于海洋岳莉劉偉才劉峰牛麗娜邵龍泉廖紅兵駱小平李鴻波江青松于皓0趙彬吳哲李長(zhǎng)義吳國(guó)鋒王焱牟雁東劉云松張海洋陳吉華劉洪臣

1.口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院，成都610041；2.同濟(jì)大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，上海200072；3.北京大學(xué)口腔醫(yī)（學(xué)）院，北京100081；4.第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院，西安710032；5.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣州510280；6.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，南寧530013；7.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院，南京210008；8.解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心口腔科，北京100853；9.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京口腔醫(yī)院，北京100006；10.福建醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，福州350002；11.山西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)（學(xué)）院，太原030012；12.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，廣州510013；13.天津醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院，天津300070；14.中山大學(xué)光華口腔醫(yī)學(xué)院·附屬口腔醫(yī)院，廣州510055；15.電子科技大學(xué)附屬醫(yī)院·四川省人民醫(yī)院口腔科，成都610072；16.吉林大學(xué)口腔醫(yī)院，長(zhǎng)春130021

瓷美學(xué)修復(fù)是固定修復(fù)的熱點(diǎn)，一般是通過(guò)牙體預(yù)備磨除一部分牙體組織，使用瓷修復(fù)材料進(jìn)行目標(biāo)牙外輪廓或內(nèi)部分層空間的替換，從而獲得牙體或牙列美學(xué)效果改善的一種治療方式。隨著無(wú)創(chuàng)微創(chuàng)理念的普及，不少患者求醫(yī)問(wèn)藥的關(guān)切點(diǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)樽钚♂t(yī)源性損傷和最少疾病負(fù)擔(dān)。與此相呼應(yīng)，當(dāng)前瓷美學(xué)修復(fù)中預(yù)備時(shí)的“微創(chuàng)”、修復(fù)體“超薄”已經(jīng)成為行業(yè)熱詞，也使得修復(fù)體替換的牙體預(yù)備空間常常小于1 mm，而這類(lèi)微小空間的設(shè)計(jì)、獲得和轉(zhuǎn)移的專(zhuān)業(yè)需求，客觀(guān)上也呼喚著高精度的預(yù)備手術(shù)、更精細(xì)的數(shù)控切削以及更有效的醫(yī)—患—技交流合作[1-2]。在預(yù)備體的制備和修復(fù)體的制作中，二者的“量與形”控制是重點(diǎn)，而高質(zhì)量邊緣的實(shí)現(xiàn)又是“量與形”控制的核心目標(biāo)，是瓷美學(xué)修復(fù)診療水平提升、相關(guān)并發(fā)癥防治的重點(diǎn)，也是當(dāng)前醫(yī)技交流的盲點(diǎn)和難點(diǎn)[3]。

隨著瓷貼面、瓷嵌體等數(shù)字化美學(xué)修復(fù)方式的豐富，預(yù)備體的邊緣已經(jīng)不再局限于頸部邊緣，甚至可以位于冠部任何位置，因此傳統(tǒng)固定修復(fù)中對(duì)預(yù)備體和修復(fù)體邊緣的定義有待升級(jí)完善。從牙體預(yù)備實(shí)操層面看，臨床端醫(yī)生大多依賴(lài)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，但常用的裸眼目測(cè)觀(guān)察下很難對(duì)預(yù)備體的邊緣做到精準(zhǔn)的手術(shù)控制與一對(duì)一核查；在制作端，技師對(duì)修復(fù)體邊緣的制作與質(zhì)檢，也缺少客觀(guān)的可實(shí)測(cè)檢驗(yàn)的指標(biāo)。這些認(rèn)知和實(shí)操常規(guī)的不足，也直接影響了醫(yī)技交流合作的效果。隨著數(shù)字化瓷美學(xué)修復(fù)中的普及使用，臨床對(duì)牙體預(yù)備尤其是邊緣的預(yù)備質(zhì)量提出了更高的要求。因此，為了全程數(shù)字化瓷美學(xué)修復(fù)的順利實(shí)施，在臨床端獲得高質(zhì)量的預(yù)備體十分重要，也是后面制作端生產(chǎn)高質(zhì)量數(shù)字化修復(fù)體的必要條件，這些問(wèn)題的解決亟需對(duì)于兩個(gè)邊緣的內(nèi)涵有更為完整和準(zhǔn)確的理解。

