安保霞 任娟娟 張振香 任 慧 張?chǎng)卧?/p>

1）滑縣人民醫(yī)院，河南 安陽(yáng) 456400 2）鄭州大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南 鄭州 450001

腦卒中流行病學(xué)態(tài)勢(shì)嚴(yán)峻，已成為全球第二大死亡原因，具有發(fā)病率高、病死率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的特點(diǎn)［1-2］。全球疾病負(fù)擔(dān)（Global Burden of Disease，GBD）數(shù)據(jù)顯示，2019 年新發(fā)卒中394萬(wàn)例，卒中患者達(dá)到2876萬(wàn)例，卒中死亡人數(shù)為219 萬(wàn)例［3］，腦卒中已成為成人致死、致殘的首位病因，嚴(yán)重威脅人民身心健康［4］，而腦卒中的發(fā)生發(fā)展與健康生活方式（如戒煙限酒、合理膳食、規(guī)律身體活動(dòng)等）息息相關(guān)［5］。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究均證明，身體活動(dòng)不足是腦卒中的危險(xiǎn)因素，而規(guī)律的體育鍛煉能夠降低腦卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，身體活動(dòng)強(qiáng)度越高，腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)越低，與低強(qiáng)度身體活動(dòng)者相比，高強(qiáng)度身體活動(dòng)者腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低了63.1%［6-8］。

因此，在腦卒中健康管理和疾病預(yù)防中，必須強(qiáng)調(diào)規(guī)律鍛煉的重要性。鍛煉行為或體力活動(dòng)受到多種因素的影響，感知在健康行為形成和強(qiáng)化中發(fā)揮關(guān)鍵作用［9-10］。鍛煉行為感知具體指感知鍛煉益處和鍛煉阻礙［11］，這種主觀感知或是影響腦卒中患者身體活動(dòng)的重要因素，驅(qū)動(dòng)著患者的實(shí)踐行為。目前，有關(guān)腦卒中患者身體活動(dòng)相關(guān)研究較為成熟，但尚無(wú)學(xué)者對(duì)其鍛煉行為感知進(jìn)行調(diào)查，本研究開展腦卒中患者鍛煉行為感知現(xiàn)狀調(diào)查并理清其影響因素，旨在為相關(guān)人員構(gòu)建腦卒中患者鍛煉行為感知干預(yù)方案帶來(lái)一定指導(dǎo)和借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象便利選取2022-02—2022-07 安陽(yáng)市內(nèi)3 所不同的三級(jí)醫(yī)院的腦卒中患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18周歲；（2）符合2019版《中國(guó)各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)》［12］和《中國(guó)腦血管疾病分類2015》［13］中的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)確診；（3）言語(yǔ)表達(dá)清晰，認(rèn)知正常且無(wú)明顯溝通障礙；（4）病情穩(wěn)定；（5）知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴嚴(yán)重的軀體或其他重大疾??；（2）有嚴(yán)重精神疾病；（3）正在參與其他調(diào)查或干預(yù)性研究。根據(jù)樣本量等于5～10 倍自變量數(shù)的經(jīng)驗(yàn)計(jì)算樣本總數(shù)，考慮10%～20%的無(wú)效問(wèn)卷，最終計(jì)算得出樣本量為143～285例。研究已通過(guò)所在單位倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查問(wèn)卷：由文獻(xiàn)回顧及課題組討論后自行設(shè)計(jì)，包括患者基本信息及卒中病程、類型、卒中次數(shù)、合并慢性病數(shù)量（共病情況）、卒中前體力活動(dòng)情況、是否被告知鍛煉益處等疾病相關(guān)信息共計(jì)16個(gè)條目。

1.2.2 鍛煉益處及障礙量表：該量表由SECHRIST等［14］于1987年編制，2009 年由鄭晶［15］漢化。中文版量表共43個(gè)條目，被劃分為鍛煉益處及鍛煉障礙2個(gè)維度，采用Likert4級(jí)評(píng)分法。①鍛煉益處子量表：包括5個(gè)維度，共29個(gè)條目，總分從29分到116分，采用正向計(jì)分；②鍛煉障礙子量表：包括4個(gè)維度，共14個(gè)條目，總分從14分到56分，采用反向計(jì)分。鍛煉益處寄障礙量表得分越高表示個(gè)體感知到的鍛煉益處越多，鍛煉障礙越少。中文版量表的信效度較好，本研究中測(cè)得該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.896。

