由此可見，骨、軟骨和骨骼肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定受到嚴(yán)密調(diào)控，組織結(jié)構(gòu)和質(zhì)量的維持也受到嚴(yán)格控制。衰老以功能逐漸衰退為特征，是許多慢性肌肉骨骼疾病的最大危險(xiǎn)因素，骨質(zhì)疏松癥和肌少癥作為常見的肌肉骨骼并發(fā)癥具有共同的遺傳、內(nèi)分泌風(fēng)險(xiǎn)因素，并且在機(jī)械和代謝方面也密切相關(guān)。

4 肌少癥與骨質(zhì)疏松癥共同發(fā)病機(jī)制

肌少癥與骨質(zhì)疏松之間相互影響的機(jī)制比較復(fù)雜，包括營養(yǎng)失衡、力學(xué)負(fù)荷以及復(fù)雜精密的內(nèi)分泌激素水平調(diào)控的生物學(xué)機(jī)制[21-22]。肌肉功能下降會(huì)導(dǎo)致骨骼負(fù)荷減少，從而最終導(dǎo)致骨質(zhì)流失。然而，骨量減低并不能完全解釋肌少癥的發(fā)生，肌少癥也不能解釋骨質(zhì)疏松癥的全部情況[23]。研究[24]表明，盡管許多患者肌少癥和骨質(zhì)疏松癥并存，但骨骼與肌肉的相互作用卻超出了機(jī)械作用。

4.1 營養(yǎng)失衡 隨著年齡的增長，老年人生理代謝功能下降，對蛋白質(zhì)、鈣劑、維生素D、維生素C等營養(yǎng)物質(zhì)的攝入不足及吸收能力減弱。當(dāng)血鈣降低時(shí)，機(jī)體為維持正常的血鈣濃度，引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，甲狀旁腺激素分泌增多，破骨細(xì)胞活躍，由此引發(fā)骨質(zhì)吸收、破壞增多。蛋白質(zhì)參與機(jī)體各個(gè)臟器的組成，其中肌肉組織中約20%為蛋白質(zhì)，當(dāng)機(jī)體長期缺乏蛋白質(zhì)時(shí)，肌細(xì)胞逐漸萎縮，導(dǎo)致骨骼肌數(shù)量和質(zhì)量的下降。長時(shí)間蛋白質(zhì)攝入不足，從而導(dǎo)致合成骨基質(zhì)的蛋白質(zhì)不足，引起新生骨落后。維生素C是合成骨基質(zhì)羥脯氨酸必備營養(yǎng)元素，在維持骨基質(zhì)的正常生長和維持骨細(xì)胞產(chǎn)生足量的堿性磷酸酶方面不可缺少[25]。腸道菌群作為腸道營養(yǎng)吸收的媒介，也通過多種途徑參與骨骼肌代謝，影響骨骼、肌肉功能[26]。

4.2 力學(xué)影響 肌肉與骨組織之間存在機(jī)械力作用，肌肉越發(fā)達(dá)骨骼越強(qiáng)壯，骨密度值也越高。肌肉和骨骼之間的機(jī)械相互作用可用“機(jī)械阻力”理論描述，該理論認(rèn)為肌肉對骨骼施加機(jī)械力，當(dāng)這些力超過設(shè)定的閾值，骨轉(zhuǎn)換的平衡將從骨吸收轉(zhuǎn)向骨形成[27]。這是由于肌肉質(zhì)量增加導(dǎo)致骨膜和膠原纖維拉伸，從而刺激骨骼生長[28]。隨著年齡增長，肌肉結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，肌纖維變細(xì)，肌束變短，肌腱連接松弛，肌肉收縮力也隨之減小。肌肉組織中主要存在兩種肌纖維：Ⅰ型肌纖維屬于慢收縮型纖維，抗疲勞能力較Ⅱ型纖維更強(qiáng)；Ⅱ型肌纖維屬于快收縮型纖維，抗氧化及快收縮時(shí)產(chǎn)生糖酵解能力更強(qiáng)。Ⅰ型肌纖維和Ⅱ型肌纖維在正常的肌肉組織中均勻分布。隨著年齡的增長，兩種肌纖維的數(shù)量和體積均會(huì)降低，導(dǎo)致肌肉收縮能力的降低[29]。有研究[30]表明，肌少癥的發(fā)生可能與Ⅰ型纖維和Ⅱ型纖維的全身失活以及Ⅱ型纖維萎縮有關(guān)?；脊琴|(zhì)疏松癥的老年人也常常伴隨Ⅱ型肌纖維萎縮。當(dāng)肌肉數(shù)量及質(zhì)量下降，且伴隨著骨質(zhì)疏松，會(huì)引起機(jī)體的平衡能力下降，增加跌倒和骨折的風(fēng)險(xiǎn)。隨著年齡的增長，破骨細(xì)胞增長大于成骨細(xì)胞，導(dǎo)致骨內(nèi)膜吸收，骨質(zhì)流失，骨皮質(zhì)變薄，骨骼承受壓力的能力降低。骨骼肌作為骨骼的相鄰組織，骨骼強(qiáng)度的降低也伴隨著肌肉力學(xué)特性的改變?！皺C(jī)械靜態(tài)平衡論”也描述骨骼與肌肉之間的相互關(guān)系。有研究表明，暴露在失重環(huán)境中，即使沒有肌肉負(fù)荷，也會(huì)引起強(qiáng)烈的骨質(zhì)流失[31]。

