鄭昌蔚, 陳正德, 陳曉敏, 鄭婉婷, 謝麗君, 陳偉杰, 張智

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院血管甲狀腺乳腺外科(廣東湛江 524000)

目前，慢性腎功能衰竭尿毒癥期的患者因為腎源缺乏等各種因素很難獲得腎移植的機會，所以只能進行透析治療，雖然患者隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展可以獲得更長生存時間[1]，但卻難以完全治愈，長時間的透析造成患者血中鈣磷濃度失衡而導(dǎo)致的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(secondary hyperparathyroidism，SHPT)的發(fā)病率呈進行性上升[2]，患者會出現(xiàn)乏力、骨痛、瘙癢、異位鈣化等癥狀，也更容易患上心血管疾病，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量不能得到保證[3]。當前，對于SHPT治療效果最好的一種方法就是甲狀旁腺外科手術(shù)[4]，但術(shù)后患者因甲狀旁腺激素急速下降常出現(xiàn)低鈣血癥，繼而出現(xiàn)顏面或四肢麻木、肢體抽搐以及心律失常等并發(fā)癥[5]，所以術(shù)后一般需要予以患者通過靜脈補鈣治療用以糾正低鈣血癥[6]，不過長時間靜脈輸注高濃度鈣劑，患者會出現(xiàn)較多的嚴重不良反應(yīng)：包括靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性血栓等[7-9]。導(dǎo)管相關(guān)性血栓是由于反復(fù)穿刺靜脈或置管直接損傷血管內(nèi)膜等多種因素影響，使所在的血管內(nèi)壁及導(dǎo)管附壁形成血凝塊的過程[10]，有癥狀的導(dǎo)管相關(guān)性血栓指患者出現(xiàn)肢體紅腫、皮溫升高、感覺異常和活動受限癥狀，甚至可能出現(xiàn)肺栓塞這一嚴重并發(fā)癥[11]，而無癥狀的導(dǎo)管相關(guān)性血栓是指不伴有任何癥狀，一般是在靜脈護理時發(fā)現(xiàn)或通過彩超及DSA篩查發(fā)現(xiàn)血栓。Itkin等[12]所報道，臨床中出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性血栓的患者只有少數(shù)人會有相應(yīng)的癥狀，血栓是在超聲檢查中所發(fā)現(xiàn)的置管患者的占比在75%以上?，F(xiàn)今國內(nèi)外研究中鮮見針對SHPT患者最佳補液方式及安全高效補鈣方法的報道。本次研究中采取兩種不同輸液通路用于SHPT術(shù)后靜脈補鈣，并記錄輸液不良反應(yīng)發(fā)生情況，探索SHPT患者術(shù)后高濃度補鈣最佳的輸液通路，降低靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月至2021年2月總共140例就診于廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，結(jié)合術(shù)前各項臨床資料診斷SHPT，并首次給予患者行甲狀旁腺全切術(shù)+自體甲狀旁腺移植術(shù)，術(shù)后分別通過中長導(dǎo)管(70例)、靜脈留置針(70例)。對兩種不同通路進行高濃度補鈣的患者出現(xiàn)的不同不良反應(yīng)進行回顧性分析。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，見表1。本研究已經(jīng)過廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院機構(gòu)倫理審查委員會審查并獲得批準(YJYJS2019-002)。

表1 患者的一般資料 M(P25,P75)

1.2 納入標準與排除標準

1.2.1 納入標準 (1)明確診斷慢性腎功能衰竭尿毒癥并SHPT的患者；(2)術(shù)后需要靜脈補鈣的患者；(3)無肢體偏癱、精神意識狀態(tài)等嚴重合并癥者；(4)置管前肢體彩超檢查無靜脈血栓。

