冉敏，黃笠

（1.恩施州中心醫(yī)院 腎病風(fēng)濕內(nèi)科，湖北 恩施445000；2.建始縣人民醫(yī)院，湖北 恩施445300）

糖尿病腎病是慢性糖尿病并發(fā)癥的一種，指糖尿病患者因糖代謝紊亂而引發(fā)的腎小球硬化、尿蛋白異常等一系列綜合征。終末期糖尿病腎病患者會出現(xiàn)嚴重的腎功能損害，且伴有炎癥、胰島素抵抗現(xiàn)象[1]。近年來，我國終末期糖尿病腎病人數(shù)不斷增加，終末期糖尿病治療也受到越來越多的關(guān)注。研究證實，維持性血液透析是治療終末期糖尿病的有效療法，其在改善胰島素抵抗、緩解炎癥等方面的療效已得到臨床認可[2-3]。但不可否認的是，血液凈化質(zhì)量仍有待提高。隨著研究的深入，血液凈化技術(shù)也在不斷進步。有關(guān)報道顯示，不同血液凈化模式的選擇對糖尿病腎病維持性血液透析患者的血液凈化質(zhì)量有直接影響[4]。本研究對98 例糖尿病腎病維持性血液透析患者分別給予序貫血液透析濾過結(jié)合血液灌流治療和序貫血液透析濾過單獨治療，并比較其療效，旨在為臨床選擇血液凈化模式提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月—2019年3月恩施州中心醫(yī)院收治的糖尿病腎病維持性血液透析患者98 例為研究對象。納入標(biāo)準：①符合糖尿病腎病診斷標(biāo)準[5-6]；②維持性血液透析時間≥6 個月；③未接受過胰島素增敏劑；④患者自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準：①入組前1 個月發(fā)生心血管事件者；②合并惡性腫瘤者；③肝功能異常者；④入組時正在使用免疫抑制劑及激素類藥物者；⑤意識障礙或精神異常者。根據(jù)不同血液透析模式分為觀察組和對照組，每組49 例。觀察組：男性29 例，女性20 例；年齡33～74 歲，平均（52.38±7.31）歲；糖尿病病程：4～16年，平均（9.38±2.14）年；維持性血液透析時間：8 個月～6年，平均（2.67±0.82）年。對照組：男性27 例，女性22 例；年齡30～76 歲，平均（54.41±7.65）歲；糖尿病病程：6～15年，平均（9.21±2.35）年；維持性血透時間：7 個月～8年，平均（2.73±0.80）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者知情并簽署知情同意書。

1.2 儀器與試劑

Dialog 血液透析機（荷蘭飛利浦公司）；HIPS25型高通透析器（德國西門子公司）；HA130 型樹脂灌流器（珠海麗珠醫(yī)藥生物材料有限公司）；血糖分析儀（美國強生醫(yī)療器械有限公司）；試劑盒（北京英華生物科技有限公司）；BS-380 型邁瑞Mindray 全自動生化分析儀（南京貝登醫(yī)療股份有限公司）。精蛋白人工胰島素（中國諾和諾德公司；規(guī)格：3 mL∶300 IU；國藥準字：J20120032）；低分子肝素鈣注射液（賽博利）（吉林華康藥業(yè)股份有限公司；規(guī)格0.5 mL∶5 000 IU，國藥準字H20010233）。

1.3 方法

1.3.1 血液透析 采用Dialog 血液透析機，血流量維持在300 mL/min，透析液流量維持在500 mL/min，透析頻率為每周3 次，每次4 h。兩組患者在治療期間均采用皮下注射精蛋白人工胰島素來控制血糖。4 周 為1 個療程。

1.3.2 對照組治療方法 對照組應(yīng)用高通透析器，采用序貫血液透析濾過治療，該透析器的超濾系數(shù)為50～60 mL/（h·mmHg），膜面積為1.5 m2。每2周于最后一次血液透析時更改為血液透析濾過4 h，血流量維持在300 mL/min，透析流量維持在800 mL/min。置換液制作采用在線配置方式，利用前稀釋法實施治療，總置換量不超過30 L。

1.3.3 觀察組治療方法 觀察組應(yīng)用樹脂灌流器，采用序貫血液透析濾過結(jié)合血液灌流治療。每隔2 周于最后一次序貫血液透析濾過時進行1 次血液灌流。首先使用低分子肝素對患者進行抗凝治療，然后將灌流器與透析器串聯(lián)進行灌流、透析，血流量保持在200 mL/min。2 h 后斷開灌流器，繼續(xù)進行序貫血液透析濾過治療2 h。序貫血液透析濾過方法同對照組。

1.3.4 指標(biāo)檢測 空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白、胰島素抵抗指數(shù)、空腹胰島素、胰島素用量、抵抗素、脂聯(lián)素、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）。