本文依據(jù)參與專(zhuān)家們的討論意見(jiàn)，結(jié)合牙體預(yù)備技術(shù)以及數(shù)字化診療技術(shù)的規(guī)范要求[4-5]，從口腔立體幾何的視角，對(duì)瓷美學(xué)修復(fù)中預(yù)備體邊緣和修復(fù)體邊緣進(jìn)行定義與分類(lèi)討論，并提出兩個(gè)邊緣的命名方式、實(shí)測(cè)及質(zhì)量檢驗(yàn)方法，剖析邊緣質(zhì)量提升的途徑，為實(shí)現(xiàn)全程數(shù)字化瓷美學(xué)修復(fù)提供了新思路。

1 美學(xué)修復(fù)中邊緣的認(rèn)知現(xiàn)狀

1.1 現(xiàn)有的關(guān)于邊緣的評(píng)價(jià)認(rèn)知

預(yù)備體的邊緣線(xiàn)是修復(fù)體與剩余牙體組織之間的外側(cè)邊界，根據(jù)剖面外形分為刃狀、斜面、凹面、肩臺(tái)4種主要形式，是醫(yī)師通過(guò)邊緣設(shè)計(jì)和牙體預(yù)備獲得的界面。預(yù)備體與修復(fù)體邊緣質(zhì)量的高低將直接影響固定修復(fù)長(zhǎng)期、穩(wěn)定的有效性[6-8]。一個(gè)具有可重復(fù)性、精準(zhǔn)且平滑的預(yù)備體邊緣將顯著提高固定修復(fù)的邊緣密合質(zhì)量，能有效避免邊緣微滲漏所導(dǎo)致的繼發(fā)齲、牙周附著喪失等并發(fā)癥的發(fā)生，這也正契合了固定美學(xué)修復(fù)中“基于牙體牙髓、牙周及功能健康的固定修復(fù)”的核心理念[6-8]?？谇恍迯?fù)中的邊緣不僅代表了醫(yī)師臨床操作過(guò)程中牙體預(yù)備范圍的邊界，還代表了臨床醫(yī)師和技師間信息交流的邊界，代表了修復(fù)體與天然牙及鄰近軟硬組織的邊界，更直接關(guān)系到“最小醫(yī)源性損傷和最少疾病負(fù)擔(dān)”能否實(shí)現(xiàn)。

1.2 “邊緣”認(rèn)知的現(xiàn)狀

1.2.1 國(guó)內(nèi)修復(fù)學(xué)教材中邊緣的相關(guān)定義 目前國(guó)內(nèi)的本科及研究生等教材對(duì)邊緣相關(guān)概念定義主要是基于全冠預(yù)備體，不涉及瓷貼面、瓷嵌體等。如人民衛(wèi)生出版社第8版本科生規(guī)劃教材《口腔修復(fù)學(xué)》中將預(yù)備體邊緣稱(chēng)為肩臺(tái)，而瓷貼面修復(fù)中頸部肩臺(tái)只是邊緣的一部分或一種，而瓷嵌體中邊緣也可能在牙冠部非頸部的位置，即肩臺(tái)是邊緣的一種常見(jiàn)形式而已，二者是包含或從屬關(guān)系；同時(shí)教材又將肩臺(tái)定義為90°的直角肩臺(tái)，寬1 mm，位置明確位于頸部，沒(méi)有包含當(dāng)前美學(xué)修復(fù)中已有的應(yīng)用范圍；另外，根據(jù)剖面外形分為刃狀、斜面、凹槽、肩臺(tái)等4種設(shè)計(jì)形式[7]。而在“十三五”研究生規(guī)劃教材《口腔固定修復(fù)學(xué)》中的論述是將修復(fù)體邊緣定義為修復(fù)體—預(yù)備體復(fù)合體唯一與口腔環(huán)境發(fā)生溝通的區(qū)域，而修復(fù)體與剩余牙體組織之間的邊界就是預(yù)備體的邊緣線(xiàn)，根據(jù)剖面外形又分為刃狀、斜面、凹面、肩臺(tái)、帶斜面肩臺(tái)等5種主要形式。其是通過(guò)醫(yī)師邊緣設(shè)計(jì)和牙體預(yù)備的操作獲得的界面；同時(shí)其也將邊緣終止線(xiàn)定義為預(yù)備體與剩余牙體組織形成的連續(xù)過(guò)渡的邊緣形式[3]。由此可見(jiàn)，目前國(guó)內(nèi)教材對(duì)“邊緣”尚未進(jìn)行全面的解釋?zhuān)Y(jié)合美學(xué)修復(fù)的熱點(diǎn)運(yùn)用需求，實(shí)際上容易產(chǎn)生認(rèn)知混淆。