4.3 內(nèi)分泌激素 與骨骼及肌肉組織代謝相關(guān)的激素主要有雌激素、雄激素及睪酮。雌激素是抗氧化劑、肌纖維膜穩(wěn)定劑，可以維持骨骼肌的收縮性，防止肌肉損傷。雌激素對骨代謝也有著至關(guān)重要的作用，在骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制中起著重要作用。卵巢切除導(dǎo)致小鼠T細(xì)胞過早衰老，雌激素治療逆轉(zhuǎn)了這種現(xiàn)象。一項(xiàng)針對接受雄激素剝奪治療的前列腺癌患者的研究表明，剝奪雄激素治療后，肌肉的質(zhì)量降低，對于低睪酮水平的老年男性，補(bǔ)充足量的睪酮時(shí)，睪酮可激活肌衛(wèi)星細(xì)胞，促進(jìn)肌細(xì)胞的增殖[32]。胰島素抵抗、胰島素生長因子(IGF-1)水平的降低同樣也會(huì)影響骨骼和肌肉的代謝。一些代謝通路也已經(jīng)證實(shí)了會(huì)影響骨骼及肌肉組織，在Wnt/β-catenin信號(hào)通路中，細(xì)胞表面的低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白5/6受體與Wnt配體相結(jié)合后，細(xì)胞表面的低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白5/6的羥基末端磷酸化，阻遏β-聯(lián)蛋白(β-catenin)的降解，大量的β-聯(lián)蛋白在細(xì)胞核和細(xì)胞質(zhì)內(nèi)聚集，激活成骨細(xì)胞相關(guān)基因的表達(dá)，調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞的活性。胚胎期骨骼肌的發(fā)育受周圍組織信號(hào)的調(diào)控，Wnt1/3a/4/ 6/7a/11的表達(dá)對骨骼肌生成的誘導(dǎo)、啟動(dòng)和進(jìn)展至關(guān)重要；肌衛(wèi)星細(xì)胞是骨骼肌細(xì)胞生長和再生必需的，位于肌纖維的基板下，Wnt 受體卷曲蛋白7(frizzled，F(xiàn)zd7)在部分肌衛(wèi)星細(xì)胞中高表達(dá)，誘發(fā)Wnt7a/Fzd7 通路，加快肌細(xì)胞的生長及再生。由此可見，Wnt信號(hào)可以調(diào)節(jié)肌肉的生成及再生[33]。也有研究[34-35]表明，GH/IGF-1/PI3K/Akt信號(hào)通路同樣也參與了肌肉與骨骼的合成代謝。

