王維娜，陳海霞，張銀華，王翠翠，張 煥，蒲紅偉

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，近年來發(fā)病率呈逐年上升趨勢。雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌(bilateral primary breast cancer, BPBC)是指兩側(cè)乳腺同時(shí)或先后發(fā)生的獨(dú)立原發(fā)性乳腺腫瘤，是多發(fā)癌的一種類型，BPBC總發(fā)病率較低，隨著診療技術(shù)的進(jìn)步，乳腺癌患者生存期延長，BPBC檢出率逐漸升高，占同期乳腺癌的2%～12%[1-2]。目前，國內(nèi)外關(guān)于雙側(cè)乳腺癌的報(bào)道相對較少，本文回顧性分析新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2010～2019年診治的90例BPBC患者的臨床病理學(xué)特征、分子分型及預(yù)后特點(diǎn)，旨在提高臨床和病理醫(yī)師對BPBC的認(rèn)識水平，為臨床診療提供更多依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料選取2010～2019年新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院確診，并行手術(shù)切除術(shù)的90例BPBC患者。收集患者的臨床病理資料、分子分型、治療情況及隨訪結(jié)果。

1.2 方法

1.2.1BPBC診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)WHO(2012)乳腺腫瘤分類對BPBC進(jìn)行闡述：乳腺對側(cè)腫瘤有原位癌成分；組織學(xué)類型和組織學(xué)分級與首發(fā)癌不同，若相同則需確認(rèn)首發(fā)癌無局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的證據(jù)[3]。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)本實(shí)驗(yàn)納入的分期為N3或Ⅲ期的中晚期患者其對側(cè)乳腺癌為原發(fā)癌，而非轉(zhuǎn)移癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)單側(cè)乳腺病灶患者；(2)雙側(cè)轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者；(3)合并有其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者。

1.2.2BPBC分組 根據(jù)兩側(cè)乳腺癌發(fā)生間隔時(shí)間不同分為同時(shí)性雙側(cè)乳腺癌(synchronous bilateral breast cancer, SBBC)和異時(shí)性雙側(cè)乳腺癌(metachronous bilateral breast cancer, MBBC)。國內(nèi)外的研究對其時(shí)間間隔標(biāo)準(zhǔn)分歧較大，本實(shí)驗(yàn)選用多數(shù)研究認(rèn)同的6個(gè)月為時(shí)間間隔標(biāo)準(zhǔn)[4-5]，SBBC定義為兩側(cè)乳腺癌發(fā)生間隔時(shí)間<6個(gè)月，>6個(gè)月者為MBBC。

1.2.3免疫組化 采用免疫組化EnVision兩步法檢測ER、PR、HER-2及Ki-67蛋白在兩側(cè)乳腺癌組織中的表達(dá)。ER、PR結(jié)果判讀參考2015版《乳腺癌雌、孕激素受體免疫組織化學(xué)檢測指南》，ER、PR免疫組化的檢測陽性閾值為≥1%[6]。HER-2結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn)參考《乳腺癌HER2檢測指南(2019版)》[7]：免疫組化結(jié)果0和1+定義為HER-2陰性；2+病例行FISH進(jìn)一步檢測；免疫組化結(jié)果3+或FISH檢測陽性為HER-2陽性。

1.2.4乳腺癌分子分型 乳腺癌分子分型判定標(biāo)準(zhǔn)參考St.Gallen國際專家組共識[8-9]：(1)Luminal A樣型，ER/PR陽性且PR高表達(dá)，HER-2陰性，Ki-67增殖指數(shù)低；(2)Luminal B樣型(HER-2陰性)，ER/PR陽性，HER-2陰性且Ki-67增殖指數(shù)高或PR低表達(dá)；(3)Luminal B樣型(HER-2陽性)，ER/PR陽性，HER-2陽性；(4)HER-2陽性型，HER-2陽性，ER和PR陰性；(5)三陰型：ER、PR、HER-2均陰性。以20%作為PR表達(dá)高低的臨界值。Ki-67計(jì)數(shù)熱點(diǎn)區(qū)域增殖指數(shù)，20%作為Ki-67增殖閾值，<20%為低表達(dá)，≥20%為高表達(dá)。

