周 西 王 忠 范丹丹溫凌字 楊 偉

電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽醫(yī)院(綿陽市中心醫(yī)院)放射科 (四川 綿陽 621000)

原發(fā)性肝癌作為常見的惡性消化道腫瘤[1]，近年來的發(fā)病率逐漸攀升，已成為威脅人們生命健康的一大殺手。同時(shí)由于該病發(fā)病隱匿，前期癥狀不明顯，及至典型癥狀就診時(shí)，病情多發(fā)展成中晚期，失去進(jìn)行外科切除術(shù)的機(jī)會，且傳統(tǒng)保守治療的效果不甚理想，預(yù)后較差[2-3]。經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞(transcatheter hepatic arterial chemoembolization，TACE)是臨床目前無法行切除術(shù)的中晚期肝癌患者的常用介入治療方式[4]，效果不俗。但介入治療無法徹底清除病灶，需多次重復(fù)治療和評估療效。一般評估介入治療療效的方式包括超聲、磁共振成像(MRI)、CT和血管造影，多排螺旋CT(multi-slice spiral CT，MSCT)血管成像分辨率高、無創(chuàng)，可較好顯示腫瘤血管數(shù)量和變化情況[5]。本研究的目的在于研究MSCT血管成像在原發(fā)性肝癌介入診療中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年4月至2021年5月于本院收治的80例原發(fā)性肝癌患者，患者年齡30～75歲，平均年齡(50.57±7.38)歲，本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合衛(wèi)生部對原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；經(jīng)病理穿刺檢查確診為原發(fā)性肝癌；均行MSCT血管成像檢查；同意TACE介入治療；患者及家屬對研究知情了解。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤；嚴(yán)重心肺功能障礙；手術(shù)禁忌證，造影劑過敏；凝血功能障礙；臨床資料不齊全；圖像質(zhì)量不清晰。

1.2 方法

1.2.1 介入治療方法 根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)的治療方案[7]，所有患者行TACE術(shù)前6h禁食，護(hù)理人員指導(dǎo)病人屏氣，排空大小便，然后使用seldinger法經(jīng)股動(dòng)脈插管，根據(jù)患者腫瘤位置及供血情況進(jìn)行灌注，化療藥物(包括奧沙利鉑150mg，阿霉素50mg，5-氟尿嘧啶1000mg，亞葉酸鈣300mg)和碘油等，碘油劑量根據(jù)患者病灶大小及耐受情況而定，平均10mL，灌注時(shí)間0.5h。

1.2.2 檢查方法 MSCT：掃描前叮囑患者服用溫水，屏氣，使用GE8排多層螺旋CT機(jī)對患者行肝動(dòng)脈、門靜脈掃描，采用Smartprep軟件確定掃描延遲時(shí)間，從頭向足端掃描，間隔5.8s，范圍從膈頂至肝下角。掃描參數(shù)：管電壓120kV、管電流160mA/s以及1.5螺距，造影劑為Bracco公司的sonovue，將5mL生理鹽水加入25mg造影劑中，搖勻后以0.8mL/s的速度經(jīng)患者肘靜脈推注，之后用5mL生理鹽水沖管。進(jìn)行超聲造影前先仔細(xì)觀察患者病灶大小、邊界、內(nèi)部回聲和血供，之后觀察肝動(dòng)脈期(10～30s)、門靜脈期(31～120s)和延遲期(121～360s)病灶周圍有無異常增強(qiáng)或局部消退。

數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)：患者取平臥位，局部麻醉后采用seldinger法經(jīng)皮股動(dòng)脈行穿刺，以5F肝導(dǎo)管行腹腔干或腸系膜動(dòng)脈造影，獲取肝動(dòng)脈、門靜脈造影影像。

