張 偉

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心(遼寧 沈陽(yáng) 110032)

鼻咽癌顱底骨質(zhì)侵犯及骨轉(zhuǎn)移均為影響患者預(yù)后及放射治療選擇的重要因素[1]，故盡早確診鼻咽癌顱底骨質(zhì)受侵及骨轉(zhuǎn)移對(duì)指導(dǎo)治療及改善患者預(yù)后有重要的臨床意義。CT、MRI均為鼻咽癌侵犯途徑的有效方式，其中CT掃描時(shí)間短，檢查費(fèi)用低廉，組織分辨率高，可清晰顯示鼻咽腔、咽旁間隙入等深部軟組織侵犯；MRI可實(shí)現(xiàn)多參數(shù)、多方位成像，軟組織分辨率，明確鼻咽癌原發(fā)灶侵犯范圍，對(duì)咽后淋巴結(jié)、鼻竇、口咽部、顱底骨質(zhì)等侵犯檢出率優(yōu)于CT[2]。報(bào)道發(fā)現(xiàn)，MRI對(duì)鼻咽癌分期準(zhǔn)確率優(yōu)于CT[3]。但兩者皆以顯示組織解剖結(jié)構(gòu)為主，對(duì)直徑低于1cm淋巴結(jié)定性困難，易漏診遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶[4]。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像/電子計(jì)算機(jī)X射線斷層掃描技術(shù)(PET/CT)是將形態(tài)學(xué)與代謝影像相結(jié)合的分子影像技術(shù)，可提供腫瘤定性、分期、治療反應(yīng)及代謝特征等信息，但傳統(tǒng)18氟-脫氧葡萄糖(18F-FDG)示蹤劑對(duì)骨質(zhì)受侵評(píng)估能力差，對(duì)成骨性轉(zhuǎn)移灶檢出能力一般[5]。18氟-氟化鈉(18F-NaF)示蹤劑則為用于探測(cè)骨骼病變的高敏感度親骨性示蹤劑，注入體內(nèi)后氟原子18F可與放射γ光信號(hào)生成反映骨骼代謝的影像資料，目前已被證實(shí)對(duì)乳腺癌骨轉(zhuǎn)移有較高的診斷效能[6]。但國(guó)內(nèi)外尚缺乏對(duì)18F-NaF PET/CT、18F-FDG PET/CT與普通MRI顯像診斷鼻咽癌顱底骨質(zhì)侵犯及骨轉(zhuǎn)移效能對(duì)比的評(píng)估。故本研究對(duì)18F-NaF PET/CT、18F-FDG PET/CT及MRI診斷鼻咽癌顱底骨質(zhì)受侵及骨轉(zhuǎn)移價(jià)值進(jìn)行評(píng)估，旨在為鼻咽癌顱底骨質(zhì)受侵及骨轉(zhuǎn)移篩查提供臨床參照。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2016年2月至2018年4月醫(yī)院收治的48例經(jīng)病理證實(shí)為鼻咽癌患者的臨床資料。其中男32例，女16例；年齡32～73歲，平均年齡(48.9±10.7)歲；體重45～89kg，平均體重(71.5±15.6)kg；臨床分期：Ⅱ期7例，Ⅲ期20例，Ⅳ期21例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲；入院2周內(nèi)完成18F-NaF PET/CT、18F-FDG PET/CT、MRI檢查，PET/CT與MRI檢查時(shí)間間隔不超過(guò)2周，期間未接受治療者；經(jīng)病理活檢證實(shí)者；初診病例者；無(wú)其他惡性腫瘤者；無(wú)其他顱底病變者；肝腎功能基本正常者；骨質(zhì)侵犯及骨轉(zhuǎn)移均經(jīng)隨訪證實(shí)者；臨床及隨訪資料完善者。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理未明確者；已接受放化療者；急慢性感染者；無(wú)法控制內(nèi)科疾病者；存在可能影響檢測(cè)結(jié)果骨病者；對(duì)顯影劑過(guò)敏者；不能配合檢查者；心肝腎肺器質(zhì)性障礙者；合并腹水、胸水、慢性腹瀉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常或精神異常等影響顯像劑代謝疾病者；有免疫抑制劑長(zhǎng)期應(yīng)用史者；合并其他惡性腫瘤者；孕期或哺乳期女性；無(wú)法獲取完整臨床及隨訪資料者。