1.3 隨訪采用門診復(fù)查、電話聯(lián)系和查閱病歷等方式對患者進(jìn)行隨訪，總生存期定義為自第二原發(fā)癌確診日期至死亡日期或末次隨訪日期(2019年12月31日)。90例BPBC患者隨訪5～84個(gè)月，中位生存期為37個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 23.0軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間比較采用χ2檢驗(yàn)和確切概率法，單因素生存分析采用Log-rank檢驗(yàn)及Kaplan-Meier生存分析，多因素生存分析采用Cox回歸。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征90例BPBC患者年齡28～76歲，中位年齡47歲，>45歲者56例(62.2%)，≤45歲者34例(37.8%)。患者均為女性，絕經(jīng)者24例(26.7%)。漢族59例(65.6%)，維吾爾族18例(20%)，回族、哈薩克族及蒙古族合計(jì)13例(14.4%)。體質(zhì)指數(shù)(body mass index, BMI)>24 kg/m2者47例(52.2%)，≤24 kg/m2者43例(47.7%)。4例(4.4%)患者有乳腺癌家族史，另有15例(21.1%)患者有其他惡性腫瘤家族史。兩側(cè)乳腺癌間隔時(shí)間0～108個(gè)月，SBBC 56例(62.2%)，MBBC 34例(37.8%)。采取乳腺改良根治術(shù)、乳腺單純切除術(shù)及保乳擴(kuò)切術(shù)的比例分別為57.8%(104/180)、27.8%(50/180)和14.4%(26/180)；27例(30%)行新輔助治療。11例(12.2%)患者死亡，均為伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的雙側(cè)浸潤性乳腺癌(bilateral invasive breast cancer, BIBC)患者，轉(zhuǎn)移部位為肝、肺、骨、卵巢等。79例(87.8%)患者存活，其中2例伴有甲狀腺乳頭狀癌，2例伴肺腺癌，2例為乳腺第二原發(fā)癌術(shù)后伴胸壁復(fù)發(fā)。

2.2 病理特征90例BPBC中BIBC 73例(81.1%)，雙側(cè)乳腺原位癌4例(4.4%)，單側(cè)浸潤性乳腺癌伴單側(cè)乳腺原位癌13例(14.4%)。90例BPBC(180個(gè)病灶)腫瘤大小以T1和T2期為主，分別占47.2%(85/180)和26.1%(47/180)；大多數(shù)患者無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(57.2%，103/180)；臨床分期：0期12.2%(22/180)、Ⅰ期30%(54/180)21例、Ⅱ期27.8(50/180)、Ⅲ期30%(54/180)。73例BIBC(146個(gè)病灶)中組織學(xué)類型以非特殊類型(即浸潤性導(dǎo)管癌)為主(91.8%，134/146)，組織學(xué)分級以2級為主(73.3%，107/146)，乳腺浸潤性導(dǎo)管癌鏡下腫瘤細(xì)胞呈腺樣、大小不等的巢狀，條索狀或?qū)嵭云瑺钆帕?，常伴有壞死，?xì)胞中至重度異型，核分裂象從少見到易見；特殊類型癌(3.4%，5/146)包括小葉癌、髓樣癌、黏液癌及微乳頭狀癌等；混合型癌(4.8%，7/146)指浸潤性導(dǎo)管癌混合特殊類型癌。本組病例中1例為一側(cè)浸潤性小葉癌(腫瘤細(xì)胞體積偏小，相對一致，呈列兵樣排列，缺乏黏附性)，另一側(cè)為浸潤性導(dǎo)管癌；1例一側(cè)為浸潤性導(dǎo)管癌，另一側(cè)為黏液癌(腫瘤細(xì)胞異型小，呈簇狀排列在黏液湖中)；1例一側(cè)為混合型癌(浸潤性導(dǎo)管癌+浸潤性微乳頭狀癌)，微乳頭狀癌鏡下見腫瘤細(xì)胞呈微乳頭或小管腺泡狀，缺乏纖維血管軸心，呈極性翻轉(zhuǎn)；另一側(cè)為高等核級導(dǎo)管原位癌伴微小浸潤(圖1～8)。

圖1 例1第一原發(fā)癌為乳腺浸潤性小葉癌，組織學(xué)分級2級 圖2 例1第二原發(fā)癌為乳腺浸潤性癌，組織學(xué)分級3級 圖3 例2第一原發(fā)癌為乳腺浸潤性導(dǎo)管癌，組織學(xué)分級2級 圖4 例2第二原發(fā)癌為乳腺經(jīng)典型黏液癌