1.2.3 腦卒中康復(fù)自我效能量表：該量表由JONES等［16］編制，用于測(cè)量腦卒中患者康復(fù)和自我管理的信心水平，共2 個(gè)維度，13 個(gè)條目。李鴻艷等［17］于2015 年進(jìn)行漢化和修訂，將其應(yīng)用于腦卒中恢復(fù)期患者，中文版量表分為日常生活活動(dòng)效能及自我管理效能2個(gè)維度，一共是11個(gè)條目，中文版康復(fù)自我效能量表采取Likert 10 級(jí)評(píng)分法。量表信效度尚可，本研究中測(cè)得該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.948。

1.2.4 社會(huì)支持評(píng)定量表：該量表由國(guó)內(nèi)學(xué)者肖水源［18］等編制并修訂，用于評(píng)估個(gè)人的社會(huì)支持水平，得分越高社會(huì)支持水平越高，共3 個(gè)維度，10 個(gè)條目。第1～4條目和第8～10條目每條只選一項(xiàng)，選擇1、2、3、4項(xiàng)分別記1、2、3、4分，第5項(xiàng)分A、B、C、D、E5項(xiàng)記總分，每項(xiàng)分別代表從“無(wú)”到“全力支持”得分賦值1～4分，即“無(wú)”記1分，“極少”記2分，“一般”記3分，“全力支持”記4分，第6和第7條中“無(wú)任何來(lái)源”賦值0分，其余有幾個(gè)來(lái)源就得幾分。總分為10個(gè)條目相加，得分范圍為11～62分，該量表信效度可接受，本研究中測(cè)得該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.715。

1.3 資料收集方法調(diào)查開始前與各醫(yī)院相關(guān)部門溝通，經(jīng)過(guò)同意后，對(duì)調(diào)查員們進(jìn)行集中統(tǒng)一培訓(xùn)并考核；使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向研究對(duì)象說(shuō)明填寫要求，對(duì)其提出的疑問(wèn)進(jìn)行集中和統(tǒng)一答復(fù)，問(wèn)卷回收后即進(jìn)行核對(duì)。本研究共發(fā)放500份問(wèn)卷，有效回收率為92.6%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，不符合的則用中位數(shù)和四分位數(shù)［M（P25，P75）］描述，采用頻數(shù)和百分率描述計(jì)數(shù)資料，采用t檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)和ANOVA 方差分析比較組間資料，用Pearson相關(guān)性分析檢驗(yàn)變量間相關(guān)性，采用多元Logistic 回歸分析探究因變量的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料共納入463 位腦卒中患者，年齡（63.92±11.23）歲，男258例，女195例，合并慢性病數(shù)量為2（1，2），一般資料見表1。

表1 卒中患者一般資料及鍛煉行為感知影響因素的單因素分析Table 1 Univariate analysis of general data and influencing factors of exercise behavior perception in stroke patients

2.2 腦卒中患者的鍛煉行為感知水平及單因素分析本研究調(diào)查對(duì)象中，卒中前每天進(jìn)行體力活動(dòng)的患者EBBS 得分高于未每天活動(dòng)者（t=-2.775，P=0.006）；曾被告知鍛煉益處的患者EBBS 得分高于未被告知者（t=3.203，P=0.002）；單因素分析結(jié)果顯示年齡、病程、卒中類型、卒中次數(shù)、肢體功能障礙、感覺(jué)障礙、頭痛/頭暈、語(yǔ)言功能障礙和合并慢性病數(shù)量是鍛煉行為感知水平的影響因素（均P＜0.05）。見表1。

2.3 腦卒中患者鍛煉行為感知、康復(fù)自我效能、社會(huì)支持的相關(guān)性分析本研究調(diào)查對(duì)象鍛煉益處與障礙總分（125.53±11.80）分，其中鍛煉益處子量表和鍛煉障礙子量表得分別為（85.86±10.65）和（39.67±5.43），見表2?？祻?fù)自我效能得分為（31.83±3.32）分，社會(huì)支持得分為（38.98±5.90）分，見表3。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，EBBS得分與康復(fù)自我效能和社會(huì)支持均呈正相關(guān)（r=0.814，P＜0.01；r=0.203，P＜0.01），見表4。

表2 腦卒中患者鍛煉益處及障礙量表總分及各維度得分（分，±s）Table 2 The total score and the scores of each dimension of the exercise benefit and handicap scale in stroke patients（scores，±s）