4.4 肌細(xì)胞因子 細(xì)胞衰老在肌少癥和骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮了重要的作用。骨骼肌和骨骼作為相鄰的兩個(gè)組織，可通過自分泌、旁分泌對自身及彼此的代謝產(chǎn)生影響。肌細(xì)胞因子是由肌肉纖維表達(dá)和釋放的可溶性分子，調(diào)節(jié)局部和遠(yuǎn)處細(xì)胞和器官的生物和病理活動(dòng)。McPherron等(1997年)發(fā)現(xiàn)了第一種肌細(xì)胞因子，即肌生長抑制素，它在發(fā)育和成熟的肌肉中表達(dá)，并對肌肉質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)調(diào)節(jié)。Steensberg等(2000年)報(bào)道，收縮的肌肉將白細(xì)胞介素(IL)-6釋放到血液中，并認(rèn)識(shí)到肌肉可以作為內(nèi)分泌器官發(fā)揮作用。收縮肌肉分泌腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子可以改善記憶和學(xué)習(xí)能力，運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)的虹膜素可促進(jìn)產(chǎn)熱和增加骨量[36]。此外，骨因子作為骨細(xì)胞衍生因子的代表，影響著局部及全身的代謝。骨髓微環(huán)境復(fù)雜，由多種細(xì)胞組成，參與骨代謝的細(xì)胞包括骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞(BMSC)、成骨細(xì)胞、骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞及其前體細(xì)胞。研究最廣泛的成骨細(xì)胞因子來自成骨細(xì)胞、骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞。例如，來自成骨細(xì)胞的核因子-κB配體(RANKL)和骨保護(hù)素(OPG)受體激活劑，來自骨細(xì)胞的硬化蛋白(SOST)、成纖維細(xì)胞生長因子-23(FGF-23)以及來自破骨細(xì)胞的核因子-κB受體激活劑(RANK)等。2007年，骨骼被確認(rèn)為內(nèi)分泌器官(Lee等)，肌肉運(yùn)動(dòng)之后產(chǎn)生鳶尾素，鳶尾素通過旁分泌的方式調(diào)節(jié)骨骼，使骨量增加，其通過促進(jìn)肌肉收縮調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的數(shù)量，使其向著成骨的方向發(fā)展。同時(shí)，衰老對骨骼肌及骨骼產(chǎn)生巨大影響，這與衰老產(chǎn)生的炎癥因子有關(guān)[37]。機(jī)體衰老的過程伴隨著慢性炎癥，“炎癥”描述了骨骼和肌肉質(zhì)量可能通過一種機(jī)制聯(lián)系在一起。研究表明，慢性升高的炎癥細(xì)胞因子與肌少癥的發(fā)生有關(guān)，可能是通過泛素-蛋白酶途徑[38-39]的激活和促炎癥細(xì)胞因子[如腫瘤壞死因子(TNF)-a、IL-1和IL-6]的增加來促進(jìn)骨吸收[40-41]。還有研究表明，骨質(zhì)疏松和肌少癥與TNF的增加有關(guān)[42]。內(nèi)分泌激素也會(huì)通過細(xì)胞因子產(chǎn)生對骨密度以及肌肉質(zhì)量的影響[43]。

4.5 遺傳因素 遺傳因素也和兩者的發(fā)病機(jī)制有關(guān)，肌少癥的研究表明，肌肉表型和肌少癥風(fēng)險(xiǎn)是可遺傳的，遺傳因素對達(dá)到峰值骨量非常重要。肌少癥的遺傳結(jié)構(gòu)和分子機(jī)制仍不清楚[44]，GWAS研究提示過氧化物酶體增殖物激活受體-γ共激活因子-1a、心肌細(xì)胞增強(qiáng)因子2C、甲基轉(zhuǎn)移酶樣蛋白21C、a輔肌動(dòng)蛋白3、肌肉生長抑制素和甘氨酸-N-?；D(zhuǎn)移酶等編碼基因與肌少癥和骨質(zhì)疏松的發(fā)病相關(guān)。Urano等[30]進(jìn)行全基因組關(guān)聯(lián)分析顯示myostatin、α-actinin3、PGC-1α、MEF-2C、GLYAT和METTL21C等編碼基因與肌少-骨質(zhì)疏松癥密切相關(guān)。維生素D受體多態(tài)性已被證明與肌少癥和骨質(zhì)疏松癥有關(guān)。

