李晨曦，孫和平，吳建國，郭定剛,邵恩慧,葉紅柔

1.浙江中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，a 外一科,b 消化內(nèi)科，溫嶺 317500；2.溫嶺市中醫(yī)院外一科

膽囊結(jié)石是人群中較為高發(fā)的肝膽外科疾病，數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，膽囊結(jié)石的人群發(fā)病率不低于7%，而罹患膽囊結(jié)石的患者人群中，又有不低于10%的比例同時合并有膽總管結(jié)石[1-3]。膽囊結(jié)石一般以膽固醇結(jié)石為主，而膽總管結(jié)石的形成多同寄生蟲，膽管感染或膽汁淤積等有關(guān)，多出現(xiàn)在膽總管的中下部[4]。在結(jié)石增多的情況下，膽總管出現(xiàn)擴張以及結(jié)石的移動，使病變累及到肝總管。目前認為患者大多先罹患膽囊結(jié)石，之后膽囊結(jié)石掉落進入膽管之后，形成膽總管結(jié)石[5-6]?；颊叱＞哂懈共刻弁?，肝功能異常等，若不及時治療，可誘發(fā)全身毒性反應(yīng)，休克甚至出現(xiàn)生命危險。手術(shù)治療被認為是治療該種結(jié)石的有效方法。在微創(chuàng)外科技術(shù)得到長足發(fā)展的當下，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的手術(shù)方法更加成熟以及多樣化[7]。腹腔鏡下的膽囊摘除手術(shù)，腹腔鏡下膽總管探查取石等均是較為主流的手術(shù)方式。腹腔鏡下膽總管探查取石聯(lián)合T管引流是十分經(jīng)典的方法，但術(shù)后所留置的T管會導(dǎo)致多種并發(fā)癥的出現(xiàn)，對患者術(shù)后的恢復(fù)造成一定的影響[8-9]。對于該種術(shù)式的改善也一直是關(guān)注的焦點。研究[10-11]認為，在腹腔內(nèi)順行放置鼻膽管引流可有效提升治療效果以及術(shù)后恢復(fù)效果，但該種方法對于老年患者人群的療效尚缺乏充分的證據(jù)。本研究選擇接受治療的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的老年患者作為研究對象，旨在比較鼻膽管引流與T管引流術(shù)聯(lián)合膽總管探查術(shù)治療該類患者的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2017年2月至2020年1月在浙江中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院接受手術(shù)治療的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的老年患者82例。按照隨機數(shù)字表法分為對照組以及觀察組(均為41例)，2組一般數(shù)據(jù)資料具有良好的可比性(P>0.05)，見表1。

表1 2組膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石老年患者一般臨床資料的比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：①臨床表現(xiàn)、影像學檢查等確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，且膽總管結(jié)石數(shù)量不足5個，膽總管直徑大于8 mm，住院行腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療；②患者年齡大于60周歲；③依據(jù)本研究的方案進行分組治療，具有所使用手術(shù)方法的適應(yīng)證，可提供較為完整的數(shù)據(jù)；④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級≤Ⅲ級。排除標準：①合并具有復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石，重度梗阻性黃疸等嚴重肝膽疾病，不適宜接受本研究的治療方案；②合并具有身體內(nèi)其他系統(tǒng)的疾病等，干擾本研究的治療方法；③因精神問題或認知障礙等無法正常交流或具有吸毒、藥物依賴情況；④具有視聽功能障礙或拒絕接受研究提供的治療方案。本研究方案通過浙江中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.3 治療方法 2組患者均進行腹腔鏡下取石手術(shù)，具體如下[12]：首先給予患者全身麻醉后的氣管插管，依據(jù)常規(guī)四孔法的膽囊摘除手術(shù)進行Trocar穿刺，依據(jù)操作規(guī)程將膽囊三角游離，并逐步膽囊管以及膽囊動脈，對膽囊動脈游離后夾閉。暫不將膽囊管切斷，便于牽拉以及暴露膽總管，在距離膽總管0.5 cm處將膽囊管夾閉，防止膽囊結(jié)石掉入膽總管。用頭皮針穿刺膽總管，將膽汁抽出后明確膽總管情況，之后將膽總管前壁縱向剪開1～1.5 cm，在劍突下的Trocar放入膽道鏡，緩慢注入0.9%氯化鈉注射溶液，對膽總管進行探查并進行取石操作。使用網(wǎng)籃將結(jié)石取出，若結(jié)石體積較大，則使用液電壓碎結(jié)石之后，利用網(wǎng)籃取出。結(jié)石取出之后再次對膽總管，肝總管以及各級肝管進行探查，確保未存在結(jié)石殘留后，對Oddi括約肌的功能狀態(tài)進行探查，確保膽總管的遠端處于通暢狀態(tài)。

觀察組在結(jié)石取凈之后采用鼻膽管引流：完成以上取石操作之后，將鼻膽管從膽總管的切口置入膽總管的遠端，再經(jīng)膽總管遠端放入十二指腸內(nèi)，若患者的病情較為復(fù)雜，則可以在操作過程中，借助膽道鏡將引導(dǎo)管放入十二指腸中，將胃鏡插入到十二指腸后，利用取物鉗抓住鼻膽管的引線，將其引導(dǎo)出體外。在腹腔鏡下利用可吸收線進行膽總管的逐層連續(xù)縫合。完成縫合之后利用紗布條按壓并排除膽汁漏出。在鼻膽管加壓注入0.9%氯化鈉注射溶液，檢測是否出現(xiàn)滲漏現(xiàn)象。

