王雪麗，李文淑，張國艷，袁金華，張苗苗，夏雪

中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)健康管理中心，合肥 230001

宮頸接觸性陰道出血是女性宮頸病變的常見臨床癥狀之一，可能是炎性或惡性病變引起[1]。宮頸接觸性陰道出血與宮頸癌有一定相關性[2]。宮頸癌發(fā)病率有明顯上升趨勢，位于女性腫瘤第4位，且年輕患者越來越多[3]。早期宮頸癌無特異性體征，給診斷造成了很大的困難。因此臨床上對宮頸癌的早發(fā)現(xiàn)、早診斷十分必要，也是提高宮頸癌患者生存率的重要途徑之一[4]。由于細胞學假陰性率較高及人乳頭瘤病毒(HPV)感染有地域性差異[5]，對于疑似宮頸病變患者，是先行HPV檢查、細胞學檢查，還是及時行陰道鏡檢查，目前無規(guī)范化要求。本文針對健康體檢中有接觸性陰道出血史的細胞學檢測陰性者采用陰道鏡檢查和病理檢查，探索陰道鏡檢查對健康體檢中接觸性陰道出血患者的臨床應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年9月至2021年10月在中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)健康體檢243例宮頸細胞學檢查陰性的接觸性陰道出血患者作為研究對象，年齡20～60(45.2±6.9)歲。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)體檢過程中或者既往同房有接觸性陰道出血病史；(2)近3個月宮頸細胞學陰性；(3)無宮頸手術史；(4)所有患者知情同意。排除標準：(1)有宮頸手術史；(2)非宮頸原因的陰道出血者；(3)全身重要器官功能不全者；(4)精神疾病患者。

1.3 研究方法

1.3.1 細胞學檢測 患者于非月經(jīng)期取樣檢測。宮頸刮片檢查進行常規(guī)宮頸刮片取樣，將樣本統(tǒng)一遞交至病理科檢查。宮頸細胞學檢查是采用薄層液基細胞學檢測技術(TCT)檢測及宮頸刮片檢查。TCT按照2001年子宮頸細胞學TBS(the Bethesda system)報告診斷系統(tǒng)標準，進行診斷。診斷結(jié)果分為未見上皮內(nèi)病變細胞或惡性細胞；不典型鱗狀細胞；低級別鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)，與CIN Ⅰ相符；高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)：包括CIN Ⅱ、CIN Ⅲ和原位癌、鱗狀細胞癌、腺上皮細胞改變。

1.3.2 電子陰道鏡檢查 患者于非月經(jīng)期進行檢查。采用電子陰道鏡，按照陰道鏡標準操作流程進行，在陰道鏡下先后進行醋酸染色、碘染色。鏡下宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)若出現(xiàn)厚薄不一白上皮、邊界不規(guī)則、粗大的血管等為異常陰道鏡圖像，反之則為正常陰道鏡圖像。組織病理學診斷陰道鏡下異常部位多點活檢或行宮頸搔刮術，所取標本標記后送病理檢查。根據(jù)世界衛(wèi)生組織病理學診斷[6]分為正常或炎性改變、CIN Ⅰ級、CIN Ⅱ級、CIN Ⅲ級及浸潤性宮頸癌。

1.4 觀察指標及評價標準 (1)宮頸細胞學檢測 TCT結(jié)果為良性炎癥及正常視為TCT陰性，其他視為TCT陽性。巴氏結(jié)果為巴氏Ⅱ級及以上為陽性，其他均視為陰性。(2)陰道鏡下見異常陰道鏡圖像即判定為陰道鏡檢查陽性。正常陰道鏡圖像即判定陰道鏡檢查陰性。(3)宮頸活檢病理檢查：本研究設定CIN Ⅰ級及以上者為宮頸組織活檢結(jié)果陽性，正?；蜓装Y改變者為宮頸組織活檢結(jié)果陰性。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以例數(shù)及百分比表示，組間比較χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

