林雅琪

中醫(yī)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎風(fēng)寒濕痹證的研究進(jìn)展

林雅琪

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可侵犯多個(gè)大小關(guān)節(jié)，并伴有晨僵、關(guān)節(jié)畸形及全身多系統(tǒng)受累，具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、致殘率高及并發(fā)癥多等“三高一多”的特點(diǎn)。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，在臨床中醫(yī)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床療效良好且得到患者廣泛認(rèn)可，尤其是中藥、針灸、中藥熏蒸等特色療法。文章現(xiàn)針對(duì)風(fēng)寒濕痹證類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)治療進(jìn)展展開綜述，為臨床治療提供參考。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)；風(fēng)寒濕痹證

引言

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎癥為病理基礎(chǔ)，表現(xiàn)為慢性、進(jìn)展性、侵蝕性關(guān)節(jié)炎癥的自身免疫性疾病，因其存在關(guān)節(jié)軟骨、骨破壞而有致殘性的特點(diǎn)。它的臨床表現(xiàn)主要有單關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)的腫痛、活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)畸形，甚則出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位等，還可并發(fā)肺部、心血管疾病、眼部病變等累及全身多個(gè)器官系統(tǒng)病變的一組疾病[1,2]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病發(fā)病機(jī)制與免疫、環(huán)境、細(xì)胞因子、遺傳等因素相關(guān)[3]。據(jù)其他國家調(diào)查統(tǒng)計(jì)[4]，RA患者伴抑郁癥的發(fā)病率逐年上升，疾病活動(dòng)度越高、患病時(shí)間越長(zhǎng)患抑郁癥的幾率越大，而抑郁癥又與RA的病情發(fā)展緊密聯(lián)系，長(zhǎng)年累月持續(xù)下去會(huì)形成惡性循環(huán)。與此同時(shí)，工作失去勞動(dòng)能力是RA患者常見的表現(xiàn)，其相關(guān)工作性質(zhì)和疾病嚴(yán)重程度是影響工作流失的關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)因素，有一系列研究結(jié)果顯示，隨著患病時(shí)間的增加，工作殘疾率也在逐步上升；若主要從事對(duì)雙手的技術(shù)有較高要求的群體工作殘疾率更高[5]?，F(xiàn)如今的RA治療方案應(yīng)突出“更早、更強(qiáng)、更好”，原則是控制滑膜炎及預(yù)防關(guān)節(jié)損傷，延緩進(jìn)一步惡化至關(guān)節(jié)功能障礙，主要依賴藥物治療為主，通過改善患者臨床癥狀，延緩疾病進(jìn)展，降低RA的疾病活動(dòng)程度以提高患者的生活質(zhì)量。目前，治療RA的藥物仍以傳統(tǒng)抗風(fēng)濕藥為主，此種治療藥物起效緩慢且以有效控制病情發(fā)展為主，而治療效果良好的生物制劑遠(yuǎn)期療效尚不明晰，且高昂的價(jià)格讓多數(shù)患者沒有辦法接受。探尋治療RA切實(shí)可行的方法亟需解決。而祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在該病的治療上具有其獨(dú)特的治療效果，尤其是中醫(yī)外治法具有其簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)的特點(diǎn)，適用于RA的輔助治療方法。

1 中醫(yī)對(duì)痹病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中隸屬“痹病”范疇，還有“歷節(jié)風(fēng)”“尪痹”“鼓槌風(fēng)”之稱。當(dāng)代名老中醫(yī)焦樹德教授通過學(xué)習(xí)經(jīng)典著作，查閱大量文獻(xiàn)資料，結(jié)合臨床實(shí)踐總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，將出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形及骨質(zhì)損害的的疾病統(tǒng)稱“尪痹”，并認(rèn)為“尪痹”對(duì)應(yīng)的西醫(yī)疾病即為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，這一論述得到學(xué)術(shù)界及后世醫(yī)家的廣泛認(rèn)可。