圖5 例3第一原發(fā)癌為乳腺混合型癌，顯示浸潤性微乳頭狀癌成分 圖6 例3第二原發(fā)癌為乳腺高等核級導(dǎo)管原位癌伴微小浸潤癌 圖7 例4第一原發(fā)癌為乳腺浸潤性導(dǎo)管癌，ER呈彌漫強(qiáng)陽性，EnVision兩步法 圖8 例4第二原發(fā)癌為乳腺浸潤性導(dǎo)管癌，ER呈中等強(qiáng)度陽性，EnVision兩步法

2.3 BIBC的臨床病理特征對比分析因?yàn)楸窘MBPBC病例中BIBC比例最高且預(yù)后最差，11例死亡患者均來自BIBC組，所以僅對73例BIBC中146個(gè)病灶進(jìn)行病理特征及預(yù)后影響因素分析(表1)。第一原發(fā)癌的臨床分期、腫瘤T分期高于第二原發(fā)癌，第一原發(fā)癌腫瘤細(xì)胞Ki-67增殖指數(shù)高于第二原發(fā)癌(P均<0.05)，BIBC分子分型以Luminal B樣型(HER-2陰性)為主。BIBC兩側(cè)病灶病理特征及免疫表型傾向一致，臨床分期及分子分型一致率分別為41.10%(30/73)、60.27%(44/73)；ER、PR、HER-2表達(dá)一致率分別為73.97%(54/73)、73.97%(54/73)、91.78%(67/73)。其中ER、PR一致陽性為主，分別為57.53%(42/73)、52.05%(38/73)，HER-2一致陰性為主75.34%(55/73)，Ki-67一致高表達(dá)為主，占69.86%(51/73)。

表1 73例BIBC的臨床病理特征[n(%)]

2.4 生存分析對BIBC臨床病理特征進(jìn)行Log-rank檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：雙側(cè)一致較低臨床分期(Ⅰ+Ⅱ期)乳腺癌患者預(yù)后優(yōu)于單側(cè)高分期和雙側(cè)一致高臨床分期者(Ⅲ期)(χ2=11.851，P=0.003)；BMI>24 kg/m2的BIBC患者預(yù)后比BMI≤24 kg/m2患者差(χ2=4.019，P=0.045)。年齡≤45歲、未絕經(jīng)、雙側(cè)乳腺癌間隔時(shí)間短、組織學(xué)分級高(Ⅲ級)者預(yù)后較差，雙側(cè)乳腺癌ER、HER-2表達(dá)不一致、PR表達(dá)一致者預(yù)后較好(P>0.05)。

對BIBC雙側(cè)病灶免疫表型進(jìn)行Log-rank檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：雙側(cè)ER陽性(χ2=7.462，P=0.024)、PR陽性(χ2=12.862，P=0.002)及Ki-67雙側(cè)低表達(dá)(<20%)(χ2=6.494，P=0.039)者預(yù)后最佳，ER、PR雙側(cè)陰性、Ki-67雙側(cè)一致高表達(dá)(≥20%)者預(yù)后差(圖9)。HER-2雙側(cè)陽性者預(yù)后較差，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

圖9 A.不同臨床分期BIBC患者的生存曲線；B.不同體質(zhì)指數(shù)BIBC患者的生存曲線；C.不同ER表達(dá)情況BIBC患者的生存曲線；D.不同Ki-67表達(dá)情況BIBC患者的生存曲線

多因素Cox回歸分析結(jié)果顯示，雙側(cè)ER陽性(HR=0.053，P=0.045)是影響B(tài)PBC患者預(yù)后生存的保護(hù)性因素，雙側(cè)高臨床分期(HR=18.839，P=0.008)是影響B(tài)PBC患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素(表2)。

表2 多因素Cox回歸分析73例BIBC患者預(yù)后相關(guān)因素

3 討論

BPBC是一種具有獨(dú)特臨床表現(xiàn)的原發(fā)性乳腺癌，不包括遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和對側(cè)轉(zhuǎn)移的癌。雙側(cè)乳腺所處內(nèi)分泌和暴露環(huán)境大致相同，對單側(cè)乳腺起作用的致癌因素也可能刺激另一側(cè)乳腺癌變導(dǎo)致BPBC，單側(cè)乳腺癌患者發(fā)生對側(cè)乳腺癌的概率達(dá)2%～12%[10]，是健康人群發(fā)生乳腺癌的2～6倍[1]。因此，加強(qiáng)隨診能夠早期發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移或再發(fā)的腫瘤。

