馬 寧 董玉紅 杜靜波,*

1.首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院放射科(北京 102600)

2.首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院肛腸科(北京 102600)

直腸癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤，臨床表現(xiàn)為便血、里急后重及肛門(mén)墜脹等癥狀[1]。報(bào)道顯示，直腸癌死亡率高達(dá)10萬(wàn)[2]。且研究證實(shí)，結(jié)腸癌患者由于病理分期不同，其治療方案和預(yù)后也不同，故直腸癌術(shù)前分期對(duì)治療方案的選擇至關(guān)重要[3]。目前臨床主要采用腸鏡檢查，但對(duì)患者病灶轉(zhuǎn)移和浸潤(rùn)等情況誤診率較高。近年來(lái)，MRI逐漸應(yīng)用于診斷直腸癌中，并可判斷直腸癌周?chē)M織器官受侵和浸潤(rùn)程度。且隨著功能成像發(fā)展，DWI逐漸應(yīng)用于直腸癌分期中，其能夠顯示組織內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)變化，從而反映病變特征[4-5]。MRI平掃聯(lián)合DWI在子宮和肝臟等病變?cè)\斷中具有較高價(jià)值。鑒于臨床對(duì)MRI平掃聯(lián)合DWI診斷直腸癌及其臨床分期詳細(xì)報(bào)道較少，為提高直腸癌的檢出率，本研究將MRI平掃聯(lián)合DWI用于診斷直腸癌及其臨床分期中，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年12月至2019年12月本院收治的經(jīng)病理學(xué)證實(shí)的60例直腸癌患者為研究對(duì)象。其中男36例，女24例，年齡35～75歲，平均年齡(56.81±6.17)歲。患者多表現(xiàn)為便血、大便次數(shù)增多、大便變形、腹痛及肛區(qū)不適等。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理學(xué)證實(shí)，且術(shù)前未接受放化療等治療；年齡35～75歲；意識(shí)清醒，可積極配合檢查；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)質(zhì)性臟器嚴(yán)重功能不全者；依從性較差，無(wú)法配合者影像學(xué)檢查者；盆腔手術(shù)史和前列腺增生者；臨床及影像學(xué)資料不完整者；MRI、DWI檢查禁忌證者。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用GE 750W 3.0T超導(dǎo)磁共振掃描儀，32通道腹部相控線圈。

1.2.2 方法 MRI平掃：檢查前清潔灌腸并充盈膀胱，掃描前10～15min肌注山莨菪堿20mg，取仰臥位，非抑脂常規(guī)T2WI序列：重復(fù)時(shí)間(TR)3470ms，回波時(shí)間(TE)48ms，層厚4mm，層間距0.8mm；T1WI序列：TR 842ms，TE 18ms，層厚4mm，層間距0.8mm；冠狀位、矢狀位非抑脂T2WI序列：TR 4400ms，TE 102ms，層厚2mm，層間距0.4mm；橫軸位非抑脂T2WI序列：TR 4400ms，TE 101ms，層厚3mm，層間距0.6mm；抑脂T2WI序列：TR 5600ms，TE 97ms，層厚3mm，層間距0.6mm。病灶定位采用矢狀位T2WI、橫軸位T2WI與矢狀位患段腸壁垂直，斜冠狀位T2WI和矢狀位患段腸壁平行，采集3次。橫軸位DWI采用單次激發(fā)平面回波成像(SE-EPI)序列：TR 6400ms，TE 72ms，層厚3mm，層間距0.6mm，視野范圍26cm×26cm，矩陣96×128。擴(kuò)散敏感系數(shù)分別取0、1000s/mm2，共采集2次。采用雙盲法由2名影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行診斷評(píng)估。