眾多醫(yī)家對(duì)痹病的研究主要源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)其病因病機(jī)的論述為基礎(chǔ)，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，針對(duì)痹病的病因，其強(qiáng)調(diào)除了與感受外邪相關(guān)之外，還與個(gè)人的體質(zhì)因素、生活環(huán)境、氣候條件以及飲食的密切相關(guān)；其認(rèn)為，痹病發(fā)生的基礎(chǔ)為人體正氣不足，加之外感風(fēng)寒濕之邪，邪正相搏，正不勝邪，邪氣留滯于經(jīng)絡(luò)、肌骨筋肉，流注于關(guān)節(jié)，致使氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)痹阻，從而產(chǎn)生以關(guān)節(jié)、肌肉、筋骨等部位疼痛、酸楚、麻木不仁、屈伸不利等表現(xiàn)的疾病。所以正氣不足是RA發(fā)病的關(guān)鍵因素，肝腎不足、氣血虧虛、脾胃虛弱等是痹證發(fā)病的根本原因?！澳I藏精，主骨”，表明腎與骨之間的聯(lián)系，若腎精充足則骨髓充盈，為骨骼的生長(zhǎng)發(fā)展提供能量。骨節(jié)疼痛四肢沉重難舉即為骨痹，為腎精不足如遇外邪乘虛侵襲而致肢體痿軟無力。肝主藏血，主筋。司運(yùn)動(dòng)，若肝血不足，不榮則痛，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利，肌膚麻木不仁等，從而引起痹證的發(fā)生?！渡瞎盘煺嬲摗方沂玖苏龤馓澨摗⒏文I不足對(duì)機(jī)體筋骨肌肉的影響。古代醫(yī)家認(rèn)為“百病皆由痰作祟”，此外還有“久病從瘀”之說。痰飲、瘀血，作為致病因素，同時(shí)又是病理產(chǎn)物，影響著RA的轉(zhuǎn)歸。津液代謝障礙可形成痰瘀，其中痰濁之邪，其性粘滯阻遏氣機(jī)，致病廣泛，變幻多端，而瘀血除阻滯氣機(jī)外，還能直接影響血脈的運(yùn)行。痰瘀之邪阻礙氣血運(yùn)行停滯于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)之間，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹僵硬疼痛。而痰瘀在RA發(fā)展的過程中既可由外邪侵襲軀體日久生成，也可因機(jī)體痰瘀濕盛，恰逢外感邪實(shí)共同致病。《臨證指南醫(yī)案》說明了寒濕之邪侵入體內(nèi)，長(zhǎng)期不愈，導(dǎo)致痰瘀互結(jié)，痹阻于肌肉關(guān)節(jié)，所致痹癥反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。有部分學(xué)者[6]匯總近幾年來對(duì)RA的文獻(xiàn)研究，總結(jié)出RA的病因病機(jī)主要以正氣不足為根本，外感六淫之邪為標(biāo)，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，虛則以先天稟賦不足、肝腎虧虛、脾胃虛弱、氣血不足為主，是RA發(fā)病的內(nèi)在因素和關(guān)鍵因素，影響著疾病的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸；實(shí)則以風(fēng)寒濕、痰瘀毒為致病因素，是RA發(fā)病的外在因素及加重病情的主要誘因。

2 中醫(yī)外治法

中醫(yī)外治法獨(dú)具特色，具備起效快，易于操作、性價(jià)比高等優(yōu)勢(shì)。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)于RA的治療，除中藥內(nèi)服以外，中醫(yī)外治法亦是其主要的治療方法，廣泛應(yīng)用于在各個(gè)臨床科室，并取得了顯著的臨床療效。常見的外治法包括：針刺、灸法、中藥熏洗法、針刀療法、穴位貼敷等。