解剖學(xué)研究表明，雙側(cè)乳腺組織及其皮膚之間原本并無相通的淋巴管道，只有當(dāng)腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移過程中堵塞了淋巴管道，才可使得淋巴液及其中的轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞逆行至對側(cè)乳腺組織甚至對側(cè)腋窩形成轉(zhuǎn)移病灶，所以乳腺癌細(xì)胞實(shí)際上很少能從一側(cè)乳腺轉(zhuǎn)移到另一側(cè)乳腺[11]。本組90例雙側(cè)乳腺癌均符合BPBC標(biāo)準(zhǔn)。本組病例以SBBC為主(62.2%，56/90)，與一些研究[12-13]認(rèn)為MBBC發(fā)病率高于SBBC有差異，一方面是由于研究人群不同，另一方面可能由于對同時(shí)性和異時(shí)性的判斷標(biāo)準(zhǔn)不同。

關(guān)于生存率的計(jì)算時(shí)間，Heron等[14]認(rèn)為從第二原發(fā)癌計(jì)算生存時(shí)間會減少有用信息，應(yīng)從第一原發(fā)癌計(jì)算并修正生存風(fēng)險(xiǎn)，多數(shù)學(xué)者[15]認(rèn)為應(yīng)從第二原發(fā)癌的發(fā)生時(shí)間計(jì)算較為合理，因?yàn)榈诙l(fā)癌的發(fā)生才能定義該患者為雙側(cè)乳腺癌。從第一原發(fā)癌計(jì)算生存率，對于潛在的雙側(cè)乳腺癌患者，其在未發(fā)生第二原發(fā)癌的間隔期死亡者將歸為單側(cè)乳腺癌，從而引起結(jié)果偏倚。本實(shí)驗(yàn)根據(jù)不同時(shí)間間隔發(fā)生的BIBC患者進(jìn)行分組，本組11例死亡患者，其中10例雙側(cè)癌間隔時(shí)間均在24個(gè)月內(nèi)，僅有1例間隔時(shí)間為28個(gè)月，進(jìn)行Kaplan-Meier生存分析發(fā)現(xiàn)兩側(cè)癌灶間隔時(shí)間越短，預(yù)后越差，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本組病例數(shù)有限，隨訪時(shí)間短有關(guān)。

