常建芳 呂會力 李付華 張 會 張 葦 劉 慧

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450003

腦卒中是造成成人死亡和后天殘疾的首要原因，75%的腦卒中患者經(jīng)急性期治療后會遺留不同程度的肢體功能障礙［1-2］，嚴重影響患者的生活能力，導(dǎo)致患者出現(xiàn)低自尊、病恥感、社交回避等不良心理反應(yīng)［3］。社會疏離是指個體在進行社會互動中的疏遠對立和脫離主流社會群體的行為，并伴孤獨、無助、冷漠等消極情緒［4］。研究顯示康復(fù)期腦卒中患者的社會疏離水平較高［5］。社會疏離感不僅影響患者的身心健康、疾病恢復(fù)和生存質(zhì)量，也增加了家庭和社會的壓力［6］，傷殘接受度是指傷殘個體對身體變化的接受，認識到通過個人的努力和應(yīng)對可以成功克服許多局限和限制，將殘疾視為生活的一部分［7］。傷殘接受度水平越高的患者，心理社會適應(yīng)水平及生活質(zhì)量更高［8］。但傷殘接受度是否對卒中后偏癱患者產(chǎn)生影響尚不明確。因本研究旨在探討腦卒中后偏癱患者社會疏離的影響因素及傷殘接受度對其社會疏離的作用，以期為臨床干預(yù)提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2021-05—2022-02在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院治療或復(fù)查的腦卒中后偏癱患者232例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］，經(jīng)CT 或MRI 檢查確診為腦卒中；（2）存在肢體障礙癥狀，且卒中后偏癱時間＞1 個月；（3）意識清楚，病情穩(wěn)定，能進行正常溝通；（4）自愿參加本次研究且簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非腦卒中導(dǎo)致的偏癱；（2）存在嚴重臟器功能衰竭；（3）伴意識、認知功能障礙；（4）既往有精神病史。本研究采用橫斷面調(diào)查計算樣本量，確定量表維度數(shù)共為8 個，加之患者一般資料中包括的12 個因素，共20 個相關(guān)因素，再將其擴大10%，計算樣本量=20×10×（1+10%）=220 例，本次研究共發(fā)放問卷250 份，共收集有效問卷232例，有效回收率為92.80%。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具：①一般資料調(diào)查表包括：性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、居住地、家庭人均月收入、腦卒中類型、偏癱部位、合并慢性病個數(shù)、腦卒中發(fā)作次數(shù)等。②一般疏離感量表（general alienation scale，GAS）由JESSOR 等［10］研制，用于描述個體的社會疏離狀況。后由吳霜等［11］漢化修訂，共15個條目，4 個維度，分別為他人疏離感、懷疑感、自我疏離感、無意義感。采用Likert 4級評分，總分越高表示個體的疏離水平越高。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.816。③傷殘接受度量表修訂版（adaptation of disability scale revised，ADS-R）由LINKOWSKI 等［12］編制，用于描述個體對自身傷殘狀況的態(tài)度。后由陳妮等［13］進行漢化修訂，共32 個條目，4 個維度，分別為價值觀范圍的擴大（擴大）、對傷殘影響的包容（包容）、身體形態(tài)的從屬性（從屬）、對比價值到固有價值的轉(zhuǎn)變（轉(zhuǎn)變）。采用Likert 4級評分，得分32～64 分為低度接受水平，65～96 分為中度接受水平，97～128分為高度接受度水平，得分越高表明對殘疾的接受程度越高。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.83。

1.2.2 調(diào)查方式：患者同意后由研究者面對面發(fā)放問卷，考慮患者存在肢體功能障礙，問卷由照顧者或研究者按照患者意愿進行填寫，患者有疑問時采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語進行解答。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用頻數(shù)/百分比（n/%）表示；計量資料均符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；采用t檢驗或單因素方差分析比較一般人口學(xué)特征對卒中后偏癱患者社會疏離的影響；采用Pearson相關(guān)分析分析患者傷殘接受度與社會疏離間的相關(guān)性；使用多重線性回歸分析腦卒中后偏癱患者社會疏離的影響因素，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦卒中后偏癱患者傷殘接受度及社會疏離得分情況見表1。

表1 腦卒中后偏癱患者傷殘接受度與社會疏離得分情況（分，±s）Table 1 Scores of disability acceptance and social alienation in hemiplegia after stroke patients （score，±s）