1.2.2 國(guó)外學(xué)者對(duì)于邊緣（margin）與完成線(xiàn)（finishing line）的定義 其實(shí)在國(guó)外的口腔固定修復(fù)學(xué)中，邊緣和完成線(xiàn)的解釋也呈現(xiàn)定義不明確、涵義模糊的狀態(tài)，2017年Journal of Prosthetic Dentistry第9版修復(fù)學(xué)詞表中對(duì)完成線(xiàn)和邊緣的表述模糊，其將完成線(xiàn)定義為：“為預(yù)備和未預(yù)備的牙體結(jié)構(gòu)與修復(fù)材料的邊緣的連接處（the junction of prepared and unprepared tooth structure with the margin of a restorative material）”，將邊緣定義為：“包括了修復(fù)體的外邊緣以及預(yù)備體的邊界的完成線(xiàn)（A boundary surface of a tooth preparation is termed the finish line or finish curve）”。這個(gè)定義讓邊緣和完成線(xiàn)互為解釋?zhuān)鼪](méi)有明確區(qū)分邊緣及完成線(xiàn)的主體到底是修復(fù)體還是預(yù)備體[9]。

2018年British Dental Journal（BDJ）第2版臨床指南中將邊緣與完成線(xiàn)分為兩個(gè)獨(dú)立的概念，并將兩者分別使用“修復(fù)體（restoration）”和“預(yù)備體（preparation）”的修辭限定進(jìn)行描述[10]。BDJ指南中指出預(yù)備體完成線(xiàn)（preparation finish line）在預(yù)備體的外周邊界上（The preparation finish line is at its perimeter），同時(shí)修復(fù)體完成線(xiàn)（restoration finish line）也在修復(fù)體的外周邊界上，且理想情況下應(yīng)與預(yù)備體邊緣線(xiàn)一致（The restoration finish line is at its perimeter and，ideally，should correspond to the preparation finish line），同時(shí)其將預(yù)備體邊緣寬度（preparation margin width）和修復(fù)體邊緣寬度（restoration margin width）定義為通過(guò)預(yù)備體軸壁或修復(fù)體內(nèi)邊緣和外邊緣的某點(diǎn)到完成線(xiàn)上平行預(yù)備體長(zhǎng)軸的水平距離（A vertical line is constructed from the finish line parallel with the long axis of the preparation）?？傮w上看，該指南對(duì)完成線(xiàn)和邊緣進(jìn)行了更詳細(xì)的分類(lèi)描述，并進(jìn)行了位置的確定，但具體定義仍不明確，如預(yù)備體邊緣到底屬于“線(xiàn)、面、體”中的哪一個(gè)呢？用線(xiàn)來(lái)解釋體，用體來(lái)解釋線(xiàn)，實(shí)際上依然是線(xiàn)、面、體不分，其邏輯依然不符合口腔立體幾何學(xué)常規(guī)的要求。

2 基于立體幾何視角對(duì)于“邊緣”概念及分類(lèi)的新認(rèn)識(shí)

從對(duì)上述國(guó)內(nèi)外的牙體預(yù)備中的“邊緣”問(wèn)題的探討，可以看出目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于修復(fù)體、預(yù)備體和相鄰組織交界區(qū)的定義局限于全冠修復(fù)形式，整體上看還不完整，面對(duì)美學(xué)修復(fù)以及口腔數(shù)字化發(fā)展的要求，牙體預(yù)備中的邊緣相關(guān)概念亟待豐富完善。

為此，本共識(shí)基于口腔立體幾何視角，對(duì)兩個(gè)邊緣進(jìn)行亞類(lèi)細(xì)分并提出更為準(zhǔn)確且可實(shí)測(cè)的與可量化的定義，具體如下。

2.1 預(yù)備體邊緣（preparation margin）

預(yù)備體邊緣是臨床醫(yī)師經(jīng)過(guò)美學(xué)與功能分析和牙體預(yù)備操作后在預(yù)備完成的牙體組織上獲得的界面，其相關(guān)概念包括完成面（finishing surface）、預(yù)備體邊緣（preparation margin）以及預(yù)備體完成線(xiàn)（preparation finish line）。三者的關(guān)系在三維空間里范圍由大變小，呈包含關(guān)系（圖1）。

圖1 前牙預(yù)備體完成面、邊緣及完成線(xiàn)的位置關(guān)系（唇側(cè)觀(guān)）Fig 1 The relationship among finishing surface，preparation margin and preparation finish lineof anterior teeth(labial view)

1）完成面。完成面是指完成牙體預(yù)備后，在預(yù)備體表面形成的切割面。該面為修復(fù)體內(nèi)表面所覆蓋，起到支撐修復(fù)體所承受的機(jī)械應(yīng)力的作用，剩余牙體組織越多，其受力面積越大，支撐力越大。在美學(xué)修復(fù)體，例如前牙瓷貼面，完成面的面積大小、余留釉質(zhì)多少還關(guān)系到其粘接的可靠性。