1.2 方法 PET/CT檢查：安靜、整潔、暗室內(nèi)進(jìn)行，采用荷蘭Philips公司Gemini TF/16型PET/CT掃描儀，德國(guó)西門子公司Eclipse HD回旋加速器自行制備18F-NaF示蹤劑，注射劑量4.07MBq/kg；18F-FDG示蹤劑由北京派特生物技術(shù)公司專用18F-FDG自動(dòng)化學(xué)合成系統(tǒng)制備(放化純＞98%)，18F-FDG PET/CT檢查前禁食6h以上，示蹤劑注射劑量5.5mBq/kg，注射完畢后靜坐休息1.5～2.0h，先行CT掃描，自顱頂掃描至足底，電流80～250mA，電壓120kV，螺距0.81，層厚5.0mm，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5s；完畢后立即采集PET，顱頂掃描至足底，每床位采集60～70s，有序子集最大期望值法(OSEM)重建，迭代3次，子集數(shù)33，矩陣512×512，CT衰減校正獲取冠狀面、矢狀面、橫斷面及最大密度投影圖像。

MRI檢查：采用荷蘭Philips公司Achieva 3.0T MR掃描儀，頭頸部聯(lián)合線圈，進(jìn)行T1、T2加權(quán)成像及增強(qiáng)掃描，自鞍上區(qū)掃描至第7頸椎椎體下緣，橫斷位自旋回波T1WI(TR 400～670ms，TE 18ms)、T2WI平掃(TR 2500～3500ms，TE 90ms)及T2WI抑脂序列(TR 1500～2500ms，TE 60ms)掃描與冠狀位T2WI抑脂序列掃描，橫斷位層厚5.0mm，層間距1.0mm，冠狀位、矢狀位層厚均為4.0mm，層間距0.5mm；增強(qiáng)掃描靜脈注射馬根維顯(釓-二乙烯五胺乙酸)造影劑0.1mmol/kg，行橫斷位T1WI增強(qiáng)掃描。圖像傳輸至后處理軟件。

1.3 圖像分析 選擇2名有核醫(yī)學(xué)、放射資格證高資歷醫(yī)師進(jìn)行雙盲閱片，2人意見不統(tǒng)一時(shí)協(xié)商得出結(jié)論，記錄每位患者顱底骨質(zhì)受侵及骨轉(zhuǎn)移灶數(shù)量。

1.4 鼻咽癌顱底骨質(zhì)受侵及骨轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn) (1)PET/CT[7]：依據(jù)病灶局部攝取示蹤劑標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUV)判斷，PET見顱底骨示蹤劑缺損或聚集(18F-NaF PET：SUVmax＞顱骨SUVmax；18F-FDG PET：SUVmax＞縱隔血池SUVmax)或CT見骨質(zhì)密度增高。骨轉(zhuǎn)移：18F-NaF PET：SUVmax＞對(duì)側(cè)正常骨骼SUVmax或椎體SUVmax＞正常SUVmax；18F-FDG PET：SUVmax＞縱隔血池SUVmax；CT：成骨性轉(zhuǎn)移，見局部結(jié)節(jié)狀、不對(duì)稱密度增高，位于樞椎及以上平面；溶骨性轉(zhuǎn)移，局部骨質(zhì)破壞伴或不伴軟組織腫塊，排除感染、手術(shù)、外傷史。良性：示蹤劑濃聚但CT病變位于骨骼邊緣呈骨贅樣生長(zhǎng)，病灶邊緣硬化，隨訪無(wú)明顯改變；轉(zhuǎn)移灶：隨訪發(fā)現(xiàn)病灶增大或溶骨、混合性病灶經(jīng)放化療后轉(zhuǎn)化成骨性病變。(2)MRI[8]：顱底骨質(zhì)信號(hào)缺失或正常骨髓T1WI被低信號(hào)替代，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化視為顱底骨質(zhì)受侵；骨骼內(nèi)T1WI抑脂序列呈低信號(hào)或T2WI抑脂序列呈高或混雜高信號(hào)，增強(qiáng)掃描見不規(guī)則強(qiáng)化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件分析實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)用%表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.118F-NaF PET/CT、18F-FDG PET/CT、MRI診斷鼻咽癌顱底骨質(zhì)受侵效能對(duì)比 48例鼻咽癌隨訪6個(gè)月影像學(xué)確診顱底骨質(zhì)受侵26例(54.17%)，未侵犯22例(45.83%)。18F-NaF PET/CT、18F-FDG PET/CT、MRI對(duì)鼻咽癌顱底骨質(zhì)受侵檢出情況見表1，診斷效能見表2。18F-NaF PET/CT、MRI診斷鼻咽癌顱底骨質(zhì)受侵效能優(yōu)于18F-FDG PET/CT(P=0.041、0.043，均＜0.05)。確診26例骨質(zhì)侵犯中，未見明顯骨質(zhì)破壞5例，其中18F-NaF PET/CT陽(yáng)性4例，18F-FDG PET/CT陽(yáng)性3例，MRI陽(yáng)性4例，其中3例PET/CT濃聚灶與MRI異常信號(hào)分布吻合(圖1)；成骨性改變或硬化10例，3種影像學(xué)征象分布一致6例，MRI漏診1例；溶骨性骨質(zhì)破壞6例，其中4例3種影像學(xué)檢查結(jié)果分布完全吻合；混合型骨質(zhì)破壞5例，2例3種影像學(xué)表現(xiàn)一致。病灶分布：18F-NaF PET/CT、18F-FDG PET/CT、MRI檢出顱底骨質(zhì)受侵部位以枕骨斜坡受侵為主，檢出率分別為84.62%(22/26)、69.23%(18/26)、80.77%(21/26)。

