楊瑩，欒桂霞，孫亞歐，郭靜，李紅娜，張?chǎng)?/p>

1.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院京北醫(yī)療區(qū)內(nèi)科,北京 100094;2.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膠州醫(yī)院心內(nèi)科

冠心病是全世界面臨的重大公共衛(wèi)生問題，好發(fā)于老年人群，其中不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)若未給予及時(shí)且有效的治療可進(jìn)展為急性心肌梗死，具有其獨(dú)特的臨床預(yù)后特點(diǎn)[1]。冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂、血栓形成、冠狀動(dòng)脈血流中斷是UAP發(fā)生的重要病理基礎(chǔ)，脂質(zhì)、炎癥因子及免疫細(xì)胞等參與其發(fā)病過程[2]。頸動(dòng)脈粥樣硬化被認(rèn)為與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及大動(dòng)脈功能改變有關(guān)，可作為UAP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素[3]。近年研究[4]發(fā)現(xiàn)，胰島素抵抗(IR)與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生有關(guān)，且是冠狀動(dòng)脈事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?；诖?，本研究分析UAP老年患者脂質(zhì)、IR及頸動(dòng)脈粥樣硬化間的關(guān)聯(lián)性，為UAP臨床診療拓展思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院京北醫(yī)療區(qū)2019年1月至2021年12月收治的72例UAP老年患者臨床資料。高血脂組41例，男24例，女17例，年齡(68.8±4.0)歲。非高血脂組31例，男19例，女12例，年齡(68.2±4.0)歲。2組性別、年齡、體重指數(shù)、高血壓、吸煙史及冠心病家族史、空腹血糖、尿酸、血肌酐、左心射血分?jǐn)?shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究方案經(jīng)中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院京北醫(yī)療區(qū)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：UAP診斷符合《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》[5]，且為初發(fā)、初治；年齡≥60歲；入院前未自行服用調(diào)脂、降糖藥物；實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有心肌梗死患病史或心臟手術(shù)、血管介入治療史；入院前2周內(nèi)有外科手術(shù)史；合并心肌病或心臟瓣膜病、慢性心力衰竭；合并感染、傳染性疾病；伴自身免疫性疾病或惡性腫瘤；糖尿病患病史或入院后空腹血糖≥7.0 mmol/L，或任意血糖≥11.1 mmol/L；體重指數(shù)≥30 kg/m2。

1.3 方法 72例UAP老年患者在入院后空腹8～12 h的清晨，采集外周肘靜脈血4～5 mL，使用全自動(dòng)生化分析儀(日本日立公司，7600型)檢測(cè)三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、血糖、尿酸、血肌酐，使用電化學(xué)發(fā)光法(德國(guó)羅氏公司)檢測(cè)空腹胰島素，以自我平衡模型分析法(HOMA)計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(IRI)，IRI=空腹血糖(mmol/L)×空腹胰島素(mU/L)/22.5，IRI≥2.69為胰島素抵抗[6]。所有患者在入院24 h內(nèi)行頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查(荷蘭飛利浦公司，HD11 XE型)，探頭頻率5～12 MHz，探查雙側(cè)頸總動(dòng)脈起始段、中段及分叉部，頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段，記錄頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)，IMT≥1.5 mm提示有斑塊形成；并行超聲心動(dòng)圖檢測(cè)左心射血分?jǐn)?shù)，以評(píng)估入院時(shí)心功能。根據(jù)《中國(guó)成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》[7]高血脂標(biāo)準(zhǔn)，將空腹TG≥1.80 mmol/L或TC≥5.18 mmol/L者納入高血脂組，不符合該標(biāo)準(zhǔn)者納入非高血脂組。并收集患者高血壓值(非同日靜息狀態(tài)下2次以上測(cè)量的血壓值高于正常值，并排除繼發(fā)性高血壓)、吸煙史(每天吸卷煙1支以上，連續(xù)或累計(jì)6個(gè)月)及冠心病家族史(父母、祖父母、外祖父母患冠心病)等基線資料。

UAP老年患者均參考《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》[5]，行硝酸甘油抗心絞痛、阿司匹林抗血小板聚集、β受體阻滯劑抗心力衰竭、他汀類調(diào)脂等常規(guī)治療，出院后囑患者每個(gè)月門診復(fù)查。出院后6個(gè)月因心絞痛等心血管癥狀入院的患者作為再入院組，未因心血管癥狀再入院者為未再入院組。

2 結(jié)果

2.1 2組靜脈血檢測(cè)結(jié)果比較 高血脂組空腹胰島素、TG、TC、LDL-C及IRI、IMT顯著高于非高血脂組(P<0.05)，HDL-C則低于非高血脂組(P<0.05)。見表1。

表1 2組老年不穩(wěn)定型心絞痛患者空腹胰島素、血脂、IRI、IMT比較

2.2 UAP老年患者TG、TC與IRI、IMT的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)系數(shù)分析顯示，UAP老年患者TG、TC與IRI、IMT互呈正相關(guān)(P<0.05)。見表2。

表2 老年不穩(wěn)定型心絞痛患者TG、TC與IRI、IMT的相關(guān)性(r值)

