馬瑞聰，劉濤，杲建波，茆詩源，張鳳云，張卓琦，王志榮

急性心肌梗死（AMI）是由于冠狀動脈（冠脈）病變引起血管供血量急劇減少甚至中斷，導致相應心肌發(fā)生急性、持續(xù)性缺血缺氧而壞死的一種嚴重心血管疾病。盡管介入治療已經極大降低了心肌梗死患者的死亡率[1]，但在重癥監(jiān)護室，AMI患者常伴有各種嚴重的并發(fā)癥，如急性心力衰竭、心源性休克、惡性心律失常等[2]，導致死亡率明顯升高，在世界范圍內造成了巨大的經濟損失[3]。因此，在重癥監(jiān)護室中，早期發(fā)現(xiàn)AMI患者死亡的危險因素對改善預后具有重要意義。

血糖是一個簡單且容易獲得的指標，AMI、敗血癥、重大手術等危重疾病可通過多種潛在機制導致短暫性的血糖升高[4]，其與危重患者死亡率密切相關[5]。低血糖在重癥患者中并不少見，同樣提示預后不佳[6]。AMI患者往往病情危重，相關研究表明血糖的變化與AMI后心臟不良事件增加有關[7,8]，但目前對于AMI患者最佳血糖目標水平尚存在爭議[9]，本文將探討血糖與重癥監(jiān)護室心肌梗死患者短期預后的關系，并確定血糖最佳閾值，為今后血糖管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據來源醫(yī)學信息市場重癥監(jiān)護數(shù)據庫（MIMIC-IV）是一個大型的單中心數(shù)據庫，其收錄了2012～2018年期間貝斯以色列女執(zhí)事醫(yī)療中心（美國麻薩諸塞州波士頓）ICU患者的醫(yī)療數(shù)據，包括人口統(tǒng)計資料：年齡，性別，種族等，實驗室值：血糖、肌酐、紅細胞分布寬度和血小板等；生理數(shù)據：身高、體重和體溫等；微生物數(shù)據和醫(yī)院生存率是由麻省理工學院的計算生理學實驗室維護。使用PostgreSQL10從MIMICIV中檢索了用于本研究的數(shù)據，數(shù)據庫授權證書編碼（ID：10229423）。

1.2 研究對象納入標準：MIMIC-IV數(shù)據庫中所有重癥AMI的患者。排除標準：①重復記錄的患者；②入住ICU時未檢測血糖或基礎數(shù)據缺失嚴重；③孕婦或不滿18周歲；④血液系統(tǒng)疾病，如再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征等。最終該研究納入909例AMI的患者。其中男性608例，女性301例。

1.3 研究方法提取患者人口統(tǒng)計學及實驗室檢查資料，依據血糖四分位數(shù)分為四組，主要終點為入院后28 d全因死亡率。

1.4 統(tǒng)計學分析采用stata15統(tǒng)計軟件進行數(shù)據統(tǒng)計，符合正態(tài)分布的計量資料以平均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料，采用中位數(shù)表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗，計數(shù)資料采用百分比形式表示，組間比較采用卡方檢驗。采用Lowess曲線分析入室血糖與AMI患者入院28 d死亡率的關系。單因素分析后篩選出差異有統(tǒng)計學意義的數(shù)據進行多因素Logistic回歸分析。并進行亞組分析，確定入室血糖與其他伴發(fā)疾病之間是否相互作用。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者臨床基線資料比較基于入室血糖水平將患者分為四組，四組中性別、體重、白細胞計數(shù)、乳酸、白蛋白、尿素氮、肌酐、血鈣、陰離子間隙、碳酸氫鹽、氯離子、血鈉、血鉀、慢性腎臟病、呼吸衰竭、室顫、糖尿病、高血壓、敗血癥、院內死亡及28 d死亡率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其他指標之間比較差異無統(tǒng)計學意義。第一四分位數(shù)（Q1）、第二四分位數(shù)（Q2）、第三四分數(shù)（Q3）、第四四分位數(shù)（Q4）組的入院28 d死亡人數(shù)分別為40（18.60%）、33（14.04%）、47（20.35%）、89（39.04%），Q3、Q4組院內及28 d死亡率明顯高于Q1、Q2組（表1）。

表1 基于入室血糖水平的臨床基線資料

2.2 影響入院后28 d死亡率的多因素分析多因素Logistic回歸分析顯示入室血糖是重癥急性心肌梗死患者入院后28 d死亡率的獨立危險因素，血糖每增加1 mmol/L時，死亡風險增加1.17倍。此外，乳酸、陰離子間隙、尿素氮也是入院后28 d死亡率的獨立危險因素，而碳酸氫鹽及血鈣是入院后28 d死亡率的保護性因素（表2）。

表2 影響入院后28 d死亡率的多因素分析

2.3 入室血糖與ICU中AMI患者入院28 d全因死亡率之間的相關性分析Lowess曲線表明ICU中AMI患者入院28 d死亡率與入室血糖之間存在U型關系（圖1）。拐點為5.39 mmol/L（P＜0.001），當血糖＜5.39 mmol/L時，隨著血糖升高，28 d死亡率逐漸降低（OR=0.50，95%CI：0.31～0.79，P=0.0028），當血糖＞5.39 mmol/L時，隨著血糖升高，28 d死亡率逐漸增加（OR=1.20，95%CI：1.15～1.25，P＜0.0001）,（表3）。