表2 腦卒中患者鍛煉益處及障礙量表總分及各維度得分（分，±s）Table 2 The total score and the scores of each dimension of the exercise benefit and handicap scale in stroke patients（scores，±s）

量表鍛煉益處子量表身體功能心理觀念生命促進(jìn)社會(huì)交往預(yù)防保健鍛煉障礙子量表體力消耗鍛煉環(huán)境時(shí)間開銷家庭阻力鍛煉益處及障礙量表最小值29 868431 638328 4最大值116 32 24 32 16 12 56 12 24 12 8 161得分85.86±10.65 23.82±3.17 17.63±2.75 23.66±3.31 11.98±1.77 8.75±1.25 39.67±5.43 7.96±1.61 17.15±2.73 8.42±1.48 6.12±1.29 125.53±11.80

表3 腦卒中患者康復(fù)自我效能及社會(huì)支持量表總分及各維度得分（分，±s）Table 3 Rehabilitation self-efficacy and social support scale total score and each dimension score of stroke patients（scores，±s）

表3 腦卒中患者康復(fù)自我效能及社會(huì)支持量表總分及各維度得分（分，±s）Table 3 Rehabilitation self-efficacy and social support scale total score and each dimension score of stroke patients（scores，±s）

維度康復(fù)自我效能日常生活活動(dòng)效能自我管理效能社會(huì)支持客觀支持主觀支持對(duì)支持的利用度最小值20得分（images/BZ_19_1831_1612_1861_1673.png±s）982 231 33最大值41 24 20 54 14 32 12 31.83±3.32 17.25±1.96 14.58±1.89 38.98±5.90 8.02±1.79 23.56±3.96 7.40±1.74

表4 腦卒中患者鍛煉行為感知、康復(fù)自我效能、社會(huì)支持的相關(guān)性分析（r值）Table 4 Correlation analysis of exercise behavior perception，rehabilitation self-efficacy and social support in stroke patients （r value）

2.4 腦卒中患者鍛煉行為感知的多元回歸分析將腦卒中患者鍛煉益處與障礙分?jǐn)?shù)定義為因變量，將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量定義為自變量，變量賦值見表5。多元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，感覺(jué)障礙、合并慢性病數(shù)量、康復(fù)自我效能是影響鍛煉行為感知的因素，見表6。

表5 分類變量賦值方式Table 5 Assignment methods of categorical variables

表6 腦卒中患者鍛煉行為感知影響因素的多元線性回歸分析Table 6 Multiple linear regression analysis of factors influencing perception of exercise behavior in stroke patients

3 討論

3.1 腦卒中患者鍛煉行為感知水平較低本研究顯示腦卒中患者鍛煉行為感知水平總分（125.53±11.80）分，其中鍛煉益處和障礙子量表總得分為（85.86±10.65）分和（39.67±5.43）分，其感知鍛煉益處低于老年慢性阻塞性肺疾病患者［9］、急性心肌梗死患者［19］和腎移植患者［19-20］，這說(shuō)明與其他慢性病患者相比，住院腦卒中患者鍛煉行為感知能力處于較低水平，可能與部分住院患者因環(huán)境或疾病受限，對(duì)身體鍛煉的重要性關(guān)注較少，缺乏動(dòng)機(jī)和興趣主動(dòng)獲取鍛煉益處信息，也側(cè)面反映了部分臨床醫(yī)護(hù)人員可能忙于診療工作，而對(duì)健康教育深入和全面程度把握不足，因而患者對(duì)鍛煉益處和身體活動(dòng)的認(rèn)知與了解不充分。提示首先應(yīng)強(qiáng)化腦卒中康復(fù)鍛煉相關(guān)教育和知識(shí)普及：PEREIRA 等［21］強(qiáng)調(diào)必須在患者和醫(yī)療專業(yè)人員中深刻闡明和宣傳鍛煉益處，因此醫(yī)護(hù)人員需要在強(qiáng)化基礎(chǔ)知識(shí)宣教的基礎(chǔ)上，以更加通俗易懂和喜聞樂(lè)見的形式進(jìn)行鍛煉相關(guān)健康科普活動(dòng)。其次，加強(qiáng)醫(yī)院和社區(qū)支持性環(huán)境建設(shè)：鍛煉需長(zhǎng)期堅(jiān)持方可有更大獲益，患者出院后易受到時(shí)間、空間、資源和家庭等因素的阻礙［22-26］。因此，相關(guān)部門要合理利用空間布局，提供支持性的環(huán)境和健身設(shè)施，加強(qiáng)多方協(xié)作和經(jīng)濟(jì)投入；醫(yī)院需要做好與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的溝通鏈接，社區(qū)需要加強(qiáng)體育鍛煉設(shè)施的更新維護(hù)與相關(guān)政策宣傳。第三，聚焦患者“關(guān)鍵需求”，融入同伴或照顧者支持：中國(guó)人有著自身的“運(yùn)動(dòng)健康觀”，提前了解其鍛煉偏好和需要，設(shè)計(jì)的鍛煉計(jì)劃或具有可接受性；同時(shí)也可考慮適當(dāng)增加鍛煉內(nèi)容和形式的多樣性與個(gè)性化設(shè)置，用貼近生活的鍛煉計(jì)劃設(shè)計(jì)引發(fā)興趣，強(qiáng)化同伴、朋友、家屬和醫(yī)護(hù)人員的支持和鼓勵(lì)。最后，提高個(gè)體行為動(dòng)機(jī)，形成良好鍛煉習(xí)慣。個(gè)體對(duì)鍛煉計(jì)劃保持積極態(tài)度，但需注意增強(qiáng)自信、自我效能感和授權(quán)相關(guān)動(dòng)機(jī)。醫(yī)護(hù)人員可制定基于社區(qū)或家庭的鍛煉計(jì)劃，幫助患者建立合理安排，適時(shí)獎(jiǎng)勵(lì)與監(jiān)督指導(dǎo)，增強(qiáng)其自我效能感，通過(guò)內(nèi)外部動(dòng)機(jī)的共同作用，影響具體的鍛煉行為，幫助患者逐漸養(yǎng)成良好鍛煉習(xí)慣［27-32］。