1.2.2 排除標準 (1)除慢性腎功能衰竭外其他疾病引起SHPT；(2)已有靜脈炎、肢體偏癱、認知功能障礙者；(3)有外周血管栓塞、嚴重心功能不全等合并癥者。

1.3 收集SHPT術(shù)后補液不良反應(yīng)的數(shù)據(jù) 術(shù)前將140例患者輸液通路分為兩組：第1組：非動靜脈內(nèi)瘺端肢體靜脈留置針輸液70例；第2組：非動靜脈內(nèi)瘺端中長導(dǎo)管輸液70例；術(shù)后予以患者用以靜脈泵入“100 g/L葡萄糖注射液30 mL+100 g/L葡萄糖酸鈣注射液30 mL”，流速為5～10 mL/h，同時給予患者口服骨化三醇、碳酸鈣D3片，然后根據(jù)患者血鈣及甲狀旁腺激素濃度及患者癥狀(如手腳麻木、抽搐、心悸等低鈣癥狀)及時調(diào)整補鈣速度，在進行輸鈣時要對患者的靜脈通路進行嚴密的觀察，予以指導(dǎo)肢體活動、導(dǎo)管護理、藥物抗凝和減輕靜脈炎處理，同時進行相應(yīng)的巡視卡的建立，觀察患者有無液體外滲、靜脈炎和肢體靜脈血栓等情況，并及時記錄和處理。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)的計量資料采用均數(shù)±標準差進行統(tǒng)計描述，不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位(四分位數(shù))進行統(tǒng)計，兩組間差異分別采用t檢驗和秩和檢驗分析；計數(shù)資料采用例(%)進行統(tǒng)計，構(gòu)成比之間差異采用2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的差異 留置針組輸液通路發(fā)生靜脈炎、靜脈血栓以及液體滲出3種并發(fā)癥發(fā)生率高于中長導(dǎo)管組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率 例(%)

2.2 兩組中發(fā)現(xiàn)靜脈血栓患者凝血指標的差異 對兩組中出現(xiàn)靜脈血栓患者之間的凝血指標進行比較，凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)和纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)值在兩組出現(xiàn)靜脈血栓患者的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組間發(fā)生靜脈血栓的患者之間的凝血情況

3 討論

由于SHPT患者術(shù)后甲狀旁腺激素降低很快，呈降低趨勢的還有血鈣和血磷，靜脈輸注高濃度鈣劑是糾正SHPT患者術(shù)后低鈣血癥一種常用、有效的治療方案。但是，長時間輸注葡萄糖酸鈣這一高刺激性藥物會導(dǎo)致靜脈治療過程中出現(xiàn)多種并發(fā)癥：包括靜脈血栓、靜脈炎、液體滲出等。因此，尋找一種適合SHPT患者術(shù)后補液通路尤為重要。

據(jù)報道，導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成的原因一般有兩種[13]，一是血管內(nèi)異物引起靜脈炎，炎癥致使導(dǎo)管尖端周圍形成纖維蛋白并沉積在導(dǎo)管外壁上，從而引起血小板的積聚促進血栓形成；二是反流的血液從靜脈循環(huán)進入導(dǎo)管尖端，導(dǎo)致血栓形成。美國《輸液治療實踐標準》[14]指出靜脈輸液導(dǎo)管應(yīng)選擇腔內(nèi)數(shù)量少、創(chuàng)傷小和管徑小的，增加導(dǎo)管尺寸與血栓形成的風(fēng)險顯著相關(guān)，直徑越大，血栓形成的風(fēng)險越高[15]。同時，SHPT患者本身就是血栓形成的高?；颊撸@類患者常伴有高同型半胱氨酸血癥，高同型半胱氨酸血癥是靜脈血栓形成的一種高危因素，其原理可能是使血小板內(nèi)前列腺素、凝血因子Ⅴ與Ⅻ以及蛋白C更易合成，進而使血小板的聚集和黏附更容易發(fā)生。另外，SHPT患者血管條件比較差，只有非動靜脈內(nèi)瘺端肢體靜脈可以置管，術(shù)后長時間輸注高濃度鈣劑以及反復(fù)留置針穿刺容易出現(xiàn)血管壁內(nèi)皮細胞損傷及引起靜脈炎，SHPT患者如果出現(xiàn)靜脈炎、液體滲出等情況下，上肢無法留置靜脈留置針，就只能選擇下肢進行穿刺，這樣極大地增加了SHPT患者術(shù)后靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險。