表3 入室血糖與重癥心肌梗死患者入院28 d全因死亡率的關系

圖1 入室血糖與重癥心肌梗死患者入院28 d全因死亡率的關系

2.4 根據合并癥的亞組分析在亞組分析中，我們納入急性心力衰竭、心房顫動、慢性腎臟病、呼吸衰竭、慢性阻塞性肺病、心室顫動、高血壓、糖尿病、敗血癥（表4）。在這些亞組中，發(fā)現(xiàn)與糖尿病存在交互作用（交互P=0.0196）。上述交互P值可以看出，當不合并糖尿病時，較高的血糖可能增加28 d死亡率（P＜0.001），當合并糖尿病時，血糖對于入院28 d死亡率的影響似乎減弱，但仍具有統(tǒng)計學意義（P=0.02）。

表4 根據合并癥的亞組分析

3 討論

本研究主要發(fā)現(xiàn)如下：①入室血糖與ICU中急性心肌梗死28 d死亡率近似U性關系，拐點為5.39 mmol/L。②入室血糖是AMI患者短期死亡的獨立預測因素，且在非糖尿病患者中作用更大。

入院高血糖在AMI患者中并不少見，且是AMI患者預后不佳的重要預測因素[10,11]。應激性血糖升高涉及多種機制，包括糖異生增加、胰島素抵抗、兒茶酚胺的大量釋放及細胞因子的激活[12,13]等。另外其通過誘導炎癥細胞因子釋放、增強氧化應激、加重內皮功能損傷及加劇缺血-再灌

注損傷，導致心肌損傷程度進一步加重[14,15]，因此，較高的入院血糖水平可能反映AMI患者體內炎癥水平及血流動力學的嚴重改變，還可以引起梗死面積擴大及心功能的進一步惡化[16]，增加患者死亡風險。同樣，當出現(xiàn)低血糖時，器官葡萄糖供給不足，惡性心律失常及不可逆性腦損傷的發(fā)生風險增加，重癥患者死亡率也相應增加[17]。這與本研究的結果一致，多因素分析顯示，入室血糖是ICU AMI患者入院28 d死亡率的獨立危險因素，Lowess曲線表明ICU中AMI患者入院28 d死亡率與入室血糖之間存在U型關系。以往研究雖然證實了血糖與心肌梗死預后的關系，但對于最佳血糖目標水平尚存在爭議。我們研究發(fā)現(xiàn)當入室血糖＜5.39 mmol/L時，隨著血糖降低，28 d死亡率逐漸升高（OR=0.50），當血糖＞5.39 mmol/L時，隨著血糖升高，28 d死亡率逐漸增加（OR=1.20），在血糖為5.39 mmol/L時，死亡率最低，可能為今后重癥心肌梗死患者管理的最佳血糖目標水平提供參考價值。

目前研究表明，入院血糖水平雖與AMI預后密切相關，但在糖尿病AMI中其作用反而在一定程度上被削弱[18]，與我們研究結果一致，亞組分析顯示與未合并糖尿病患者相比，血糖對于合并糖尿患者28 d死亡率的影響稍減弱?？紤]主要是缺乏對糖尿病患者平時基礎血糖的考慮，即一部分患者仍規(guī)律服用降糖藥物或使用胰島素，而另一部分患者血糖未得到良好控制。其次是糖尿病患者可能耐受了高血糖狀態(tài)。因此考慮在今后研究中設法校正基礎血糖水平后，可能更能反映血糖與合并糖尿病的AMI患者預后的關系。

AMI急性期血糖變化與預后密切相關，因此血糖的管理是一個巨大的挑戰(zhàn)，目前仍然缺乏最佳血糖目標水平及治療方案的可靠數(shù)據。Alfredo Caturano等[19]發(fā)現(xiàn)在急性冠脈綜合征期間嚴格控制血糖可能對心臟有保護作用。Goran Kora' cevi'等[20]建議目前分別計算低血糖和高血糖的截斷值，采用區(qū)間內的血糖水平來更好管理血糖。另外在DIGAMI2試驗中發(fā)現(xiàn)[21]，對于血糖控制良好的患者，3年隨訪期內AMI患者的死亡率較低。在BETonMACE隨機臨床試驗中發(fā)現(xiàn)，胰島素治療糖尿病合并心肌梗死仍與3年內MACE的發(fā)生有關[22]。因此在今后對AMI后血糖管理之中，應確定最佳血糖管理目標及降糖方案，且在不產生低血糖風險的前提下，將患者血糖控制在最佳水平，從而改善患者預后。

本研究的局限性在于：小樣本、單中心、回顧性研究；只評估了入室血糖與ICU AMI患者短期死亡的關系，且未進行長期隨訪；僅測量了入室血糖水平，并未評估ICU住院期間血糖的變化，可能會提供更好的預后信息。