2）預(yù)備體邊緣。預(yù)備體邊緣是指完成面與未預(yù)備牙體組織間的分界區(qū)域（一般為完成面上距完成線(xiàn)1 mm以?xún)?nèi)，如果為冠修復(fù)再治療的患者，由于繼發(fā)齲，其范圍也可能會(huì)大于1 mm），其形態(tài)和大小范圍的設(shè)計(jì)與所對(duì)應(yīng)的不同修復(fù)體材料以及修復(fù)方式有關(guān)，且其預(yù)備的引導(dǎo)方式主要由完成邊緣預(yù)備的工作頭的形態(tài)及尺寸引導(dǎo)。

3）預(yù)備體完成線(xiàn)。預(yù)備體完成線(xiàn)是指預(yù)備體邊緣與不進(jìn)行修復(fù)的牙體組織間所形成的分界線(xiàn)。該條線(xiàn)為牙體預(yù)備操作在預(yù)備體上的終止線(xiàn)，根據(jù)不同前牙美學(xué)修復(fù)形式預(yù)備體完成線(xiàn)所在的位置，可分為頸部完成線(xiàn)、近遠(yuǎn)中完成線(xiàn)、切緣完成線(xiàn)及舌腭側(cè)完成線(xiàn)等。大家比較關(guān)注的預(yù)備體頸部完成線(xiàn)多數(shù)情況位于釉質(zhì)組織較薄的頸部區(qū)域，頸部完成線(xiàn)又根據(jù)其與游離齦緣的位置關(guān)系可分為齦上、平齦及齦下預(yù)備體完成線(xiàn)，臨床上需綜合考慮生物學(xué)寬度與修復(fù)的美學(xué)效果進(jìn)行決策。平齦完成線(xiàn)設(shè)計(jì)既能實(shí)現(xiàn)修復(fù)體外邊緣的美學(xué)效果和粘接效果，又能維護(hù)牙齦等軟組織的健康，目前在微創(chuàng)瓷美學(xué)修復(fù)中應(yīng)用廣泛[1]。此外，因直接暴露于口腔中的各種細(xì)菌及理化刺激因素等，預(yù)備體完成線(xiàn)還是抵抗修復(fù)體邊緣微滲漏的門(mén)戶(hù)[11]。

4）預(yù)備體邊緣寬度（preparation margin width）。預(yù)備體邊緣寬度是指完成面到牙體預(yù)備前牙體外形輪廓的線(xiàn)距，即邊緣區(qū)域的牙體預(yù)備量的厚度。其寬度需要根據(jù)不同的修復(fù)方式、目標(biāo)修復(fù)體空間、修復(fù)材料性能及修復(fù)體加工方式來(lái)決定，當(dāng)前主要是通過(guò)半徑或直徑控制實(shí)現(xiàn)，是預(yù)備體邊緣質(zhì)量的一個(gè)重要指標(biāo)。在最小醫(yī)源性損傷及微創(chuàng)牙體預(yù)備理念的指導(dǎo)下，進(jìn)行盡可能實(shí)現(xiàn)微量精準(zhǔn)的牙體預(yù)備，既能獲得遠(yuǎn)離髓腔的安全距離，減少術(shù)后敏感等并發(fā)癥；在粘接修復(fù)中也可以盡量保留更多的釉質(zhì)組織以提高后續(xù)的粘接效果[1，12-13]。

2.2 修復(fù)體邊緣（restoration margin）

修復(fù)體邊緣為覆蓋在預(yù)備體上且基于其形態(tài)設(shè)計(jì)的修復(fù)體的最外側(cè)邊界區(qū)域，為立體結(jié)構(gòu)，包括修復(fù)體外邊緣（restoration outer margin）、修復(fù)體內(nèi)邊緣（restoration inner margin）和修復(fù)體完成線(xiàn)（restoration finish line），這三者間的關(guān)系見(jiàn)圖2。

圖2 前牙冠修復(fù)體外邊緣、修復(fù)體內(nèi)邊緣和修復(fù)體完成線(xiàn)的位置Fig 2 The locations of restoration outer margin，restoration inner margin and restoration finish line of anterior crown

1）修復(fù)體外邊緣。修復(fù)體外邊緣是指修復(fù)體邊緣的外側(cè)與口腔環(huán)境相對(duì)的部分。修復(fù)體外邊緣的形態(tài)需要恢復(fù)合理的生理突度，從而保證周?chē)浗M織健康，避免發(fā)生廢用性萎縮或損傷[11]，修復(fù)體外邊緣形態(tài)是保證修復(fù)治療美學(xué)效果的重要因素。