4.6 危險(xiǎn)因素 肌少癥和骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生與年齡關(guān)系密切，年齡越大發(fā)病率越高。肌肉數(shù)量在各個(gè)年齡段是變化的，青年時(shí)期隨年齡增長而增加，保持到中年不變，然后隨著年齡的增長而減少。40歲左右，肌肉的質(zhì)量和數(shù)量開始以緩慢的速度減少，在70歲左右，肌肉的質(zhì)量減少30%～50%。研究報(bào)道，超過50歲，腿部肌肉以每年1%～2%的速度減少，肌力以每年1.5%～5%的速度減少。骨質(zhì)疏松性骨折的患病率在60～69 歲、70～74歲的人群中較高。女性隨著年齡的增長，卵巢功能逐漸衰減，引起雌激素水平的降低，特別是絕經(jīng)后，骨量降低，骨質(zhì)疏松患病率增高。規(guī)律運(yùn)動(dòng)者與缺乏運(yùn)動(dòng)者相比，缺乏運(yùn)動(dòng)者更容易患骨質(zhì)疏松和肌少癥，運(yùn)動(dòng)在調(diào)節(jié)骨密度方面效果顯著，這與運(yùn)動(dòng)增加了肌肉骨骼的機(jī)械負(fù)荷應(yīng)力有關(guān)，運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)肌細(xì)胞分化、提高骨骼肌性能，有助減輕肌萎縮[45]。肌少癥的發(fā)生可能與攝入較低的 25-羥維生素D有關(guān)[46]。蛋白質(zhì)參與機(jī)體各個(gè)臟器的組成，其中肌肉組織中約20%為蛋白質(zhì)，當(dāng)機(jī)體長期缺乏蛋白質(zhì)時(shí)，肌細(xì)胞逐漸萎縮，導(dǎo)致骨骼肌數(shù)量和質(zhì)量的下降[47]。飲酒與肌肉質(zhì)量有關(guān)，一項(xiàng)對法國608名社區(qū)老年男性的研究表明，肌肉質(zhì)量低與大量飲酒(>210 g/周)有關(guān)[48]。長期臥床、久坐、光照時(shí)間不足、吸煙、熬夜等不健康的生活方式，同時(shí)其他慢性疾病介導(dǎo)的炎癥通路激活導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂、激素失衡，某些藥物服用史，遺傳等均可加快骨質(zhì)疏松與肌少癥的進(jìn)展[49]。骨量肌量減少性肥胖綜合征(OSO)近年來備受關(guān)注，骨質(zhì)疏松癥、肌少癥與肥胖也密切相關(guān)，即骨骼和肌肉質(zhì)量減少同時(shí)脂肪質(zhì)量增加，對于老年人群，OSO對健康的危害更為突出[50]。

5 干預(yù)與治療

5.1 營養(yǎng)與藥物 蛋白質(zhì)、鈣劑、維生素D等相應(yīng)營養(yǎng)元素的補(bǔ)充有助于預(yù)防及治療肌少癥及骨質(zhì)疏松癥。2019年《老年人肌少癥口服營養(yǎng)補(bǔ)充中國專家共識(shí)(2019)》[51]指出，口服補(bǔ)充氨基酸或蛋白質(zhì)有助于預(yù)防及治療老年肌少癥，老年人代謝效率下降，較之年輕人，需要額外補(bǔ)充蛋白質(zhì)，以促進(jìn)肌肉蛋白質(zhì)的合成，推薦最低攝入量是55 mg·kg-1·d-1。必需氨基酸較非必需氨基酸作用更為突出。有研究表明，必需氨基酸、乳清蛋白都能刺激肌肉蛋白質(zhì)的合成，但是攝入必需氨基酸后，合成效應(yīng)更大[52]。蛋白質(zhì)使骨膠原蛋白合成增加，充足的蛋白質(zhì)有助于骨骼穩(wěn)定，降低骨質(zhì)疏松后骨折的風(fēng)險(xiǎn)[53]。歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦[54]:健康老人每日蛋白質(zhì)攝入量為1.0～1.2 g/kg；急慢性病老年患者每日攝入1.2～1.5 g/kg;其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)比例最好占一半。將蛋白質(zhì)均衡分配到一日三餐比集中在晚餐更能獲得最大的肌肉蛋白質(zhì)合成率。