表1 腦卒中后偏癱患者傷殘接受度與社會疏離得分情況（分，±s）Table 1 Scores of disability acceptance and social alienation in hemiplegia after stroke patients （score，±s）

項目社會疏離總分他人疏離感自我疏離感懷疑感無意義感傷殘接受度總分價值范圍的擴大對傷殘影響的包容身體形態(tài)的從屬性從對比價值到固有價值的轉(zhuǎn)變條目數(shù)15 5 4 3 3 3 2 9 9 5 9維度得分43.35±6.02 13.16±3.76 11.49±1.35 9.54±1.55 9.17±1.71 75.52±12.38 22.59±6.15 18.23±6.78 13.05±4.08條目均分2.89±0.40 2.63±0.75 2.87±0.34 3.18±0.52 3.06±0.57 2.36±0.39 2.51±0.68 2.03±0.75 2.61±0.82 21.64±6.29 2.40±0.70

2.2 腦卒中后偏癱患者傷殘接受度與社會疏離的相關(guān)性分析Pearson 相關(guān)分析顯示，傷殘接受度總分與社會疏離總分呈明顯負相關(guān)（r=—0.749，P＜0.001）。其各維度的相關(guān)性，見表2。

表2 腦卒中后偏癱患者傷殘接受度各維度與社會疏離各維度的相關(guān)性 （n=232，r）Table 2 Correlation between each dimension of disability acceptance and each dimension of social alienation in hemiplegia after stroke patients （n=232，r）

2.3 腦卒中后偏癱患者一般資料，社會疏離單因素方差分析情況見表3。

表3 腦卒中后偏癱患者一般資料，社會疏離單因素方差分析情況Table 3 Univariate analysis of general information and factors affecting social alienation in hemiplegia after stroke patients

2.4 腦卒中后偏癱患者社會疏離影響因素分析以社會疏離總分為因變量，以單因素方差分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量（年齡、文化程度、有無配偶、家庭人均月收入、病程、卒中發(fā)作次數(shù)）及傷殘接受度總分為自變量進行多重線性回歸分析，自變量賦值情況見表4。結(jié)果顯示患者文化程度、有無配偶、病程以及傷殘接受度是腦卒中后偏癱患者社會疏離水平的影響因素。見表5。

表4 自變量賦值Table 4 Independent variable assignment

表5 患者社會疏離水平的多重線性回歸分析 （n=232）Table 5 Multiple linear regression analysis of patients’social alienation level （n=232）

3 討論

本研究顯示，腦卒中后偏癱患者社會疏離感總分為（43.35±6.02）分，處于中等偏高水平，高于趙翠翠［5］在腦卒中患者中康復(fù)期調(diào)查結(jié)果。研究對象均為腦卒中后偏癱的患者，腦卒中帶來的身體殘疾這一急性應(yīng)激事件會極大程度地影響患者的情緒，導(dǎo)致其情感上的低自尊水平，以至于患者主動選擇退縮與回避等應(yīng)對方式，且由于殘疾帶來的社會生活中自理能力的減弱，不得不被動放棄一部分社交。同時受殘疾的影響，患者重返工作的機會減少，在社會競爭機會中處于劣勢，社會融入欠佳［14，20-23］，導(dǎo)致腦卒中后偏癱患者的社會疏離水平較高。在社會疏離各維度中，懷疑感維度均分最高?？赡苁且驗闀?dǎo)致部分患者過度依賴照顧者的照顧，產(chǎn)生角色行為強化和回避、依戀的情感，加重患者對自身能力的懷疑。此外，殘疾帶來自理能力的降低，由獨立角色轉(zhuǎn)變?yōu)樾枰苏疹櫟纳罱巧够颊弋a(chǎn)生強烈的病恥感和歧視知覺，自尊水平降低，對生活的控制感降低，對自身的社交能力產(chǎn)生懷疑。因此，護理人員應(yīng)關(guān)注腦卒中后偏癱患者的社會疏離，幫助患者正確面對自身疾病，鼓勵患者采取主動的應(yīng)對方式增強對疾病的控制，積極進行康復(fù)訓(xùn)練。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)關(guān)注患者情緒，引導(dǎo)其及時表達，可使用敘事療法等方式外化疾病過程，鼓勵并培訓(xùn)患者間進行同伴支持，促進患者的社會參與和人際交往。此外，社會各界應(yīng)加大對后天獲得性殘疾人群的關(guān)愛和重視，建設(shè)更專業(yè)的社會工作者隊伍，完善殘疾人相關(guān)福利制度，并充分利用社會資源，促進殘疾人的再就業(yè)和社會融入。