2.1 針灸療法

中醫(yī)針灸是祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)內(nèi)病外治的一種手段，在調(diào)節(jié)免疫和止痛等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，由此可見對(duì)于治療RA此類可引起疼痛的免疫失調(diào)病癥極為適宜。結(jié)合實(shí)際情況，將針與藥緊密結(jié)合，一方面針灸直接刺激腧穴，通經(jīng)絡(luò)、調(diào)臟腑、祛病邪，借助人體內(nèi)在調(diào)節(jié)更好地發(fā)揮功效，另一方面治療藥物作用于相應(yīng)的靶點(diǎn)激發(fā)獨(dú)特藥物的療效，相輔相成在一定程度上同效相須、異效相補(bǔ)的療效。其中灸法種類繁多，涵括了鋪灸法、局部隔藥或隔姜灸、雷火灸、麥粒灸、溫針灸、壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸等[7]。汪海濤等[8]行溫針灸對(duì)照西藥治療RA，結(jié)果實(shí)驗(yàn)組總有效率為94.59%，優(yōu)于常規(guī)組的83.78%，實(shí)驗(yàn)組關(guān)節(jié)疼痛癥狀及活動(dòng)度指標(biāo)均優(yōu)于常規(guī)組。王芳等[9]采用溫經(jīng)散寒通絡(luò)湯聯(lián)合針刺治療治療寒濕型RA，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者疼痛、腫脹感得到明顯緩解，ESR降低，生活質(zhì)量較治療前有一定改善。

2.2 穴位貼敷

穴位貼敷法是將藥物或中藥膏直接作用在皮膚的特定部位，其靶向性強(qiáng)，起效快，副作用小，能很好地緩解關(guān)節(jié)局部紅腫熱痛的癥狀，是治療RA的有效輔助治療手段之一。裘妍等[10]痹痛貼膏春分/秋分節(jié)氣穴位貼敷結(jié)合LEF治療寒濕痹阻型RA患者療效顯著。在每年春分或秋分當(dāng)日起貼敷治療3次，連續(xù)治療1年，證實(shí)了痹痛貼膏春秋分穴位貼敷具有意想不到的臨床療效。朝格畢力格[11]選取80例RA患者采取蒙藥穴位貼敷治療，將藥物直接貼敷于患處，結(jié)果顯示總有效率達(dá)到了97.65%。表明其起效快、臨床療效佳等特點(diǎn)，可用于臨床推廣。

2.3 中藥熏蒸

中藥熏蒸療法[12]主要依靠具有揮發(fā)作用的藥物，經(jīng)由皮膚滲透的方式進(jìn)行治療，結(jié)合熱力，促使藥效直達(dá)病所，可疏經(jīng)通絡(luò)，消炎止痛，提高免疫力，排毒外出，改善關(guān)節(jié)功能。治療RA具有很大優(yōu)勢(shì)。黃傳芳[13]采用中藥熏蒸治療RA，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，熏蒸組患者ESR、CRP、RF、腫瘤壞死因子（TNF）、體壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)的降低幅度大于對(duì)照組，且不良反應(yīng)少，安全性較高。結(jié)果表明，中藥熏蒸皮膚在熱效應(yīng)的刺激下毛細(xì)血管擴(kuò)張，血流加快，能疏通腠理、改善血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，增強(qiáng)人體體液免疫和細(xì)胞免疫能力，促進(jìn)新陳代謝。其研究還發(fā)現(xiàn)，高濃度的中藥離子可以快速直達(dá)病所，藥物直接透過皮膚刺激神經(jīng)末梢止痛、活血化瘀、這是相比口服最為突出的優(yōu)勢(shì)。瞿波等[14]采用醫(yī)用三氧大自血療法聯(lián)合中藥熏蒸對(duì)照西藥治療RA，結(jié)果試驗(yàn)組關(guān)節(jié)腫脹、壓痛、晨僵等有效緩解，CRP、ESR、RF等指標(biāo)的改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組。陸繼娣[15]、劉明嶺等[16]試驗(yàn)表明中藥熏蒸可以在一定程度上抑制CIA大鼠滑膜細(xì)胞中白介素-1β的表達(dá)，使大鼠血清中IL-4、IL-10等促炎因子的水平大幅下降，減少IFN-γ、TNF-α分泌，進(jìn)而達(dá)到抗炎止痛，有效緩解關(guān)節(jié)變形的作用。