本組中BPBC第一原發(fā)癌發(fā)病平均年齡(48.99±10.31)歲，絕經(jīng)前患者占26.67%。Shankar等[16]對532例乳腺癌患者進(jìn)行年齡分組，發(fā)現(xiàn)20～40歲年齡組患者對側(cè)罹患乳腺癌的發(fā)病率為83.3%(P=0.006)，提示發(fā)病年齡是一個(gè)重要的影響因素，對于絕經(jīng)前罹患乳腺癌的患者需要加強(qiáng)對側(cè)乳腺的監(jiān)測。有研究報(bào)道，延遲絕經(jīng)也可能是雙側(cè)乳腺癌的危險(xiǎn)因素，絕經(jīng)后雙側(cè)乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)會顯著降低[17]。本實(shí)驗(yàn)亦發(fā)現(xiàn)未絕經(jīng)、年齡≤45歲患者生存期低于已絕經(jīng)、年齡>45歲女性，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究報(bào)道BMI>24 kg/m2的單側(cè)乳腺癌患者具有更高的BPBC發(fā)病率，提示偏胖的乳腺癌患者需要加強(qiáng)體重控制，并做好對側(cè)乳腺的監(jiān)測[18]。也有研究認(rèn)為肥胖與BPBC的發(fā)病無關(guān)[19]。本組中BMI>24 kg/m2患者占52.2%，單因素生存分析結(jié)果顯示，BMI增高的患者生存風(fēng)險(xiǎn)增加(P=0.045)，提示偏胖的雙側(cè)乳腺癌患者可能有更差的預(yù)后。本組病例乳腺癌家族史的比率為4.44%，遠(yuǎn)低于其他文獻(xiàn)報(bào)道(13%～28.5%)[15,20]，可能與本實(shí)驗(yàn)納入的病例數(shù)較少有關(guān)，其具有局限性。其他惡性腫瘤家族史比率達(dá)16.67%，其是否增加雙側(cè)乳腺癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，還有待于進(jìn)一步探究。在臨床特征方面，本實(shí)驗(yàn)顯示第二原發(fā)癌的臨床分期和腫瘤T分期比第一原發(fā)癌早，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與大多數(shù)研究報(bào)道一致，主要與單側(cè)乳腺癌患者加強(qiáng)對側(cè)乳腺監(jiān)測有關(guān)[16,21]。本實(shí)驗(yàn)單因素和多因素Cox生存分析發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)乳腺癌均為高臨床分期的患者生存率低于低臨床分期患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本組BPBC病理特征傾向一致，BIBC為主占81.1%，以浸潤性導(dǎo)管癌為主，組織學(xué)分級以2級為主。國外文獻(xiàn)報(bào)道[22]乳腺浸潤性小葉癌是BPBC的危險(xiǎn)因素。也有研究發(fā)現(xiàn)罹患雙側(cè)乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)與組織學(xué)類型并無明顯相關(guān)性[23-24]。本組中僅1例BPBC單側(cè)為浸潤性小葉癌，小葉癌比例遠(yuǎn)低于其他文獻(xiàn)報(bào)道(27.16%)[21]。有文獻(xiàn)報(bào)道雙側(cè)乳腺癌ER、PR表達(dá)及分子分型一致性較差，提示BPBC患者雙側(cè)病灶之間具有獨(dú)立性和異質(zhì)性[18]。大多研究[25]認(rèn)為第一原發(fā)癌與第二原發(fā)癌患者的ER、PR、HER-2的表達(dá)較為一致，與本實(shí)驗(yàn)結(jié)論一致，本組BPBC雙側(cè)病灶以ER、PR一致陽性，HER-2一致陰性，Ki-67一致高表達(dá)為主。作者認(rèn)為雙側(cè)乳腺癌免疫表型和分子分型傾向一致可能與雙側(cè)乳腺癌共同暴露在相同的機(jī)體內(nèi)分泌環(huán)境有關(guān)，不能鑒別對側(cè)癌是原發(fā)還是轉(zhuǎn)移。ER、PR、HER-2是乳腺癌患者治療和預(yù)后重要的免疫組化生物學(xué)標(biāo)志物。本組單因素生存分析顯示，雙側(cè)病灶ER、PR一致陽性、Ki-67一致低表達(dá)患者預(yù)后最佳，ER、PR一致陰性、Ki-67一致高表達(dá)患者預(yù)后最差，該結(jié)論與多數(shù)研究相似[26-27]。HER-2一致陰性者生存期略高于HER-2一致陽性者，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，作者認(rèn)為HER-2一致陰性者中包括三陰型乳腺癌患者，影響患者生存率。

本實(shí)驗(yàn)對單因素生存分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)，采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行多因素生存分析顯示，雙側(cè)乳腺癌一致高臨床分期是BPBC患者預(yù)后危險(xiǎn)因素，而雙側(cè)乳腺癌ER一致陽性是預(yù)后生存的保護(hù)性因素。目前研究認(rèn)為ER的預(yù)后判斷價(jià)值優(yōu)于PR，因?yàn)镻R是一個(gè)由ER調(diào)控的基因，被認(rèn)為是功能性ER的替代標(biāo)記[28]。作者建議對BPBC患者分別檢測雙側(cè)乳腺癌的ER、PR和HER-2表達(dá)狀態(tài)，全面評估腫瘤對內(nèi)分泌及靶向治療的反應(yīng)率。

綜上，本實(shí)驗(yàn)對BPBC的臨床病理特征及雙側(cè)乳腺癌免疫表型與預(yù)后分別進(jìn)行了單因素與多因素Cox生存分析，所得結(jié)論有待更多研究論證。本實(shí)驗(yàn)存在局限性，缺乏同時(shí)性和異時(shí)性雙側(cè)乳腺癌臨床特征的對比分析，缺乏與同時(shí)期單側(cè)乳腺癌臨床病理特征和預(yù)后的對比分析。今后實(shí)驗(yàn)將收集更多BPBC病例，通過更長時(shí)間隨訪，進(jìn)一步探討影響B(tài)PBC患者生存和預(yù)后的相關(guān)因素。對于臨床治療中的乳腺癌患者，應(yīng)該及時(shí)辨別易患對側(cè)乳腺癌的高危人群，并建立更合理的復(fù)查體系，提高患者的診療意識，從而改善患者的預(yù)后和生存率。