1.3.5 檢測方法 采用血糖分析儀測定患者的空腹血糖、餐后2 h 血糖；采用全自動生化分析儀測定患者的糖化血紅蛋白；觀察記錄患者的胰島素抵抗指數(shù)[計算公式：胰島素（μIU/mL）×血糖（mmol/L）/22.5]、空腹胰島素及胰島素用量，空腹胰島素采用放射免疫法進行測定；采集患者靜脈血5 mL，3 000 r/5min 離心后，取上清液檢測抵抗素、脂聯(lián)素、TNF-α、IL-6、CRP，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗試劑盒進行檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白比較

兩組患者治療前的空腹血糖、餐后2 h 血糖及糖化血紅蛋白比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療1 個療程后的空腹血糖、餐后2 h 血糖及糖化血紅蛋白比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組的空腹血糖和餐后2 h 血糖低于對照組，而糖化血紅蛋白高于對照組。兩組患者治療1 個療程后的空腹血糖、餐后2 h 血糖及糖化血紅蛋白與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者血糖指標(biāo)比較 （n=49，±s）

表1 兩組患者血糖指標(biāo)比較 （n=49，±s）

注：?與治療前比較，P ＜0.05。

組別觀察組空腹血糖/（mmol/L）治療前10.38±1.12治療后7.50±0.63?餐后2 h血糖/（mmol/L）治療前12.95±1.84治療后9.31±1.06?糖化血紅蛋白/%治療前10.18±1.37治療后9.01±1.01?對照組t 值P 值10.42±1.14 0.175 0.862 8.69±0.76?8.438 0.000 12.86±1.79 0.245 0.807 11.17±1.25?7.944 0.000 10.13±1.49 0.102 0.919 8.15±0.73?4.831 0.000

2.2 兩組患者胰島素指標(biāo)比較

兩組患者治療前的胰島素抵抗指數(shù)、空腹胰島素水平及胰島素用量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療1 個療程后的胰島素抵抗指數(shù)、空腹胰島素水平及胰島素用量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組低于對照組。兩組患者治療1 個療程后的胰島素抵抗指數(shù)、空腹胰島素水平及胰島素用量與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者胰島素指標(biāo)比較 （n=49，±s）

表2 兩組患者胰島素指標(biāo)比較 （n=49，±s）

注：?與治療前比較，P ＜0.05。

組別觀察組胰島素抵抗指數(shù)治療前6.32±1.23治療后3.91±0.87?空腹胰島素/（mmol/L）治療前12.38±2.75治療后8.23±1.61?胰島素用量/IU治療前20.82±5.89治療后11.26±3.45?對照組t 值P值6.27±1.30 0.196 0.846 4.93±1.05?5.236 0.000 12.54±2.69 0.291 0.772 10.43±1.92?6.146 0.000 19.67±5.94 0.962 0.341 16.93±4.78?6.733 0.000

2.3 兩組患者脂肪因子水平比較

兩組患者治療前抵抗素和脂聯(lián)素水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療1 個療程后抵抗素和脂聯(lián)素水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組抵抗素水平低于對照組，脂聯(lián)素水平高于對照組。兩組患者治療1 個療程后的抵抗素和脂聯(lián)素水平與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者脂肪因子水平比較 （n=49，±s）

表3 兩組患者脂肪因子水平比較 （n=49，±s）

注：?與治療前比較，P ＜0.05。

?

2.4 兩組患者TNF-α、IL-6、CRP水平比較

兩組患者治療前TNF-α、IL-6 及CRP 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療1 個療程后TNF-α、IL-6 及CRP 水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組低于對照組。兩組患者治療1個療程后的TNF-α、IL-6 及CRP 水平與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者TNF-α、IL-6、CRP水平比較 （n=49，ng/L，±s）

表4 兩組患者TNF-α、IL-6、CRP水平比較 （n=49，ng/L，±s）

注：?與治療前比較，P ＜0.05。

組別觀察組TNF-α治療前841.47±92.68治療后679.34±80.16?IL-6治療前167.62±44.37治療后115.59±24.61?CRP治療前15.43±3.40治療后11.62±2.86?對照組t 值P值839.29±95.74 0.115 0.909 758.39±85.45?4.723 0.000 168.31±42.67 0.078 0.938 136.79±29.83?3.837 0.000 15.38±3.42 0.073 0.942 13.38±3.25?2.846 0.007

3 討論

糖尿病腎病具有起病隱匿性高、早期癥狀不明顯、病程較長等特點，隨著疾病進展可發(fā)展成為慢性腎衰竭，直至死亡。目前，糖尿病腎病已成為糖尿病患者的重要死因之一[7]。血液透析是一種血液凈化技術(shù)，維持性血液透析是指通過血液透析或者腹膜透析來延長患者生命，常用于由慢性腎炎所致的尿毒癥、終末期糖尿病腎病治療中[8-9]。隨著近年我國糖尿病腎病的患病率遞增，需接受維持性血液透析的終末期糖尿病腎病患者人數(shù)也在增加[10]。隨著血液透析技術(shù)的發(fā)展，不同血液透析模式的療效及預(yù)后效果逐漸成為研究熱點。