1.2.3 腫瘤T、N分期 參照結(jié)直腸癌分期標(biāo)準(zhǔn)[6]，T1期：腫瘤局限于黏膜層內(nèi)；T2期：腫瘤侵犯肌層內(nèi)，且腸周脂肪未見(jiàn)異常；T3期：腫瘤突破肌層，且呈鋸齒樣改變，腸周脂肪內(nèi)見(jiàn)異常信號(hào)；T4期：腫瘤與臨近器官分界不清，臨近組織信號(hào)異常。N分期：MRI顯示短徑＞5mm的淋巴結(jié)，且邊緣不光整，T2WI信號(hào)減低及DWI呈高信號(hào)為陽(yáng)性淋巴結(jié)；N0：無(wú)陽(yáng)性區(qū)域淋巴結(jié)；N1：有1～3枚淋巴結(jié)；N2：≥4枚淋巴結(jié)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組MRI平掃聯(lián)合DWI檢查T(mén)、N分期準(zhǔn)確率，并分析影像學(xué)特點(diǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采取率(%)表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異顯著。

2 結(jié) 果

2.1 病理結(jié)果 術(shù)后病理結(jié)果顯示，60例直腸癌中53例為腺癌，7例為黏液癌；術(shù)后病理分期T1期16例，T2期14例，T3期19例，T4期11例；N0期47例，N1期11例，N2期2例。

2.2 MRI平掃及聯(lián)合DWI對(duì)直腸癌病理T分期效果比較 MRI平掃檢查T(mén)分期準(zhǔn)確率為78.33%，其中T1期診斷準(zhǔn)確率為87.50%，T2期診斷準(zhǔn)確率為71.43%，T3期診斷準(zhǔn)確率為73.68%，T1期診斷準(zhǔn)確率為81.82%；MRI平掃聯(lián)合DWI檢查T(mén)分期準(zhǔn)確率為95.00%，其中T1期診斷準(zhǔn)確率為93.75%，T2期診斷準(zhǔn)確率為92.86%，T3期診斷準(zhǔn)確率為94.74%，T1期診斷準(zhǔn)確率為100.0%，MRI平掃聯(lián)合DWI檢查T(mén)分期準(zhǔn)確率高于MRI平掃檢查(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.3 MRI平掃及聯(lián)合DWI對(duì)直腸癌病理N分期效果比較 MRI平掃檢查N分期準(zhǔn)確率為70.00%，其中N0期診斷準(zhǔn)確率為72.34%，N1期診斷準(zhǔn)確率為63.64%，N2期診斷準(zhǔn)確率為50.00%；MRI平掃聯(lián)合DWI檢查N分期準(zhǔn)確率為93.33%，其中N0期診斷準(zhǔn)確率為93.62%，N1期診斷準(zhǔn)確率為90.91%，N2期診斷準(zhǔn)確率為100.0%，MRI平掃聯(lián)合DWI檢查N分期準(zhǔn)確率高于MRI平掃檢查(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 MRI平掃及聯(lián)合DWI對(duì)直腸癌病理N分期效果比較

2.4 直腸癌MRI和DWI特征 MRI圖像中，直腸癌表現(xiàn)為直腸壁局限或增厚，或形成結(jié)節(jié)、腫塊，T1WI呈低信號(hào)(圖1A)，T2WI呈高信號(hào)(圖1B)；DWI呈不規(guī)則高信號(hào)(圖1C)，ADC圖呈低信號(hào)(圖1D)。T1期病變累及黏膜層，T2期病變累及直腸壁肌層，T3期病變穿透直腸壁并累及周?chē)M織，T4期病變累及相鄰器官，具體見(jiàn)圖1E～圖1F。

圖1 A：T1WI序列，顯示類(lèi)圓形低信號(hào)影，邊緣欠光滑；圖1B：抑脂T2WI序列，示結(jié)節(jié)呈高信號(hào)；圖1C：SE-EPI序列，DWI表現(xiàn)為高信號(hào)；圖1D：ADC為低信號(hào)；圖1E：抑脂T2WI序列，病灶不均勻強(qiáng)化，與肌層分界不清；圖1F：病理結(jié)果，為腺癌，累及深肌層。