圖1 男，65歲，鼻咽非角化性癌，1周內(nèi)行18F-NaF PET/CT、MRI、18F-FDG PET/CT檢查，18F-NaF PET/CT示顱底骨質(zhì)代謝異常(箭頭示)，骨密度分布無(wú)異常。圖1A、圖1B、圖1C分別為橫斷面PET、CT及PET/CT融合圖像；MRI檢查示顱底骨質(zhì)信號(hào)異常(箭頭示，圖1D)；18F-FDG PET/CT鼻咽壁增厚伴葡萄糖高代謝，見示蹤劑放射性濃聚，但受腦組織代謝干擾，18F-FDG PET/CT橫斷面PET、CT、PET/CT融合圖分別為圖1E、圖1F、圖1G。

表1 18F-NaF PET/CT、18F-FDG PET/CT、MRI診斷鼻咽癌顱底骨質(zhì)受侵效能對(duì)比(例)

表2 18F-NaF PET/CT、18F-FDG PET/CT、MRI診斷鼻咽癌顱底骨質(zhì)受侵效能對(duì)比(%)

2.218F-NaF PET/CT、18F-FDG PET/CT、MRI診斷鼻咽癌骨轉(zhuǎn)移效能對(duì)比 隨訪證實(shí)46例鼻咽癌最終病灶數(shù)220個(gè)，其中骨轉(zhuǎn)移病灶數(shù)為183個(gè)，良性病灶數(shù)37個(gè)；18F-NaF PET/CT確診轉(zhuǎn)移灶數(shù)目179個(gè)，良性灶27個(gè)；18F-FDG PET/CT確診轉(zhuǎn)移灶數(shù)82個(gè)，良性灶31個(gè)；MRI確診轉(zhuǎn)移灶數(shù)目為175個(gè)，良性灶24個(gè)，18F-NaF PET/CT、MRI診斷鼻咽癌骨轉(zhuǎn)移效能優(yōu)于18F-FDG PET/CT(P＜0.001)，見表3～4。18F-NaF PET/CT、18F-FDG PET/CT、MRI檢出骨轉(zhuǎn)移灶分布見表5。

表3 18F-NaF PET/CT、18F-FDG PET/CT、MRI診斷鼻咽癌骨轉(zhuǎn)移效能對(duì)比(個(gè))

表4 18F-NaF PET/CT、18F-FDG PET/CT、MRI診斷鼻咽癌骨轉(zhuǎn)移效能對(duì)比(%)

表5 18F-NaF PET/CT、18F-FDG PET/CT、MRI檢出骨轉(zhuǎn)移灶分布(個(gè))

3 討 論

鼻咽癌系起源于鼻咽部黏膜的頭頸部惡性腫瘤，有顯著地區(qū)分布差異，我國(guó)南方地區(qū)發(fā)病率達(dá)15%～18%[9-10]，男性常見[11]，好發(fā)于鼻咽腔頂后壁、咽隱窩，上方為顱底結(jié)構(gòu)，癌細(xì)胞生長(zhǎng)活躍、呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，易向上侵犯顱底骨質(zhì)，導(dǎo)致腦轉(zhuǎn)移[12]。根據(jù)大樣本數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，鼻咽癌顱底受侵發(fā)生率超過(guò)65%[13]。文獻(xiàn)報(bào)道，鼻咽癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移中骨骼是常見受累部位，比例高達(dá)75%[14]。而明確鼻咽癌轉(zhuǎn)移特點(diǎn)給予針對(duì)性治療則可改善患者預(yù)后。鼻咽癌部位存在特殊性，目前多通過(guò)影像學(xué)手段篩查腫瘤侵犯范圍，包括X線平片、CT、MRI、骨掃描及PET/CT等，前三者皆為局部篩查，X線平片多用于評(píng)估鼻咽癌是否發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，但組織分辨率低，受偽影干擾大；診斷性CT可明確顱底骨質(zhì)受侵、臟器官及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，但CT劑量大，輻射損傷大，全身掃描存在局限性，且易漏診微小轉(zhuǎn)移灶[15]；骨掃描對(duì)骨轉(zhuǎn)移靈敏度高，但欠缺特異性[16]。