2）修復(fù)體內(nèi)邊緣。修復(fù)體內(nèi)邊緣是指修復(fù)體邊緣的內(nèi)側(cè)與預(yù)備體相對(duì)的部分。在盡可能小的誤差范圍內(nèi)（包括印模與模型制作等因素），修復(fù)體內(nèi)邊緣應(yīng)與預(yù)備體邊緣形態(tài)和位置吻合。在修復(fù)體制作過(guò)程中，修復(fù)體內(nèi)邊緣在距離預(yù)備體完成線(xiàn)冠根方向上0.5～1 mm范圍內(nèi)是與預(yù)備體完成面密合的，但在預(yù)備體邊緣外的區(qū)域，技師會(huì)在代型表面涂布代型隙料或利用計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)與輔助制作（computer-aided design/compter-aided manufecturing，CAD/CAM）設(shè)計(jì)一定的空間以容納修復(fù)體與預(yù)備體之間的黏固劑，該空間大小80～100μm[10]。

3）修復(fù)體完成線(xiàn)。修復(fù)體完成線(xiàn)是指修復(fù)體內(nèi)、外邊緣交界轉(zhuǎn)角處線(xiàn)角的頂點(diǎn)連線(xiàn)，是修復(fù)體形態(tài)止于口腔軟硬組織的終止線(xiàn)，其形態(tài)位置與預(yù)備體完成線(xiàn)相對(duì)應(yīng)，完整密合且具有良好機(jī)械化學(xué)生物性能的修復(fù)體完成線(xiàn)是瓷美學(xué)修復(fù)體遠(yuǎn)期效果的重要保障[11]。

4）修復(fù)體邊緣寬度（restoration margin width）。修復(fù)體邊緣寬度是指修復(fù)體內(nèi)邊緣到外邊緣之間的線(xiàn)距。其寬度即為目標(biāo)修復(fù)體空間（target restoration space，TRS）的厚度，與修復(fù)材料的最小厚度及目標(biāo)修復(fù)體設(shè)計(jì)、預(yù)備體邊緣等相關(guān)，是修復(fù)體設(shè)計(jì)制作及質(zhì)檢時(shí)的重要指標(biāo)。

2.3 修復(fù)體邊緣與預(yù)備體邊緣的空間位置關(guān)系

修復(fù)體邊緣與預(yù)備體邊緣空間上互為對(duì)應(yīng)，在設(shè)計(jì)和制作中兩者既互相限制也相輔相成。在進(jìn)行邊緣設(shè)計(jì)時(shí)，同樣也需要考慮到TRS。而TRS是根據(jù)患者自身?xiàng)l件經(jīng)過(guò)美學(xué)與功能設(shè)計(jì)獲得的目標(biāo)修復(fù)體形態(tài)和位置所需的最小空間[14]。

在現(xiàn)代美學(xué)修復(fù)的時(shí)代趨勢(shì)中，無(wú)論是臨床操作還是工藝制作都愈發(fā)強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)和微創(chuàng)的理念，TRS的重要性也日益彰顯。在TRS數(shù)論中，TRS分為體內(nèi)空間（internal target restoration space）、體外空間（external target restoration space）[15]。兩者通過(guò)原有牙體形態(tài)分開(kāi)，分界明確，可在預(yù)備過(guò)程中通過(guò)預(yù)備引導(dǎo)溝指導(dǎo)牙體預(yù)備。在修復(fù)體邊緣區(qū)域，同樣也分為體外空間以及體內(nèi)空間，如前文所述，預(yù)備體邊緣寬度即為體內(nèi)空間指標(biāo)，而修復(fù)體邊緣寬度則代表TRS。則有修復(fù)體邊緣寬度等于TRS，也等于體內(nèi)空間與體外空間之和，以及預(yù)備體邊緣寬度等于體內(nèi)空間的TRS數(shù)量關(guān)系（圖3）。

圖3 前牙預(yù)備體邊緣和修復(fù)體邊緣及TRS分類(lèi)的關(guān)系Fig 3 The association among preparation margin，restoration margin and TRStypes of anterior teeth