3.2 腦卒中患者鍛煉行為感知受多種因素影響

3.2.1 卒中后軀體癥狀影響患者感知鍛煉益處與障礙：本研究結(jié)果顯示，感覺(jué)障礙、肢體功能障礙、頭痛/頭暈等卒中后疾病癥狀影響患者感知鍛煉益處與障礙，與PEREIRA等［24］研究一致?；颊呋疾『蟮能|體癥狀可通過(guò)治療緩解，但鍛煉能對(duì)疾病癥狀改善產(chǎn)生推動(dòng)作用，也可能是一種有效的非藥物治療選擇［19，33-37］。因此，要采取措施幫助患者克服心理恐懼，減輕患者及家屬的顧慮和擔(dān)憂，重視安全護(hù)理，在安全可控條件下進(jìn)行鍛煉。其次，在開始鍛煉前要了解患者當(dāng)前體力活動(dòng)水平和身體狀況，嚴(yán)格規(guī)定鍛煉開始的時(shí)機(jī)、鍛煉時(shí)長(zhǎng)、頻率及類型，為卒中患者制定“分級(jí)分層”鍛煉計(jì)劃和運(yùn)動(dòng)處方，有學(xué)者建議鍛煉計(jì)劃設(shè)置應(yīng)注意監(jiān)測(cè)病情、注重運(yùn)動(dòng)與休息的時(shí)間分配，每天20～30 min和每周5次的頻率有助于提高鍛煉依從性，這一方法或可參考［38-42］。此外，鍛煉計(jì)劃或運(yùn)動(dòng)處方必須同時(shí)納入疾病癥狀管理和相關(guān)知識(shí)教育［43-46］，發(fā)揮護(hù)士的“主導(dǎo)”作用和醫(yī)生的“助推”作用，并加強(qiáng)“醫(yī)-護(hù)-患和康復(fù)運(yùn)動(dòng)專家”四方的溝通互動(dòng)，隨時(shí)根據(jù)病情變化調(diào)整鍛煉計(jì)劃，減輕疾病帶給患者及家屬的主觀困擾，提高患者對(duì)鍛煉益處的感知。