1.2.3 圖像分析 根據(jù)所得的肝動(dòng)脈、門靜脈期圖像數(shù)據(jù)，使用1.25mm層厚的薄層重建，將數(shù)據(jù)傳輸至工作站，行肝動(dòng)脈、門靜脈的血管重建，血管重建技術(shù)采用最大密度投影(MIP)和容積再現(xiàn)(VR)，由2名影像科高年資醫(yī)師進(jìn)行評估，以達(dá)成一致意見為最終結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用IBM SPSS Statistics 24.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對偏態(tài)分布的計(jì)量資料以[M(P25，P75)]表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；對正態(tài)分布的計(jì)量資料以(±s)表示；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同檢查方式對肝動(dòng)脈顯示情況比較 MSCT與DSA顯示肝動(dòng)脈1級、2級、3級分支，MIP與VR顯示肝動(dòng)脈1級、2級分支，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；肝動(dòng)脈4級分支顯示情況DSA優(yōu)于MSCT，肝動(dòng)脈3級、4級分支顯示情況MIP優(yōu)于VR(P＜0.05)，見表1。

表1 不同檢查方式對肝動(dòng)脈顯示情況比較[n(%)]

2.2 不同檢查方式對肝臟血管顯示情況比較 肝臟供血?jiǎng)用}和腫瘤血管方面，MSCT與DSA比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 不同檢查方式對肝臟血管顯示情況比較[n(%)]

2.3 門靜脈期檢出結(jié)果 MSCT檢測30例門靜脈癌栓，顯示門靜脈癌栓和門靜脈分支方面，MSCT與DSA比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 不同檢查方式對門靜脈系統(tǒng)顯示情況比較[n(%)]

2.4 典型病例分析 男性患者，44歲，因“腹部疼痛10d，體檢發(fā)現(xiàn)肝巨大占位”入院。有20年以上乙肝病史，未接受正規(guī)乙肝抗病毒治療。經(jīng)增強(qiáng)CT掃描結(jié)果顯示，肝內(nèi)多發(fā)占位，考慮肝癌伴肝內(nèi)多發(fā)子灶形成，如圖1。同時(shí)顯示門靜脈左、右支通暢、門靜脈主干通暢，見圖2、圖3。介入術(shù)中造影顯示腫瘤及門靜脈主干情況，如圖4～圖7所示。介入術(shù)后腫瘤壞死效果明顯，直徑較術(shù)前明顯縮小，如圖8～圖9所示。介入前、術(shù)后門靜脈均無侵犯，圖10～圖14所示。

圖1 介入治療前，腫瘤直徑約14.4cm×9.71cm。圖2、圖3 介入術(shù)前，腫瘤未侵犯門靜脈，門靜脈主干及分支通暢。圖4 右肝動(dòng)脈增粗、迂曲，分支增多，實(shí)質(zhì)期見腫瘤染色豐富。圖5 門靜脈主干及右支顯示良好，未見明顯動(dòng)-靜脈瘺及動(dòng)-門脈瘺。圖6 栓塞前，腫瘤染色豐富。圖7 經(jīng)介入治療栓塞后造影：腫瘤內(nèi)可見碘化油沉積，腫瘤供血減少。圖8 介入治療前，腫瘤14.4cm×9.71cm。圖9介入治療后，腫瘤11.8cm×7.22cm。圖10、圖11 介入術(shù)前，腫瘤未侵犯門靜脈，門靜脈主干及分支通暢。圖12、圖13 介入術(shù)前，腫瘤未侵犯門靜脈，門靜脈主干及分支通暢。

3 討 論

TACE術(shù)是眼下針對無法實(shí)施切除術(shù)的原發(fā)性肝癌患者的首選治療手段，且在中晚期肝癌患者取得滿意的療效。但由于造影導(dǎo)管、化療藥物在介入治療時(shí)易使肝臟供血?jiǎng)用}受損，導(dǎo)致肝動(dòng)脈血管分支變異，增加插管難度[8-9]。并且，近些年，隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，通過超聲成像技術(shù)能有效地展示腫瘤周圍血管灌注情況，MSCT可清晰地表現(xiàn)出血管變異，其中MIP和VR更是在腫瘤血管、側(cè)支的顯示中各具特色[10-11]。相比“金標(biāo)準(zhǔn)”DSA的有創(chuàng)性檢查，多數(shù)患者無法忍受且較為抗拒，MSCT簡便易行、經(jīng)濟(jì)無創(chuàng)、可重復(fù)性好，不失為評估原發(fā)性肝癌介入診療療效一種良好的選擇。

