張 杰 姜 偉 李亞濤王瑞書 魯阿甡 薛明團(tuán)

內(nèi)蒙古赤峰市赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院CT室(內(nèi)蒙古 赤峰 024000)

克雷伯桿菌肺炎(Klebsiella pneumonia)是醫(yī)院感染中比較重要的致病菌之一，多見于老年人，多發(fā)生在營(yíng)養(yǎng)不良和有慢性肺部疾病的人，特別是有基礎(chǔ)病、吸煙酗酒者[1-2]。內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市因受氣候影響風(fēng)沙較大，干旱多風(fēng)，風(fēng)中多含塵沙，對(duì)人體呼吸系統(tǒng)損傷較大，赤峰地區(qū)人們多有慢性呼吸系統(tǒng)疾病，很容易引發(fā)呼吸道感染，是其重要的病原體。國(guó)內(nèi)外關(guān)于肺部真菌感染的影像表現(xiàn)研究較多，但對(duì)克雷伯桿菌肺炎特殊影像研究較少，故本研究收集赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院病例資料，分析了肺炎克雷伯桿菌患者的感染的CT征象，總結(jié)該病的CT表現(xiàn)特點(diǎn)，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院住院病人資料，研究對(duì)象共50例，男28例，女22例；年齡44～76歲，平均年齡55.4歲?；颊呔?jīng)2次痰培養(yǎng)確定為肺炎克雷伯桿菌感染性肺炎。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法 采用飛利浦256排CT。掃描檢查方法：指導(dǎo)患者取仰臥位，囑患者深吸一口氣、憋住。掃描電壓為120kV，電流為30mA，層厚為6mm，后處理拆薄重建層厚1mm，矩陣512×512，肺窗寬、窗位依次為-600、1200，縱隔窗寬、窗位40、350。掃描范圍為患者的肺部底端到頂端。將CT掃描的結(jié)果傳入工作站，進(jìn)行后期的圖像處理，并進(jìn)行拆薄、后重建。觀察并記錄患者結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量、密度、邊緣征象、內(nèi)部征象等數(shù)據(jù)，并由兩名副主任醫(yī)師以上醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn) 臨床起病較急，以發(fā)熱、咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)，痰液較粘稠，不易咳出，少數(shù)典型表現(xiàn)為磚紅色膠凍樣痰。30例患者以高熱、胸痛、咳嗽咳痰、咯血入院；糖尿病患者21例，吸煙者27例，酗酒者17例，肺結(jié)核病史者9例，肺癌病史者4例。血常規(guī)檢查白細(xì)胞增高者39例，經(jīng)抗生素治療患者均逐漸恢復(fù)。早期多發(fā)結(jié)節(jié)誤診轉(zhuǎn)移瘤3例，隨診復(fù)查23例，胸部殘留少許條索影。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn) 50例病例顯示，主要表現(xiàn)為多發(fā)實(shí)變，周圍多伴有磨玻璃密度影，占74%，周圍清晰、不伴磨玻璃較少(圖3)。雙發(fā)結(jié)節(jié)內(nèi)伴小空洞17例，占34%(圖1、圖2)，結(jié)節(jié)多較小，多小于2.0cm，最小直徑約0.4cm(圖3)。結(jié)節(jié)平均直徑約1.7cm。其內(nèi)空洞大小不一，邊緣多光滑，空洞平均大小約0.6cm。單發(fā)結(jié)節(jié)6例，占12%。左側(cè)肺尖少見，1例單發(fā)(圖4)，右肺病灶略多見，約占55%，以右肺下葉為著(圖1、圖2、圖5)；結(jié)節(jié)多位于胸膜下，占結(jié)節(jié)75%左右(圖1～5)，結(jié)節(jié)周圍多伴磨玻璃密度。

圖1 患者，男，76歲。圖2 患者，男，49歲。圖1～圖2：雙肺小結(jié)節(jié)，周圍可見磨玻璃影，內(nèi)均有小空洞；結(jié)節(jié)多位于胸膜下。圖3 患者，女，50歲，左肺下葉小結(jié)節(jié)，無磨玻璃影，有小空洞。圖4 患者，男，55歲，左肺尖小結(jié)節(jié)，周圍磨玻璃影，有小空洞。圖5 患者，男，69歲，右肺下葉小結(jié)節(jié)，周圍磨玻璃密度，其內(nèi)見小空洞。圖6 患者，男，70歲，左肺舌段小結(jié)節(jié)，周圍磨玻璃密度，其內(nèi)見小空洞。