根據(jù)此次研究統(tǒng)計結(jié)果表明，PT、APTT和FIB值在兩組患者發(fā)生靜脈血栓中差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；中長導(dǎo)管與留置針相比，出現(xiàn)靜脈炎例數(shù)分別為3例和28例、出現(xiàn)液體滲出的例數(shù)分別為0例和9例；出現(xiàn)靜脈血栓的例數(shù)分別為3例和12例，中長導(dǎo)管組發(fā)生靜脈炎、液體滲出及靜脈血栓相較于靜脈留置針發(fā)生率都更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，這種結(jié)果的出現(xiàn)考慮與下列因素有關(guān)：(1)與兩組導(dǎo)管所處位置血管中血流速度及藥物濃度有關(guān)；(2)與留置針更換而反復(fù)穿刺造成血管損傷有關(guān)，在彩超引導(dǎo)下留置中長導(dǎo)管可一次穿刺完成，可以減少反復(fù)穿刺帶來的血管損傷；(3)與穿刺點周圍液體滲出有關(guān)。局部的血液流速、穿刺點滲液均為輸液發(fā)生靜脈炎的影響因素，靜脈藥物的濃度在血流速度較快的情況下能夠被稀釋，這樣血管壁所受到藥物的刺激就會更小，是中長導(dǎo)管尖端一般位于腋靜脈或鎖骨下靜脈，與留置針所在的肢體遠端血管具有更大的血液流速、補液不易滲出[16]，所以中長導(dǎo)管相較于留置針發(fā)生靜脈炎概率減少[17]，同時得益于透析治療時肝素的合理使用和建立妥善靜脈治療方案：(1)術(shù)后患者傷口出血風(fēng)險大時，予以行無肝素透析，在固定中長導(dǎo)管的情況下指導(dǎo)患者加強手部活動，并在置管和內(nèi)瘺周圍使用喜遼妥減輕靜脈炎發(fā)生率以及嚴格預(yù)防患者出現(xiàn)低血壓；(2)術(shù)后傷口出血平穩(wěn)后，予以患者使用那屈肝素鈣4 100 U進行透析時抗凝處理；(3)術(shù)后每天予中長導(dǎo)管使用10 U/mL肝素鹽水5 mL進行脈沖式?jīng)_管1次和每次更換鈣劑時使用生理鹽水10 mL進行沖管”，這些治療方法的運用使得患者中長導(dǎo)管發(fā)生靜脈血栓的概率也明顯減少。另外中長導(dǎo)管相較于腫瘤化療患者所置PICC導(dǎo)管來說[16，18]，留置中長導(dǎo)管操作簡單，無需X線定位且費用低，有利于減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)。

綜上所述，在使用中長導(dǎo)管輸液對于SHPT患者在術(shù)后需長時間輸注鈣劑等高刺激性藥物來進行治療時，能夠有效降低靜脈炎、液體外滲、尤其是肢體靜脈血栓的發(fā)生率，提升治療有效性。基于本次研究存在一定的局限性，接下來我們將通過對于不同靜脈輸液通路導(dǎo)致肢體靜脈血栓形成的范圍、手術(shù)前后D-二聚體等凝血指標的變化情況進行更多樣本、多中心的臨床研究來進一步充分論證我們的研究結(jié)果。

利益相關(guān)聲明：所有作者都表示沒有利益沖突。

作者貢獻說明：張智和鄭昌蔚構(gòu)思和設(shè)計研究；張智、鄭昌蔚、陳正德、陳曉敏、鄭婉婷、謝麗君、陳偉杰開展臨床研究工作；陳正德、陳曉敏、鄭婉婷、謝麗君、陳偉杰收集和整理臨床研究資料；張智、鄭昌蔚、陳正德分析統(tǒng)計研究數(shù)據(jù)；張智和鄭昌蔚撰寫論文。