陰道鏡下對宮頸黏膜慢性炎、宮頸息肉、宮頸癌前病變、宮頸癌的檢出率及診斷準確率與組織病理學診斷結(jié)果相比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 陰道鏡下活檢與組織病理學診斷結(jié)果比較[例(%)]

3 討論

眾所周知，宮頸病變早診斷、早治療，可以顯著降低宮頸癌的發(fā)病率和病死率[7]。宮頸接觸性陰道出血作為宮頸病變臨床常見癥狀之一，明確其病因并對其進行規(guī)范化診治尤其重要。宮頸細胞學檢測是宮頸癌篩查主要手段之一，但是細胞學檢測陰性的患者，并不意味病變不存在[8]。既往研究[9-10]也證實，細胞學假陰性往往由于取材樣本細胞量不足、取材部位不準等原因，導致單純細胞學檢查存在敏感性低等缺點，診斷宮頸病變聯(lián)合其他檢查手段顯得十分必要。因此，針對本中心宮頸細胞學檢測陰性的宮頸接觸性陰道出血的體檢者，進一步行陰道鏡檢查，探索陰道鏡在診斷宮頸疾病中的應用價值。本研究發(fā)現(xiàn)234例細胞學檢測陰性的體檢者，宮頸活檢病理學診斷分布，與李玉洋[11]研究結(jié)果相符。

電子陰道鏡檢查是引入篩查宮頸病變的先進技術之一，通過放大充分暴露的陰道及宮頸的影像，直接觀察這些部位的血管形態(tài)和上皮結(jié)構，以發(fā)現(xiàn)與癌相關的病變，針對非正常區(qū)域給予活檢送病理檢查，提高了診斷準確性，較傳統(tǒng)的細胞學檢查更有優(yōu)勢，對無癥狀的早期病變更有意義[12-13]。本研究發(fā)現(xiàn)，細胞學檢測陰性的243例宮頸接觸性陰道出血體檢者中17.69%為低級別鱗狀上皮內(nèi)病變，7.40%為高級別鱗狀上皮內(nèi)病變，0.82%為宮頸癌，也證實了陰道鏡在診斷早期宮頸病變中的重要地位。

本研究也顯示，陰道鏡檢查診斷與組織病理學診斷結(jié)果比較，陰道鏡下診斷對宮頸黏膜慢性炎、宮頸息肉、宮頸癌前病變、宮頸癌的檢出率及診斷準確率與組織病理學診斷結(jié)果相比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示陰道鏡檢查診斷宮頸疾病與病理學診斷結(jié)論準確率基本一致，具有較高的臨床應用價值，此結(jié)果與既往研究結(jié)果[14-15]相符。分析原因，電子陰道鏡是通過放大倍數(shù)，提高分辨率進行觀察，且具有很好的可操作性，可以更好地觀察宮頸表面細微變化，加之醋白染色和碘實驗，進一步提高了宮頸異常部位的活檢準確率[16-17]。雖然陰道鏡多點活檢是診斷宮頸癌的重要手段，但仍存在不足，比如病變位置較深或細小病變等往往易漏診[18-19]，因此，篩查早期宮頸病變僅靠單純的一種檢查方式遠遠不夠，仍需要結(jié)合其他方式，盡量選擇最優(yōu)的方式，爭取做到早發(fā)現(xiàn)，不漏診[20]。

鑒于本中心研究結(jié)果，針對體檢中有接觸性陰道出血、宮頸細胞學檢查陰性、就診距離較遠、隨訪不便的患者，建議直接采取陰道鏡檢查，既可以提高宮頸癌前病變及宮頸癌早期檢出率，減少臨床漏診率，又可以縮短患者等待周期，同時減輕患者的經(jīng)濟負擔，具有一定的臨床價值，由于本研究樣本量小，其使用價值仍需要擴大樣本量進一步研究。