對照組在結(jié)石取凈之后采用T管引流：完成上述取石操作之后，在膽總管內(nèi)放入16號～20號的乳膠T管，在膽總管前壁利用可吸收線進行間斷縫合，T管從鎖骨中線處的Trocar引出體外，利用0.9%氯化鈉注射溶液注入T管中，確認膽總管切口無滲漏情況。

在以上2種引流操作完成后，在膽囊管近端距離膽總管0.5 cm左右的位置利用Hem-o-lok進行夾閉，在遠端離斷后順行完成膽囊摘除操作。在Winslow孔放置腹腔內(nèi)引流管，之后清點手術(shù)器械，逐層縫合切口，完成手術(shù)。

在手術(shù)后密切監(jiān)測患者的腹部相關(guān)癥狀以及體征，觀察是否出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱、腹膜刺激征等，尤其重點觀察鼻膽管以及T管和腹腔引流管所出現(xiàn)的引流液的量、性狀、顏色等。注意各引流管是否出現(xiàn)脫落、堵塞等。在術(shù)后7 d，對鼻膽管進行造影檢查，確認沒有殘留的結(jié)石以及沒有造影劑的外泄后，可將鼻膽管以及腹腔引流管拔除。在手術(shù)后3周將T管夾閉，在術(shù)后6～8周進行T管造影，若未發(fā)生異常則將T管拔除。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標比較 2組手術(shù)耗時、失血量數(shù)據(jù)差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組的術(shù)后排氣時間、術(shù)后下床時間、術(shù)后補液量、術(shù)后3 d引流量、術(shù)后拔管時間均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石老年患者的手術(shù)相關(guān)指標比較

2.2 手術(shù)前后的肝功能指標比較 2組手術(shù)前的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。手術(shù)后，2組的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素評分均降低(P<0.05)，觀察組的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組手術(shù)前后的肝功能指標比較結(jié)果

2.3 2組的術(shù)后并發(fā)癥情況 觀察組術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組的術(shù)后并發(fā)癥情況[例(%)]

2.4 2組的住院時間以及醫(yī)療費用情況比較 觀察組的住院時間和醫(yī)療費用均低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組的住院時間以及醫(yī)療費用情況比較

3 討論

有研究認為，腹腔鏡下膽總管探查術(shù)后放置T管引流的并發(fā)癥發(fā)生率可超過15%[13-14]，T管留置引流的主要缺陷如下：患者在圍術(shù)期的護理操作十分繁瑣，T管留置時間不低于6周，患者的術(shù)后活動困難，這不利于術(shù)后消化系統(tǒng)的功能恢復(fù)?；颊叩哪懼L期流失，也容易誘發(fā)體內(nèi)電解質(zhì)紊亂。在出院后，患者具有T管脫落或者竇道穿孔的危險。另外T管自身作為異物，也會提高腹腔內(nèi)感染的風險，在T管拔除之后，也具有膽管失血的可能[15]。

本研究中鼻膽管引流的方法則可以在一定程度上對T管留置的缺點進行修正。將鼻膽管順行放置在肝總管的內(nèi)部，可以避免鼻導(dǎo)管滑脫，堵塞或者進入胰管的情況發(fā)生。鼻膽管可起到撐開括約肌的功效，部分膽汁可以進入十二指腸之中，具有內(nèi)部引流的作用，避免患者個體由于電解質(zhì)紊亂以及膽汁丟失而術(shù)后恢復(fù)不良。鼻膽管的使用可支撐擴張，引流以及降低膽管內(nèi)的壓力，促進膽總管切口的恢復(fù)，防止膽漏的出現(xiàn)。另外鼻膽管的材料相對獲取更加容易，操作技術(shù)也相對簡單，可有效地保護人體Oddi括約肌的功能，同時降低插管失敗的風險。在術(shù)后使用鼻導(dǎo)管造影術(shù)，可直接觀察到結(jié)石殘留以及膽漏的情況，依據(jù)患者的恢復(fù)情況將鼻膽管拔除，這有效地縮短了患者的住院時間，減輕身體的疼痛程度。同T管引流的方案相比，鼻膽管的使用能夠充分地保留人體膽總管正常的生理功能以及完整，保證膽汁的正確流向，防止術(shù)后膽汁長時間的流失，防止人體酸堿平衡紊亂以及水電解質(zhì)失衡，促進人體消化系統(tǒng)以及肝臟功能的恢復(fù)。鼻膽管可通過人體自然的生理間隙完成引流操作，留置時間也相對較短，可防止T管使用過程中所發(fā)生的膽總管穿孔現(xiàn)象，縮短術(shù)后的恢復(fù)時間[16-17]。

本研究顯示，觀察組在多種手術(shù)相關(guān)指標以及術(shù)后肝功能指標的改善情況上，均優(yōu)于對照組。說明鼻膽管引流術(shù)的使用，相對于傳統(tǒng)的T管引流方法，對于患者的手術(shù)操作復(fù)雜程度以及術(shù)后恢復(fù)速度均有所改善。相對而言，鼻膽管引流的方法對于患者正常生理結(jié)構(gòu)的損傷程度更低，更利于患者在術(shù)后的恢復(fù)。由于觀察組患者的術(shù)后恢復(fù)速度更快，因此在住院時間和醫(yī)療花費方面也出現(xiàn)十分明顯的數(shù)據(jù)降低，鼻膽管引流的留置時間較短等優(yōu)勢也使術(shù)后出現(xiàn)各類并發(fā)癥的風險較低，這均使該方法可能成為今后膽總管結(jié)石手術(shù)中的主要方法。

綜上所述，針對住院治療的膽總管結(jié)石老年患者，采用鼻膽管引流的方法，可有效地改善多種手術(shù)指標，縮短術(shù)后的恢復(fù)時間，提升術(shù)后康復(fù)的水平，具有可靠的安全性。