PET/CT、MRI兩者均可用于全身掃描，但目前對(duì)兩者用于鼻咽癌骨質(zhì)侵犯及骨轉(zhuǎn)移診斷的價(jià)值尚存在爭(zhēng)議。Hong等[17]認(rèn)為，MRI對(duì)骨質(zhì)破壞靈敏度高，可在骨質(zhì)出現(xiàn)明顯破壞前檢出病變。也有研究顯示，PET/CT對(duì)早期鼻咽癌定性診斷價(jià)值優(yōu)于MRI[18]。文獻(xiàn)報(bào)道，18F-FDG PET/CT相較MRI對(duì)顱底病變顯示無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，易受腦組織代謝影響[19]。有學(xué)者提出，將PET/CT示蹤劑改為親骨性18F-NaF可提升PET/CT對(duì)骨質(zhì)破壞診斷的靈敏度[20]。但目前國(guó)內(nèi)外鮮有三者在鼻咽癌骨質(zhì)受侵及骨轉(zhuǎn)移中的診斷價(jià)值對(duì)比研究。本研究對(duì)48例已接受18F-NaF PET/CT、18F-FDG PET/CT、MRI檢查的鼻咽癌患者的影像學(xué)資料展開回顧性分析，發(fā)現(xiàn)三項(xiàng)檢查手段中，18F-FDG PET/CT對(duì)鼻咽癌顱底骨質(zhì)受侵方面診斷準(zhǔn)確率最低，不及18F-NaF PET/CT與MRI，考慮與18F-FDG PET/CT主要通過(guò)細(xì)胞葡萄糖代謝反映病變情況，受腦組織及腫瘤代謝干擾大，影響顱底受侵判斷有關(guān)。而18F-NaF PET/CT應(yīng)用非腫瘤特異性示蹤劑，主要反映血流與骨骼重建狀況，在成骨與溶骨性病變中通過(guò)攝取反映局部血流及骨轉(zhuǎn)換特點(diǎn)，攝取機(jī)制與亞甲基二磷酸鹽類似，但前者藥代動(dòng)力學(xué)更優(yōu)，血流清除速度快，骨組織攝取濃度高，檢查時(shí)間更短，對(duì)骨病變掃描更敏感[21]。本研究中18F-NaF PET/CT較18F-FDG PET/CT檢出更多骨質(zhì)侵犯，考慮與病灶血流改變尚未引起葡萄糖代謝變化有關(guān)。而18F-NaF PET/CT與MRI對(duì)鼻咽癌顱底骨質(zhì)受侵診斷效能類似，隨訪6個(gè)月符合率分別為93.75%、91.67%，與吳娜靜等[22]結(jié)論相符，提示兩者對(duì)鼻咽癌顱底骨質(zhì)受侵均有較高的診斷價(jià)值。此外，隨訪證實(shí)，鼻咽癌顱底骨質(zhì)受侵患者枕骨斜坡受侵好發(fā)，18F-NaF PET/CT與MRI對(duì)斜坡受侵檢出率均超過(guò)80%，與周敏等[23]統(tǒng)計(jì)結(jié)果相同。

在鼻咽癌骨轉(zhuǎn)移方面，本研究發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶多分布于椎體、胸肋骨區(qū)，與羅麗等[24]研究結(jié)果相似。但18F-NaF PET/CT檢出骨轉(zhuǎn)移灶總數(shù)較18F-FDG PET/CT多，且靈敏度、準(zhǔn)確性均優(yōu)于18F-FDG PET/CT，但18F-NaF PET/CT假陽(yáng)性出現(xiàn)情況相對(duì)較高，特異性僅72.97%，分析原因?yàn)椋簱p傷及炎癥非腫瘤機(jī)制所引起骨組織代謝活躍也可導(dǎo)致18F-NaF濃聚。而MRI檢查特異性略低，考慮與MRI受主觀判斷影響大，圖像質(zhì)量、醫(yī)師診斷水平、信號(hào)干擾等均對(duì)檢查結(jié)果產(chǎn)生影響。此外，腫瘤體積較大、形態(tài)非規(guī)則、結(jié)構(gòu)紊亂等均影響最終結(jié)果判斷。

總之，18F-NaF PET/CT、18F-FDG PET/CT、MRI三者中以18F-NaF PET/CT、MRI對(duì)鼻咽癌顱底骨質(zhì)侵犯及骨轉(zhuǎn)移診斷效能高，18F-NaF PET/CT受軟組織代謝干擾小，顯像快，可快速進(jìn)行全身骨顯像，確定骨質(zhì)侵犯與骨轉(zhuǎn)移，為病情評(píng)估提供更多參考信息。但目前MRI仍為鼻咽癌主要影像學(xué)篩查手段，可顱底骨質(zhì)及周圍軟組織侵犯，無(wú)輻射干擾，而將MRI與18F-NaF PET/CT結(jié)合可為鼻咽癌患者臨床診斷提供更多的參考信息，進(jìn)一步指導(dǎo)其臨床診治。