2.4 基于立體幾何視角的“邊緣”命名法

從上面論述可以看出，瓷美學(xué)修復(fù)中的邊緣并不能簡(jiǎn)單的定義為一條線(xiàn)，而是一個(gè)在幾何空間中可量化的區(qū)域。在臨床實(shí)踐中，我們認(rèn)識(shí)到在該區(qū)域的任意剖面中，可以通過(guò)其寬度—角度—形態(tài)等參數(shù)，對(duì)其位置進(jìn)行更加準(zhǔn)確的描述。此外，邊緣的位置還需標(biāo)明與齦緣、牙尖、緣等的相對(duì)位置關(guān)系。通過(guò)整合以上參數(shù)可對(duì)臨床上具體病例中的邊緣采用“預(yù)備體/修復(fù)體寬度—角度—形態(tài)—空間位置”的格式進(jìn)行命名，其中空間位置還包括了齦緣位置關(guān)系參數(shù)：齦上、齦下、平齊齦緣；邊緣涉及范圍參數(shù)：瓷全冠的360°或唇頰側(cè)、舌腭側(cè)邊緣，瓷貼面邊緣是否過(guò)觸點(diǎn)、是否過(guò)切緣等位置參數(shù)。例如：0.3 mm—135°—淺凹槽形—平齊齦緣邊緣或0.7 mm—90°—內(nèi)圓角肩臺(tái)—齦下0.5 mm 360°瓷全冠邊緣，這樣可以將邊緣的立體形態(tài)以及空間位置準(zhǔn)確的進(jìn)行記錄與區(qū)分，也方便醫(yī)技之間的準(zhǔn)確溝通，提升醫(yī)技的合作效能。

3 基于立體幾何視角的邊緣預(yù)備方式及決策樹(shù)

常見(jiàn)的瓷美學(xué)修復(fù)類(lèi)型主要包括全冠和貼面兩種。不同類(lèi)型的修復(fù)體可選用的修復(fù)體邊緣寬度和形態(tài)有所區(qū)別，與之相對(duì)應(yīng)的預(yù)備體邊緣寬度和形態(tài)也會(huì)有差別。由于邊緣的設(shè)計(jì)與車(chē)針形態(tài)息息相關(guān)，因此邊緣寬度、形態(tài)的設(shè)計(jì)決定了預(yù)備邊緣時(shí)選用的車(chē)針的直徑和形態(tài)。而邊緣寬度則對(duì)預(yù)備精度提出要求，從而決定了牙體預(yù)備過(guò)程應(yīng)該選擇的視野和引導(dǎo)方式。

3.1 邊緣預(yù)備的車(chē)針選擇

修復(fù)體材料的機(jī)械性能和美學(xué)性能對(duì)修復(fù)體/預(yù)備體邊緣的寬度和形態(tài)影響很大。陶瓷的斷裂主要受韌性和強(qiáng)度控制，在較小程度上受彈性模量和硬度的影響[16]。修復(fù)體越厚，抗斷裂能力越強(qiáng)，疲勞壽命越長(zhǎng)[17]。綜合考慮材料的各種力學(xué)特征，為了防止修復(fù)體邊緣斷裂，不同種類(lèi)的陶瓷對(duì)修復(fù)體的最小厚度提出了相應(yīng)的要求[18]。本文僅討論修復(fù)體邊緣厚度（寬度）等于預(yù)備體邊緣寬度的情況。長(zhǎng)石質(zhì)陶瓷和玻璃陶瓷應(yīng)用于全冠修復(fù)時(shí)，邊緣寬度要求為1 mm。長(zhǎng)石質(zhì)瓷貼面的頸部邊緣預(yù)備量最小僅需0.1 mm；玻璃陶瓷貼面的頸部邊緣最小預(yù)備量為0.3～0.4 mm。而以Vita Enamic為代表的復(fù)合瓷材料無(wú)論作為全冠還是貼面，由于其樹(shù)脂成分多，彈性好，需要的邊緣最小寬度較玻璃陶瓷小，僅為0.8 mm和0.2 mm。傳統(tǒng)氧化鋯盡管具有優(yōu)越的機(jī)械性能，但其半透明性低，需要使用飾面瓷來(lái)改善美學(xué)性能[18]，因此需要大量的牙體組織，邊緣的預(yù)備量達(dá)到1.0～1.2 mm。近年來(lái)隨著數(shù)字化加工制作技術(shù)的發(fā)展，具有高強(qiáng)度高美學(xué)性能的高透氧化鋯逐步投入使用，使邊緣預(yù)備量降低到0.8～1.0 mm，但其最小尺寸也根據(jù)制作工藝有所增減[4]。瓷全冠和瓷貼面的邊緣形態(tài)以凹槽形為主。瓷全冠的邊緣更寬，而肩臺(tái)邊緣的牙體預(yù)備量較凹槽形邊緣多，故還能選擇肩臺(tái)邊緣形式。寬約0.1 mm的瓷貼面邊緣可制備成羽狀。此外，不同的印模方式以及修復(fù)體加工方式也會(huì)影響牙體預(yù)備的邊緣寬度設(shè)計(jì)。光學(xué)印模受到掃描深度以及口內(nèi)操作情況的影響，過(guò)窄的預(yù)備體邊緣可能會(huì)影響光學(xué)印模成像，從而影響修復(fù)體的設(shè)計(jì)以及制作。同時(shí)在修復(fù)體CAD/CAM的加工制作過(guò)程中，受到切削設(shè)備精度的限制，過(guò)銳的邊緣形態(tài)無(wú)法制作，因此需要根據(jù)臨床所選用的印模方式以及修復(fù)體加工設(shè)計(jì)方式進(jìn)行邊緣寬度及形態(tài)的設(shè)計(jì)。