序貫血液透析濾過是血液凈化的常用模式。通過選擇通透性強的透析濾過膜，利用對流、彌散原理，將患者體內(nèi)富含毒素的液體濾出，輸入等量的置換液，達到清除患者體內(nèi)毒素、補充水分及其他必要物質(zhì)、糾正電解質(zhì)紊亂等目的[11]。臨床證實，序貫血液透析濾過清除機體中、小分子毒素及大分子溶質(zhì)，以及吸附中、大分子炎癥介質(zhì)具有較好的效果，但對小分子炎癥介質(zhì)的吸附作用較差[12]。本研究結(jié)果顯示，采用序貫血液透析濾過治療糖尿病腎病患者1個療程后的糖化血紅蛋白、胰島素抵抗指數(shù)、空腹胰島素、胰島素用量及抵抗素較治療前降低，脂聯(lián)素上升，同時TNF-α、IL-6及CRP水平也隨之降低，提示采用序貫血液透析濾過治療可以改善患者臨床癥狀，但是效果不甚理想。有研究提出，在序貫血液透析濾過基礎(chǔ)上結(jié)合血液灌流，比起采用單一的序貫血液透析濾過更為積極有效[13]。研究提示，糖尿病腎病患者體內(nèi)多處于微炎癥及胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)[14]。炎癥和胰島素抵抗之間相互影響，共同促進病情的發(fā)展、惡化。

血液灌流是指對患者置入灌流器，通過對流、吸附作用清除體內(nèi)毒素、代謝廢物的一種血液凈化技術(shù)。血液灌流對中分子物質(zhì)、小分子炎癥介質(zhì)等的清除效果優(yōu)于血液透析，大多通過與血液透析聯(lián)合治療腎衰竭相關(guān)疾病[15-16]。序貫血液透析和血液灌流均可替代腎衰竭所丟失的部分功能，清除患者體內(nèi)毒素、炎癥介質(zhì)等，從而達到改善糖尿病腎病患者胰島素抵抗及體內(nèi)炎癥狀態(tài)的目的[17-18]。本研究發(fā)現(xiàn)，在糖尿病腎病維持性血液透析患者治療中，采用序貫血液透析濾過結(jié)合血液灌流治療的患者空腹血糖、餐后2 h 血糖低于采用序貫血液透析濾過單獨治療患者，糖化血紅蛋白更高；采用序貫血液透析濾過結(jié)合血液灌流治療的患者胰島素抵抗指數(shù)、空腹胰島素及胰島素用量均低于序貫血液透析濾過單獨治療患者。由此提示，采用序貫血液透析濾過結(jié)合血液灌流治療能夠控制患者血糖，改善胰島素抵抗。這是因為，單一的血液凈化模式的凈化效果不夠充分，改善胰島素抵抗及炎癥狀態(tài)的效果有限。兩種血液凈化方式聯(lián)合運用可發(fā)揮協(xié)同作用，具有更好的胰島素抵抗改善和血糖控制效果。抵抗素和脂聯(lián)素是重要的脂肪因子。臨床研究提示，抵抗素和脂聯(lián)素在糖尿病的發(fā)生、發(fā)展中也發(fā)揮著重要作用[19]。本研究采用序貫血液透析濾過結(jié)合血液灌流治療的患者抵抗素水平低于序貫血液透析濾過單獨治療患者，脂聯(lián)素更高。這是因為兩種血液凈化模式聯(lián)合增強了對蛋白結(jié)合物及大、中、小分子物質(zhì)的清除效果。TNF-α、IL-6、CRP均是炎癥介質(zhì)，其介導(dǎo)的慢性炎癥與糖尿病腎病患者病情發(fā)展密切相關(guān)[20]。本研究也證實，采用序貫血液透析濾過結(jié)合血液灌流治療的患者治療后TNF-α、IL-6、CRP水平明顯低于序貫血液透析濾過單獨治療的患者，表明聯(lián)合治療對機體炎癥狀態(tài)的改善效果優(yōu)于單一序貫血液透析濾過治療。這與血液灌流彌補了單一序貫血液透析濾過對部分小分子炎癥介質(zhì)的吸附效果差的不足有關(guān)。

綜上所述，在糖尿病腎病維持性血液透析患者的治療中，應(yīng)用序貫血液透析濾過結(jié)合血液灌流可有效控制患者血糖，改善胰島素抵抗，調(diào)節(jié)血清脂肪因子和炎癥因子水平。