3.2.2 共病數(shù)量越多的患者，鍛煉益處感知越弱，鍛煉障礙感知越強(qiáng)：共病是患者感知鍛煉益處或?qū)嵤╁憻捫袨榈囊粋€(gè)最常見阻礙因素［20，47-49］。本研究結(jié)果顯示，合并慢性病數(shù)量越多的腦卒中患者鍛煉益處感知越弱，鍛煉障礙感知越強(qiáng)?？赡茉颍菏紫?，腦卒中患者合并慢性病數(shù)量越多，身體健康狀況不佳，其身體基礎(chǔ)素質(zhì)和運(yùn)動(dòng)能力可能較差，加之部分患者存在肢體功能障礙，行動(dòng)能力受限，其鍛煉結(jié)果預(yù)期較低，行為動(dòng)機(jī)不強(qiáng)；其次，由于疾病和身體因素對(duì)鍛煉時(shí)間、環(huán)境、頻率和強(qiáng)度等的限制更嚴(yán)格，家屬及其照顧者可能出于安全考慮不鼓勵(lì)其進(jìn)行鍛煉，加之患者本身的鍛煉恐懼和對(duì)鍛煉的消極信念或可因此增強(qiáng)，從而感知的鍛煉障礙更多。因此在今后治療和康復(fù)護(hù)理的過(guò)程中，應(yīng)關(guān)注患者基礎(chǔ)疾病情況，若合并共病較多，則需在強(qiáng)調(diào)鍛煉益處基礎(chǔ)上，適當(dāng)降低身體活動(dòng)水平強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間，對(duì)可改變的鍛煉障礙因素采取針對(duì)性干預(yù)措施，從而提高患者的鍛煉行為感知水平。DEKKER等［28］提出了針對(duì)共病和患多種疾病患者的4項(xiàng)鍛煉基本原則即“嚴(yán)格評(píng)估健康狀況、運(yùn)動(dòng)適應(yīng)、整合行為改變技術(shù)和臨床推廣”，國(guó)內(nèi)學(xué)者或可探索開發(fā)共病患者鍛煉或身體活動(dòng)相關(guān)指南。

3.2.3 康復(fù)自我效能越高的患者，鍛煉益處感知越強(qiáng)，鍛煉障礙感知越弱：康復(fù)自我效能指腦卒中患者康復(fù)功能鍛煉時(shí)的自信心［29，50-51］。本研究顯示，康復(fù)自我效能越高的患者鍛煉益處感知越強(qiáng)，鍛煉障礙感知越弱，與王晶晶［9］和SHAJRAWIA等［19］研究結(jié)果一致。自我效能是個(gè)體采取健康行為的預(yù)測(cè)因子［30］，患者的康復(fù)自我效能越高，其在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練或身體活動(dòng)的過(guò)程中越有信心，其進(jìn)行鍛煉的內(nèi)部動(dòng)機(jī)可能會(huì)增強(qiáng)，在進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉時(shí)更有可能采取積極的應(yīng)對(duì)方式和價(jià)值觀，因此其鍛煉感知益處可能越高。因此，在指導(dǎo)腦卒中患者進(jìn)行鍛煉或身體活動(dòng)時(shí)，可與其一同制定鍛煉計(jì)劃或康復(fù)訓(xùn)練方案，對(duì)患者的堅(jiān)持和進(jìn)步進(jìn)行實(shí)際的鼓勵(lì)和表?yè)P(yáng)，增強(qiáng)其成就感和康復(fù)信心；此外，可鼓勵(lì)家屬及其照顧者加入，減少患者獨(dú)自進(jìn)行功能鍛煉的孤獨(dú)感，提高參與興趣；或可針對(duì)患者不同水平的康復(fù)自我效能水平，采取針對(duì)性的干預(yù)措施，增強(qiáng)其鍛煉益處感知和康復(fù)信心。

腦卒中患者鍛煉行為感知水平有待提高，卒中后軀體癥狀和康復(fù)自我效能是鍛煉行為感知的保護(hù)因素，共病是鍛煉行為感知的危險(xiǎn)因素。因此，在今后的治療和康復(fù)護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)腦卒中患者及其家屬的運(yùn)動(dòng)鍛煉教育和指導(dǎo)，在制定運(yùn)動(dòng)處方或鍛煉計(jì)劃時(shí)需要關(guān)注患者卒中后軀體癥狀的嚴(yán)重程度和合并慢性病情況，做到因人而異，同時(shí)給予患者鼓勵(lì)，提高其康復(fù)的信心，增強(qiáng)康復(fù)自我效能，從而提高鍛煉行為感知水平。本研究為一項(xiàng)橫斷面調(diào)查研究，可能無(wú)法準(zhǔn)確反映變量間的因果關(guān)系，建議今后開展多中心大樣本的混合性研究或隊(duì)列調(diào)查，為腦卒中患者鍛煉行為感知研究和干預(yù)提供參考和依據(jù)。