3 討 論

近年來(lái)，隨著人們生活習(xí)慣的改變及生活水平的提高，直腸癌患者發(fā)病率逐漸成上升趨勢(shì)，且趨向年輕化。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，直腸癌占胃腸道腫瘤第2位，發(fā)病率占大腸癌的50%～70%[7]。臨床采用手術(shù)、放化療治療，且多數(shù)研究表明，術(shù)前放化療可降低直腸癌患者復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率[8]。故術(shù)前分期對(duì)治療至關(guān)重要。同時(shí)早期直腸癌無(wú)明顯癥狀，導(dǎo)致大部分患者就診時(shí)已屬于中晚期，從而錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)間，并影響治療方案制定，進(jìn)一步增加死亡率，故早診斷及治療具有重要意義[9-10]。

隨著影像技術(shù)發(fā)展，因MRI逐漸應(yīng)用于診斷直腸癌中，其軟組織分辨能力較高，可多方位和多序列評(píng)估病灶部位、大小、信號(hào)特點(diǎn)及周?chē)g質(zhì)等情況，并可清晰顯示直腸壁各層結(jié)構(gòu)關(guān)系[11]。而DWI是MRI重要組成部分，能夠在活體上從分子水平反映組織結(jié)構(gòu)和代謝異常及功能無(wú)創(chuàng)檢查方法，通過(guò)利用組織間彌散運(yùn)動(dòng)能力和方向的成像方法可清晰顯示腫瘤性病變，當(dāng)病變時(shí)細(xì)胞排列密集和外間隙減小會(huì)導(dǎo)致水分子擴(kuò)散減弱，而DWI可發(fā)現(xiàn)擴(kuò)散受阻部位，并顯示病變部位及功能性變化，彌補(bǔ)了T1WI和T2WI序列不能顯示細(xì)胞功能的缺陷[12-13]。本研究結(jié)果顯示，MRI平掃聯(lián)合DWI檢查T(mén)分期準(zhǔn)確率為95.00%，檢查N分期準(zhǔn)確率為93.33%，其中T1期診斷準(zhǔn)確率為93.75%，T2期診斷準(zhǔn)確率為92.86%，T3期診斷準(zhǔn)確率為94.74%，T4期診斷準(zhǔn)確率為100.0%，N0期診斷準(zhǔn)確率為93.62%，N1期診斷準(zhǔn)確率為90.91%，N2期診斷準(zhǔn)確率為100.0%，MRI平掃聯(lián)合DWI檢查T(mén)、N分期準(zhǔn)確率高于MRI平掃檢查，與程蓉等[14]報(bào)道一致，提示MRI平掃聯(lián)合DWI檢查T(mén)分期和N分期的準(zhǔn)確率高于單純MRI平掃，MRI平掃聯(lián)合DWI檢出率較高原因可能為T(mén)2WI序列成像快、信噪比低，且腫瘤浸潤(rùn)程度顯示清晰，但不能顯示腸壁結(jié)構(gòu)，而DWI通過(guò)細(xì)胞的完整性和病理狀態(tài)，且惡性腫瘤細(xì)胞代謝旺盛，從而限制了水分子擴(kuò)散，而感染對(duì)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)不同和信號(hào)高度不同，故DWI可更好判斷腫瘤侵犯程度，但其對(duì)病灶解剖和周?chē)M織解雇顯示較差，而T2WI可清晰顯示腫瘤及周?chē)窘M織，故兩者聯(lián)合檢測(cè)可提高診斷價(jià)值，但仍存在誤診及漏診情況，可能與直腸前壁腫瘤和系膜筋膜聯(lián)系有關(guān)[15]。

綜上所述，MRI平掃聯(lián)合DWI對(duì)直腸癌及其臨床分期的診斷價(jià)值較高，但本研究納入例數(shù)較少，且未對(duì)比MRI聯(lián)合DWI與聯(lián)合增強(qiáng)掃描的診斷優(yōu)勢(shì)，將在下一步研究擴(kuò)大納入例數(shù)，并對(duì)比MRI聯(lián)合DWI與聯(lián)合增強(qiáng)掃描的診斷價(jià)值。