3 討 論

3.1 臨床及病理 近年來，流行病學(xué)顯示，肺炎克雷伯桿菌已成為院內(nèi)獲得性肺炎和社區(qū)感染的主要致病菌，是防治中的難點(diǎn)。肺炎克雷伯桿菌原屬于腸道菌群，常存在于人體腸道或者呼吸道?？死撞畻U菌生物學(xué)上分為7個(gè)亞種，其中以克雷伯菌肺炎亞種、克雷伯菌臭鼻亞種、克雷伯菌鼻硬結(jié)亞種最多見[3]。該病多見于中年以上男性，發(fā)病急、寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、痰多帶血，痰常呈粘稠膿性，可呈灰綠色或磚紅色膠凍樣痰，胸痛作為臨床表現(xiàn)，會(huì)有發(fā)紺、氣急、心悸等表現(xiàn)，可早期岀現(xiàn)休克，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸衰竭，周圍循環(huán)衰竭。當(dāng)機(jī)體免疫力下降時(shí)，會(huì)經(jīng)由呼吸道進(jìn)入肺內(nèi)，從而引起大葉性或小葉融合性實(shí)變。病灶纖維組織增生活躍，容易機(jī)化，早期會(huì)出現(xiàn)黏連[4]。年紀(jì)較高、身體弱的患者有急慢性肺炎、慢性酒精中毒，同時(shí)有黏稠血性痰，結(jié)合CT，應(yīng)著重考慮該病。確診是基于痰檢，年齡較高、粒細(xì)胞減少，或原有嚴(yán)重疾病病史者預(yù)后較差。

3.2 CT表現(xiàn) (1)一般表現(xiàn)：文獻(xiàn)研究該病男性、多發(fā)實(shí)變加周圍磨玻璃密度影多見，右肺下葉略多[3-6]，本研究中與其研究相符，但亦有文獻(xiàn)指出該病女性多見，右肺上葉多見，具體還需進(jìn)一步大數(shù)據(jù)患者分析。(2)結(jié)節(jié)+小空洞：克雷白桿菌肺炎，多為肺內(nèi)斑片狀滲出或小結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)多較小，本研究中結(jié)節(jié)最大直徑約3.7cm，最小直徑約0.4cm，平均直徑約1.7cm，結(jié)節(jié)多位于胸膜下，與文獻(xiàn)相符[7]。有文獻(xiàn)指出該病特征性表現(xiàn)為“鐘乳石”征[4-6,8]，本研究中，“鐘乳石”表現(xiàn)較少。Shin等[9]通過研究證實(shí)肺炎克雷伯菌毒力基因分布與耐藥性呈負(fù)相關(guān)，越是敏感的菌株，其攜帶的毒力基因個(gè)數(shù)越多。本研究中克雷伯桿菌肺部感染病例，毒力較弱，故實(shí)變及液化壞死進(jìn)展緩慢，形成“鐘乳石”征較少，僅2例。“空洞性”病變是肺部病變常見的一種影像學(xué)表現(xiàn)形式，空洞的形成主要是為患者的肺部受到疾病的損傷，局部組織因供血不充分時(shí)，使得肺部組織液化，壞死，經(jīng)引流支氣管排出患者體內(nèi)，然后空氣進(jìn)入組織缺損的部位，經(jīng)引流支氣管排出患者體內(nèi)，形成空洞。在肺結(jié)節(jié)中的小空洞，空洞大小不等，空洞直徑多小于1cm，空洞壁薄、光滑，無壁結(jié)節(jié)，本研究病例中結(jié)節(jié)內(nèi)小空洞，平均直徑約0.6cm，小空洞多為圓形，亦有少許不規(guī)則型。(3)周圍磨玻璃：本研究結(jié)節(jié)周圍多有大小不等磨玻璃樣影，主要表現(xiàn)為支氣管及肺部血管的紋理出現(xiàn)淡薄密度的增高影，其病理改變并不會(huì)破壞周圍肺泡結(jié)構(gòu)，沿著肺泡壁生長(zhǎng)，當(dāng)發(fā)生肺局灶性出血或炎癥時(shí)，其病理組織明顯增加，容易造成肺泡塌陷，可逐漸演變?yōu)槟ゲＡв?，邊界模糊，提示有炎性改變[6]。

3.3 鑒別診斷 肺癌，肺結(jié)核亦可見多發(fā)空洞病變[10]。肺癌以腫瘤組織為主，近肺門側(cè)壁厚，空洞洞壁較厚，外壁毛糙、分葉狀，“毛刺”征、偏心性空洞，組織供血不足，易發(fā)生壞死。病灶周圍的血管大多明顯增粗和僵直，并向病灶組織聚合靠攏，形成明顯的血管“集束”征，并多伴有淋巴結(jié)腫大。肺結(jié)核以干酪樣組織、肉芽組織及纖維組織為主，主要特征包括鈣化及部分偏心性空洞，多為遠(yuǎn)肺門側(cè)壁厚，多發(fā)性，周圍有衛(wèi)星灶表現(xiàn)。結(jié)核空洞壁較薄，內(nèi)緣比較平整，很少有壁結(jié)節(jié)，痰結(jié)核菌檢查陽(yáng)性率高。本研究中，由于肺癌、結(jié)核等病史，誤診轉(zhuǎn)移瘤3例，誤診肺結(jié)核2例。

肺炎克雷伯桿菌肺炎多發(fā)于老年人，當(dāng)臨床上出現(xiàn)咳磚紅色膠凍狀樣痰、痰結(jié)核菌陰性，CT檢查見肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)內(nèi)見小空洞，伴周圍磨玻璃密度影患者，臨床醫(yī)生不宜急于采取抗結(jié)核治療，應(yīng)考慮真菌克雷伯桿菌感染可能性，應(yīng)反復(fù)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，這對(duì)于做好相關(guān)疾病的診斷與鑒別較為關(guān)鍵，能夠有效降低疾病誤診率，可為臨床治療方案的制定提供科學(xué)的參考依據(jù)和綜合分析。