本研究顯示，文化程度低、無配偶、病程長為腦卒中后偏癱患者社會疏離的獨立危險因素。（1）隨著經(jīng)濟發(fā)展及互聯(lián)網(wǎng)的普及，互聯(lián)網(wǎng)承載著巨大的信息量，在促進人們溝通交流、信息獲取及信息傳輸?shù)确矫嫫鸬搅说闹匾饔?。文化程度高的患者更容易利用網(wǎng)絡(luò)與外界溝通，虛擬的社交方式使患者不用將患病事實暴露在親屬、朋友或陌生人面前，增加了無障礙溝通交流，使患者獲得安慰和安全感。此外，患者訂閱微信公眾號、新聞頭條，觀看小視頻等，增加了與外界的聯(lián)系，豐富了日常生活，導(dǎo)致患者的社會疏離水平相對較低。（2）在疾病治療和康復(fù)的過程中，家屬的關(guān)心和支持尤為重要，不僅能讓患者感受到心理上的安慰，而且能使患者降低孤獨感，增加被重視感。配偶是患者親密關(guān)系的關(guān)鍵因素，配偶與患者日常接觸、互動較多，是患者交流溝通的主要人員。研究表明，配偶在患者疾病治療過程起著重要作用［15，24-27］，配偶參與的護理干預(yù)措施能夠提高腦卒中患者的心理彈性，降低其負性情緒［16，28-32］。無配偶的患者，更害怕對其他親屬造成負擔(dān)，內(nèi)心的痛苦和想法更不愿意向他人表露，孤獨感更強，導(dǎo)致其社會疏離水平更高。（3）病程初期，患者疾病不穩(wěn)定，多受到患者自身及其親屬、朋友、醫(yī)護人員的關(guān)注，且住院期間同伴支持較多，其社會疏離相對較低，隨著病程的延長，患者逐漸開始自我照護，考慮到自身行動的不便，常在日常社交活動中選擇逃避和退縮，甚至于拒絕社交，導(dǎo)致其社會疏離水平較高。提示醫(yī)護人員應(yīng)多關(guān)注文化程度低、無配偶及病程較長患者的社會疏離水平，及時給予針對性的護理措施。

本研究顯示，腦卒中后偏癱患者傷殘接受度與社會疏離感呈明顯負相關(guān)（r=—0.749，P＜0.05），表明傷殘接受度越低，其在社交中越容易產(chǎn)生自卑、回避等心理，社會疏離感越高。多重線性回歸分析顯示，傷殘接受度是社會疏離的重要影響因素，有研究顯示［17，33-38］，對疾病的接受度是患者康復(fù)進程與社會參與的決定性因素，國外的系統(tǒng)評價也證實了這一觀點［18，39-43］。過多關(guān)注自身殘疾狀態(tài)會加重患者自卑感，導(dǎo)致患者往往采用社交回避的態(tài)度掩飾自身缺陷，嚴重影響患者自我接納、社會適應(yīng)及對疾病狀態(tài)的接受。SZCZE-NIAK等［19］指出，患者對傷殘的接受包括自我接納、價值代替以及將比對價值轉(zhuǎn)為對固有價值的關(guān)注。因此，護理人員可采用正念減壓療法、情緒ABC療法、放松訓(xùn)練等促進患者接納自身疾病狀態(tài)，并向患者推薦優(yōu)質(zhì)殘疾公益組織公眾號，組織開展病友交流會，鼓勵患者積極表露內(nèi)心情感和人際交往，重構(gòu)患者對個人價值的認知，增強患者心理積極性，提高患者自我認可感。同時護理人員應(yīng)鼓勵家庭成員在關(guān)注患者身體康復(fù)的同時關(guān)注患者的心理健康，增加與患者的有效互動和交流，改善其社會疏離。

本研究發(fā)現(xiàn)腦卒中后偏癱患者社會疏離處于中等偏高水平，傷殘接受度是社會疏離的重要影響因素，提高腦卒中后偏癱患者傷殘接受度對改變腦卒中后偏癱患者社會疏離感具有重要意義。護理人員應(yīng)重視該群體的社會疏離狀況，調(diào)動各種社會資源提高傷殘接受度，以進一步降低患者社會疏離水平。但未來仍需進行多中心、大樣本的研究，增加患者康復(fù)期的隨訪，以進一步驗證研究結(jié)果。