因?yàn)镸SCT可有效顯示腹腔動(dòng)脈、肝動(dòng)脈及分支的走行、夾角，能較好地對肝癌、肝異位供血?jiǎng)用}進(jìn)行檢測。介入醫(yī)師行TACE術(shù)前閱讀MSCT圖像，可有針對性地插管，避免造成腫瘤異位供血?jiǎng)用}的漏栓，對介入治療的插管具有良好的指導(dǎo)意義。本研究結(jié)果顯示，MSCT中MIP和VR顯示肝動(dòng)脈1級、2級的情況較好，可達(dá)100%、96.25%和91.25%；而在3級、4級的顯示結(jié)果，MIP優(yōu)于VR；同時(shí)與DSA“金標(biāo)準(zhǔn)”檢測結(jié)果比較，兩種檢測方式在肝動(dòng)脈1級、2級和3級顯示中并無明顯差異，但肝動(dòng)脈4級的顯示中，DSA優(yōu)于MIP，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示MSCT對肝動(dòng)脈1級、2級和3級的顯示與DSA較為一致，而4級分支仍然是DSA檢測效果更佳。吳遠(yuǎn)勇[12]、鄭芳等[13]的研究得到類似結(jié)果，分析原因，可能是由于正位血管大多重疊，對血管分支的顯示效果產(chǎn)生一定影響。同時(shí)MIP利用繞軸旋轉(zhuǎn)的方式清晰展示深部的結(jié)構(gòu)和肝內(nèi)次級分支，VR雖然在4級分支顯示效果不如MIP和DSA，但在評估供血?jiǎng)用}和血管時(shí)依舊能發(fā)揮關(guān)鍵的作用，相比DSA的有創(chuàng)檢查和操作復(fù)雜等特點(diǎn)，MSCT在檢查結(jié)果較為一致的前提下，無創(chuàng)操作無疑具有更好的優(yōu)勢。另一方面，兩種檢測方式在供血?jiǎng)用}和腫瘤血管顯示情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明MSCT能一定程度上取代DSA，原因應(yīng)該是VR對血管走行、空間位置均能立體地呈現(xiàn)，進(jìn)而多角度了解腫瘤鄰近血管，MIP也可顯示細(xì)小血管分支，而行TACE術(shù)時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)供血?jiǎng)用}遺漏、檢測困難的現(xiàn)象，因而MSCT對肝癌患者介入治療前供血血管的掌握具有非凡的作用，這一觀點(diǎn)在近期學(xué)者的報(bào)道中亦有不錯(cuò)的體現(xiàn)[14]。

此外，肝癌大多侵犯門靜脈，且門靜脈受侵襲預(yù)后較差，檢出門靜脈癌栓具有重要的臨床意義。本研究發(fā)現(xiàn)，MSCT對門靜脈癌栓、門靜脈主干及側(cè)支循環(huán)的顯示比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示MSCT能較好評估門靜脈病理變化和開放程度。李萬湖等[15]則在研究中發(fā)現(xiàn)DSA檢查肝動(dòng)脈-門靜脈瘺的效果明顯優(yōu)于MSCT，追其原因，推測是門靜脈瘺的影像外周低流量，MSCT呈現(xiàn)效果不甚理想所致。但MSCT的MIP和VR，亦能展現(xiàn)原發(fā)性肝癌患者門靜脈主干、分支及系統(tǒng)病變情況。孔徳元等[16]研究表明，若對肝靜脈瘺的患者進(jìn)行盲目介入栓塞治療，可能導(dǎo)致較高的肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)。可以看出，MSCT能對介入治療方案的制定，以及并發(fā)癥的減少都有較好的指導(dǎo)意義。

綜上，原發(fā)性肝癌患者介入診療前行MSCT檢查，不但能有效掌握患者腫瘤供血血管、分支的情況，還能為介入治療時(shí)的方案選擇提供影像學(xué)依據(jù)，無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、重復(fù)性好，對介入診療具有不俗的指導(dǎo)價(jià)值。同時(shí)本研究尚存局限性為研究樣本量偏少，MSCT對肝動(dòng)脈3、4級分支顯示有限的原因并未徹底闡明，有待于今后大樣本、全面地研究予以證實(shí)。