2.4 針刀療法

針刀療法是一種針灸針與手術(shù)刀集合的閉合性松解術(shù)，既可以通過針刺疏通經(jīng)絡(luò)，又發(fā)揮了刀刃的分離、松解作用，能夠有效緩解疼痛，適用于軟組織損傷性病變和骨關(guān)節(jié)病變等[17]。吳曉剛等[18]選取94例RA膝關(guān)節(jié)病變患者，對(duì)照組采用MTX＋LEF＋NSAIDs治療，觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合小針刀治療。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明西藥聯(lián)合針刀療法的總有效率為97.87%，明顯高于純西藥組的80.85%，觀察組可有效改善患者關(guān)節(jié)紅腫熱痛等臨床癥狀，且膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分、HSS評(píng)分、SF-36評(píng)分也明顯優(yōu)于對(duì)照組。其認(rèn)為針刀療法通過針的刺激與刀的點(diǎn)切作用分離已粘連的病變組織，可以有效降低關(guān)節(jié)內(nèi)外張力，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)損傷的修復(fù)，改善其關(guān)節(jié)功能[19]。金芳梅等[20]將72例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎所致肘關(guān)節(jié)病變患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，對(duì)照組予針刺治療，治療組釆用針刀“肘七刀”松解治療，經(jīng)治療后的針刀組患者在改善臨床癥狀、關(guān)節(jié)功能方面明顯優(yōu)于針刺組，證明小針刀治療RA起效快，尤其對(duì)患者關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)改善明顯。王海東等[21]研究發(fā)現(xiàn)，針刀療法對(duì)RA腕關(guān)節(jié)病變療效顯著，不但有助于關(guān)節(jié)疼痛的緩解，還能有效改善關(guān)節(jié)功能，有效降低致殘率。陳偉[22]研究表明，小針刀具有松解粘連、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血的作用，可以有效修復(fù)組織，促使機(jī)能恢復(fù)，迅速緩解局部疼痛，對(duì)于RA有獨(dú)特療效。

3 中藥內(nèi)服

3.1 經(jīng)驗(yàn)方

自《內(nèi)經(jīng)》以來，歷代醫(yī)家留下了很多治療痹病的有效方劑，研究證明烏頭湯[23]、蠲痹湯[24]、獨(dú)活寄生湯[25]等治療不同證型RA療效明顯。風(fēng)寒濕痹證作為其中較為常見的類型，相關(guān)研究更是多見。許多中藥治療RA風(fēng)寒濕痹證療效明顯，中藥配伍準(zhǔn)確療效更甚。韓旭[26]自擬黃芪桂枝五物湯加味以祛除風(fēng)濕、活血化瘀、溫陽通絡(luò)為法，予益氣祛濕、舒筋活血、養(yǎng)血補(bǔ)血之品（如黃芪、雞血藤、當(dāng)歸、桂枝、芍藥、羌活、莪術(shù)、甘草、生姜、大棗等）治療風(fēng)寒濕痹型活動(dòng)期RA，可緩解患者關(guān)節(jié)痛。張淼等[27]通過益腎散寒方治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，能較好改善患者主要癥狀、體征，降低患者炎癥指標(biāo)。劉君等[28]運(yùn)用烏頭湯加味聯(lián)合甲氨蝶呤治療寒濕痹阻型RA療效顯著，可有效降低患者白細(xì)胞介素-1（IL-1）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α等促炎因子水平，且不良反應(yīng)少。趙海燕等[29]研究發(fā)現(xiàn)獨(dú)活寄生湯可調(diào)節(jié)Th17/Treg細(xì)胞平衡，能降低肝腎不足寒濕痹阻型RA患者炎癥指標(biāo)，延緩病情進(jìn)展。有學(xué)者[30]研究發(fā)現(xiàn)，芍甘附子湯加減聯(lián)合甲氨蝶呤可以在一定程度上減輕寒濕痹阻型RA患者的疼痛程度，加快恢復(fù)。