根據(jù)邊緣的形態(tài)設(shè)計(jì)，選擇形態(tài)與之匹配的車(chē)針，平角車(chē)針直徑應(yīng)大于等于邊緣寬度，尖形或弧形應(yīng)大于等于邊緣寬度的兩倍（圖4）。

圖4 美學(xué)修復(fù)邊緣預(yù)備車(chē)針及引導(dǎo)方式?jīng)Q策樹(shù)Fig 4 The decision tree of esthetic restoration preparation

3.2 邊緣預(yù)備的視野和引導(dǎo)方式選擇

當(dāng)邊緣的預(yù)備量大、精度要求不高時(shí)，可以在裸眼下進(jìn)行操作。但當(dāng)邊緣預(yù)備量小于人眼能識(shí)別的最小距離0.2 mm時(shí)[19]，裸眼下進(jìn)行牙體預(yù)備很難精準(zhǔn)地控制預(yù)備體形態(tài)及預(yù)備量。而牙科顯微鏡可以提供高倍率的視野，幫助醫(yī)生更精準(zhǔn)地磨除牙體組織[20]，顯著改善邊緣預(yù)備的準(zhǔn)確度[21]。對(duì)于操作精度達(dá)到0.1～0.3 mm的瓷貼面邊緣預(yù)備，建議全程在顯微鏡或高倍放大鏡下進(jìn)行[22]。

傳統(tǒng)的邊緣預(yù)備中，醫(yī)生借助車(chē)針通過(guò)目測(cè)來(lái)確定磨除量，主要依靠其經(jīng)驗(yàn)判斷。對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不足的人來(lái)說(shuō)，很容易出現(xiàn)較大的誤差。而針對(duì)邊緣預(yù)備的序列展開(kāi)的“三定三選三磨法”[23]，既有統(tǒng)籌學(xué)上的優(yōu)勢(shì)，也方便術(shù)者全面把握邊緣預(yù)備術(shù)。

隨著數(shù)字化技術(shù)的進(jìn)步，三維打印的備牙導(dǎo)板可以將術(shù)前的設(shè)計(jì)準(zhǔn)確轉(zhuǎn)移到口內(nèi)。導(dǎo)板引導(dǎo)下的牙體預(yù)備在頸部的誤差可以控制在0.2 mm以?xún)?nèi)[20]，未來(lái)有望研發(fā)出更高精度的導(dǎo)板來(lái)滿(mǎn)足瓷貼面的邊緣預(yù)備要求（圖4）。

3.3 選擇合適邊緣預(yù)備術(shù)的決策樹(shù)

在明確修復(fù)體類(lèi)型的前提下，推薦大家參考“三定三選三磨”的高精度肩臺(tái)預(yù)備法則[24]，“三定”即確定目標(biāo)牙固定修復(fù)體的材料、確定目標(biāo)牙預(yù)備體邊緣的位置、確定目標(biāo)牙預(yù)備體肩臺(tái)的形態(tài)及尺寸；“三選”即選擇牙體邊緣預(yù)備所用的切削工具、選擇牙體邊緣預(yù)備所用的牙科手機(jī)以及牙體預(yù)備所用的放大視野；“三磨”即目標(biāo)牙體邊緣的初步預(yù)備、牙體邊緣的精細(xì)預(yù)備以及牙體邊緣的最終拋光。本文歸納提出了選擇合適邊緣預(yù)備術(shù)的決策樹(shù)（圖4），即先確定固定修復(fù)體使用的瓷材料，然后設(shè)計(jì)預(yù)備體邊緣的寬度、形態(tài)，之后根據(jù)邊緣的寬度、形態(tài)選擇相應(yīng)直徑和形態(tài)的車(chē)針，最后再根據(jù)預(yù)備精度的要求選擇合適的牙體預(yù)備視野及引導(dǎo)方式。