維生素D的作用是調(diào)節(jié)機(jī)體鈣、磷代謝，對于骨骼及肌肉的代謝都很重要[55]。肌纖維上存在維生素D受體，通過補(bǔ)充維生素D，和維生素D受體相結(jié)合，參與調(diào)節(jié)肌細(xì)胞的增殖和分化[56]。根據(jù)《肌肉衰減綜合征營養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)干預(yù)中國專家共識(shí)》推薦，肌少癥患者維生素D的補(bǔ)充劑量為15～20 μg/d(600～800 U/d)。因此，我們建議老年肌少癥和骨質(zhì)疏松患者可選擇維生素D含量較高的營養(yǎng)制劑，當(dāng)口服營養(yǎng)補(bǔ)充不能滿足患者維生素D的需求時(shí)，需額外增加維生素D補(bǔ)充劑[57]。相比之下，Bischoff-Ferrari及其同事進(jìn)行的一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者單獨(dú)服用鈣補(bǔ)充劑的個(gè)體發(fā)生髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增加[58]。此外，Bolland等[59]進(jìn)行的一項(xiàng)薈萃分析表明，鈣與維生素D補(bǔ)充相結(jié)合可降低所有骨折的風(fēng)險(xiǎn)，但不降低前臂或髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)。因此，需要聯(lián)合使用鈣補(bǔ)充劑以及維生素D補(bǔ)充劑，以緩解骨骼及肌肉質(zhì)量和功能下降[60]。建議成人每日鈣劑攝入量800 mg,絕經(jīng)后婦女和老年人群建議1 000 mg；維生素D:成人每日推薦200 U,老年人建議400～800 U。

5.2 運(yùn)動(dòng) 骨肌減少綜合征患者，建議進(jìn)行多元化的身體活動(dòng)，光照、溫度適宜的戶外運(yùn)動(dòng)較室內(nèi)更為推薦，運(yùn)動(dòng)方式包括有氧運(yùn)動(dòng)、平衡訓(xùn)練、阻抗和力量訓(xùn)練以及柔韌性訓(xùn)練，需要注意的是，無論是哪種方式的運(yùn)動(dòng)，都應(yīng)該適度、量力而行[61]。隨著年齡的增長，身體組織的組成會(huì)隨著身體脂肪的總體增加和肌肉質(zhì)量的減少而變化。脂肪組織過剩，肌肉減少、骨量減低的骨量肌量減少性肥胖綜合征，已被證明與功能受損和殘疾增加有關(guān)[62-63]。運(yùn)動(dòng)可以減少脂肪組織過度沉積，減少肥胖對骨肌減少癥的影響。

5.3 靶向治療 目前骨質(zhì)疏松癥的藥物治療比較完善，目前用于肌少癥治療的大多數(shù)藥物都集中在單獨(dú)作用于骨骼或肌肉，包括雙膦酸鹽、地舒單抗和特立帕肽治療。由于骨質(zhì)疏松癥和肌少癥緊密相關(guān)，目前正在開發(fā)一些新的治療方法來同時(shí)進(jìn)行靶向治療。例如，選擇性雄激素受體調(diào)節(jié)劑，如安達(dá)林，對肌肉和骨骼有合成代謝作用[64]。另一個(gè)潛在的治療靶點(diǎn)是鳶尾素，這是一種類似激素的肌動(dòng)素，由皮膚及肌肉細(xì)胞運(yùn)動(dòng)時(shí)大量產(chǎn)生，鳶尾素釋放入血后，作用于白色脂肪細(xì)胞，誘導(dǎo)褐變反應(yīng)，隨后產(chǎn)熱[65]。肌動(dòng)蛋白抑制劑已被證明能明顯改善糖尿病小鼠骨質(zhì)增生。目前正在探索的其他潛在治療靶點(diǎn)，包括抗硬化抗體、組織蛋白酶K抑制劑和促生長激素分泌劑等。

6 總結(jié)

肌少癥和骨質(zhì)疏松癥共存是一種逐漸被認(rèn)識(shí)到的綜合征，還有很多關(guān)鍵性問題亟待解決，仍有很多未知領(lǐng)域有待探索。骨肌減少綜合征發(fā)病率與死亡率、社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)密切相關(guān)。在未來幾十年，隨著人口老齡化的加劇，骨肌減少綜合征發(fā)生率會(huì)急劇上升，預(yù)計(jì)至2050年，60歲以上的人群中，骨肌減少綜合征會(huì)影響近20億人[66]。臨床醫(yī)生早期識(shí)別、早期干預(yù)會(huì)改善患者預(yù)后，提高患者生存質(zhì)量。