3.2 中西醫(yī)結(jié)合治療

沈瑞子等[31]選用MTX聯(lián)合補(bǔ)腎散寒方治療RA患者，經(jīng)治療后實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，治療組對(duì)ESR、CRP、DAS-28評(píng)分等指標(biāo)的改善程度明顯優(yōu)于單純口服MTX對(duì)照組。朱宇芳等[32]采用常規(guī)西藥聯(lián)合三烏芍蝎湯治療RA，研究結(jié)果表明治療組在降低類風(fēng)濕因子、腫瘤壞死因子、白介素-1β等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。有研究結(jié)果顯示，張曉奇等[33]選用中西醫(yī)結(jié)合治療RA患者，治療組患者的主要癥狀、體征在一定程度上得到有效改善；血沉、C反應(yīng)蛋白等炎性指標(biāo)較單一口服西藥組明顯下降。由此可知，中西醫(yī)結(jié)合治療診治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床效果確切，不良反應(yīng)少，具有廣闊的發(fā)展空間。

3.3 中成藥治療

除了有傳統(tǒng)的純中藥煎服，現(xiàn)代許多醫(yī)家對(duì)各味中藥有效成分及機(jī)理進(jìn)行深入挖掘，開發(fā)研制出許多對(duì)寒濕痹阻型RA臨床療效良好且方便攜帶的中成藥。王曉磊等[34]對(duì)治療寒濕痹阻型RA的通痹膠囊進(jìn)行了研究，對(duì)照組給予口服LEF聯(lián)合MTX治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用通痹膠囊。實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí)西藥聯(lián)合通痹膠囊的總有效率為94%，明顯高于純西藥組的80%，觀察組可有效改善患者關(guān)節(jié)紅腫熱痛等臨床癥狀，且能夠使ESR、CRP、IL-1、IL-6、TNF-α等炎癥細(xì)胞因子水平大幅度下降。徐暉等[35]對(duì)治療風(fēng)寒濕痹型RA的金烏健骨膠囊進(jìn)行了研究，選取80例寒濕痹阻型RA患者，其中對(duì)照組選取服用LEF治療，治療組給予服用LEF+金烏健骨膠囊治療。研究結(jié)果證實(shí)，治療組在VAS評(píng)分、DAS-28評(píng)分、降低炎癥指標(biāo)（ESR、CRP、PLT、IL-6）水平方面明顯優(yōu)于單純口服LEF治療。同時(shí)，金烏健骨膠囊可以有效調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能，且安全性較高，具有較好臨床前景。

4 結(jié)束語

RA與基因遺傳、環(huán)境條件、免疫系統(tǒng)缺陷等有一定聯(lián)系，但現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)界對(duì)此類疾病的發(fā)病機(jī)制尚未完全了解。中醫(yī)治療RA以中醫(yī)辨證論治的思想為基礎(chǔ)，融合了現(xiàn)代西醫(yī)的優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)了藥物的增效減毒。然而，鑒于目前治療RA的研討還屬于起始階段，對(duì)于該病的研究仍舊關(guān)注在臨床治療效果上，對(duì)于發(fā)病機(jī)制的研究還不夠深入，需要在未來的工作中進(jìn)一步加強(qiáng)完善。

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Research Progress of Traditional Chinese Medicine in Treating Rheumatoid Arthritis with Wind Cold Dampness Syndrome

Rheumatoid arthritis can invade multiple joints, accompanied by morning stiffness, joint deformity and systemic multiple system involvement. It has the characteristics of "three high and one more" such as high incidence rate, high recurrence rate, high disability rate and many complications. Traditional Chinese medicine has unique advantages in the treatment of rheumatoid arthritis. The clinical efficacy of traditional Chinese medicine in the treatment of rheumatoid arthritis is good and widely recognized by patients, especially traditional Chinese medicine, acupuncture, traditional Chinese medicine fumigation and other characteristic therapies. This article reviews the progress of traditional Chinese medicine treatment of rheumatoid arthritis with wind cold dampness syndrome, so as to provide reference for clinical treatment.

rheumatoid arthritis; traditional Chinese medicine; wind cold dampness arthralgia syndrome

R593

A

1008-1151(2022)08-0120-03

2022-03-04

林雅琪（1995－），女，廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院住院醫(yī)師，碩士，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合風(fēng)濕病、腎病防治。