2.3 隨訪觀察情況 再入院組25例，未再入院組47例，2組出院時(shí)TG、TC、IRI、IMT均較初入院時(shí)降低(P<0.05)，且再入院組初入院時(shí)TG及IRI、出院時(shí)TG、TC、IRI、IMT均高于未再入院組(P<0.05)；再入院組再入院時(shí)TG、TC、IRI、IMT均顯著高于出院時(shí)(P<0.05)。見表3。

表3 再入院組與未再入院組血脂、IRI、IMT變化情況

3 討論

脂代謝紊亂是動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，也是冠心病的重要發(fā)病基礎(chǔ)[8]。頸動(dòng)脈與冠狀動(dòng)脈兩者的粥樣硬化具有共同病理生理基礎(chǔ)，有研究[9]指出，頸動(dòng)脈粥樣硬化可作為預(yù)測(cè)冠心病的窗口。UAP作為冠心病的嚴(yán)重類型，針對(duì)其病理生理因素予以及時(shí)治療，是改善預(yù)后的關(guān)鍵。本研究發(fā)現(xiàn)，合并高血脂的UAP老年患者IMT顯著高于無(wú)高血脂者，提示脂代謝紊亂與頸動(dòng)脈粥樣硬化存在一定聯(lián)系。近年研究[10-11]還發(fā)現(xiàn)，IR不僅與糖尿病發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，還可能增加心血管疾病患病風(fēng)險(xiǎn)，其作用機(jī)制可能與IR加劇脂代謝紊亂，促進(jìn)血管壁巨噬細(xì)胞吞噬脂肪，使泡沫細(xì)胞增多，誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，高血脂組空腹胰島素及IRI顯著高于非高血脂組，提示UAP老年患者高血脂與IR也存在聯(lián)系。

本研究利用Pearson相關(guān)系數(shù)進(jìn)一步分析三者相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)UAP老年患者TG、TC與IRI、IMT互呈正相關(guān)，提示脂代謝紊亂、IR與頸動(dòng)脈粥樣硬化三者存在密切關(guān)聯(lián)性。分析其原因可能為：①胰島素可抑制細(xì)胞內(nèi)一種限速酶——激素敏感性三酰甘油脂肪酶的活性，抑制脂肪溶解，而IR則引起胰島素的調(diào)節(jié)作用受限，導(dǎo)致脂肪大量分解，TG等脂質(zhì)含量升高[12]；②高血脂狀態(tài)促進(jìn)脂質(zhì)沉積于動(dòng)脈血管壁，誘導(dǎo)動(dòng)脈粥樣硬化[13]；③IR還能增強(qiáng)交感神經(jīng)活動(dòng)，促進(jìn)血管壁增生，并促進(jìn)炎癥因子合成及分泌，介導(dǎo)血管壁炎癥反應(yīng)，加速動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程[14]。

另外，頸動(dòng)脈IMT測(cè)量方便，具有無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)，可量化評(píng)估頸動(dòng)脈粥樣硬化程度，而間接評(píng)估冠狀動(dòng)脈粥樣硬化損傷，近年研究[15]也證實(shí)，頸動(dòng)脈IMT與冠心病冠狀動(dòng)脈病變程度呈正相關(guān)。故上述結(jié)果也表明，脂代謝紊亂與IR相互作用促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，而頸動(dòng)脈IMT則能間接評(píng)估冠狀動(dòng)脈粥樣硬化情況，三者與UAP病情進(jìn)展密切相關(guān)。

另?yè)?jù)文獻(xiàn)[16]報(bào)道，UAP易反復(fù)發(fā)作，患者入院治療病情穩(wěn)定后，可在短期內(nèi)出現(xiàn)心絞痛等心血管癥狀再次入院。本研究對(duì)UAP老年患者出院后6個(gè)月再入院調(diào)查發(fā)現(xiàn)，雖然UAP老年患者出院時(shí)TG、TC、IRI、IMT均較初入院時(shí)降低，但再入院者初入院時(shí)TG及IRI、出院時(shí)TG、TC、IRI、IMT均高于未再入院者。這也表明，初入院時(shí)存在較高水平TG的IR者，動(dòng)脈粥樣硬化損傷更嚴(yán)重，經(jīng)藥物保守治療后好轉(zhuǎn)，血脂及IRI、IMT?？刂朴谡７秶鷥?nèi)，但處于正常高值，出院后易病情反復(fù)，值得臨床重點(diǎn)關(guān)注。因此，對(duì)于初入院時(shí)脂代謝紊亂嚴(yán)重、IRI水平較高的UAP老年患者，出院后應(yīng)采取更為嚴(yán)格的措施控制血脂及IR，并積極監(jiān)測(cè)頸動(dòng)脈IMT，降低再入院率。

綜上所述，脂代謝紊亂、頸動(dòng)脈粥樣硬化及IR三者聯(lián)系緊密，且均與UAP的發(fā)生發(fā)展有關(guān)，積極監(jiān)測(cè)TG、TC、IRI及頸動(dòng)脈IMT變化，對(duì)老年UAP診療有指導(dǎo)意義。