3.4 其他預(yù)備方式及器械工具

牙體預(yù)備車(chē)針屬于旋轉(zhuǎn)預(yù)備器械，已有研究證實(shí)其對(duì)預(yù)備體邊緣的預(yù)備效果與醫(yī)師操作熟練程度、對(duì)器械的掌控能力緊密相關(guān)[25]。若醫(yī)師使用旋轉(zhuǎn)預(yù)備器械行牙體邊緣預(yù)備時(shí)經(jīng)驗(yàn)不足或控制不當(dāng)，則高速旋轉(zhuǎn)且不受控的車(chē)針容易降低預(yù)備體邊緣預(yù)備質(zhì)量，導(dǎo)致鄰牙或牙齦軟組織受損[3]。因此，相較于常見(jiàn)的旋轉(zhuǎn)預(yù)備器械，以釉質(zhì)鑿（enamel chisel）為代表的手用預(yù)備器械、超聲波（ultrasonic）預(yù)備器械為代表的非旋轉(zhuǎn)類(lèi)預(yù)備器械受到了較廣泛的關(guān)注及應(yīng)用。

1）釉質(zhì)鑿。釉質(zhì)鑿是一種用于精細(xì)修整預(yù)備體邊緣的手用預(yù)備器械。根據(jù)其工作端形態(tài)，可分為雙面鑿或單面鑿；根據(jù)工作柄角度可分為直柄或彎柄[3]。當(dāng)臨床醫(yī)師完成牙體初步預(yù)備后，可借助口腔顯微鏡或高倍放大鏡仔細(xì)觀(guān)察預(yù)備體邊緣的預(yù)備狀態(tài)，并使用釉質(zhì)鑿對(duì)預(yù)備體邊緣進(jìn)行修整。此外，釉質(zhì)鑿還具有去除多余樹(shù)脂粘接劑、測(cè)量預(yù)備體邊緣尺寸等用途。由于采用手工修整的工作方式，釉質(zhì)鑿的工作效率遠(yuǎn)低于機(jī)用器械，但其具有可靠性高、不易造成醫(yī)源性損傷等特點(diǎn)，已有研究[26]表明其更適合于旋轉(zhuǎn)類(lèi)器械預(yù)備后的預(yù)備體邊緣精修操作。

2）超聲波預(yù)備技術(shù)：超聲波牙體預(yù)備技術(shù)是采用超聲波為驅(qū)動(dòng)媒介進(jìn)行牙體硬組織非旋轉(zhuǎn)型切割的一種備牙技術(shù)[3]。與傳統(tǒng)的車(chē)針等旋轉(zhuǎn)類(lèi)預(yù)備器械在預(yù)備區(qū)域內(nèi)產(chǎn)生360°全方向運(yùn)動(dòng)相比，超聲波預(yù)備可在一定區(qū)域內(nèi)僅產(chǎn)生單向或雙向運(yùn)動(dòng)，該特點(diǎn)已被證實(shí)可減輕由于旋轉(zhuǎn)類(lèi)器械控制性不佳所導(dǎo)致的并發(fā)癥，并形成預(yù)備質(zhì)量更高的邊緣形態(tài)，因此可能更適合預(yù)備體邊緣的精細(xì)預(yù)備操作[26]。按照超聲波預(yù)備器械的工作尖覆蓋金剛砂顆粒的程度，可將其分為無(wú)覆蓋工作尖、覆蓋直徑工作尖、覆蓋半徑工作尖；根據(jù)工作尖端是否有預(yù)備寬度尺寸標(biāo)記，可將其分為帶有預(yù)備寬度指示的工作尖、無(wú)預(yù)備寬度指示的工作尖（圖5）。目前超聲波預(yù)備器械還存在功率相對(duì)較低、切割效率較低以及工作尖冷卻降溫效果較差等不足，希望隨著口腔診療設(shè)備技術(shù)的不斷進(jìn)步，醫(yī)源性創(chuàng)傷更小、操作可控性更佳的超聲波預(yù)備器械能被廣泛應(yīng)用于預(yù)備體邊緣的精細(xì)操作環(huán)節(jié)。

圖5 尖端帶有預(yù)備寬度指示標(biāo)記的超聲波預(yù)備工作尖Fig 5 The ultrasonic preparation tip marked with a width indication

4 邊緣質(zhì)量的評(píng)估及要求

4.1 預(yù)備體質(zhì)量的評(píng)估及要求

預(yù)備體邊緣質(zhì)量十分重要，其完成線(xiàn)連續(xù)性會(huì)影響技師對(duì)肩臺(tái)位置的判斷并影響修復(fù)體最終的適合性。軸面轉(zhuǎn)角處理不當(dāng)、邊緣拋光意識(shí)不強(qiáng)、視野不佳和排齦不當(dāng)是直接導(dǎo)致預(yù)備體邊緣不連續(xù)的潛在因素。臨床上醫(yī)生借助探針或肉眼判斷預(yù)備體邊緣質(zhì)量會(huì)受低目力分辨率的限制，借助放大鏡和牙科用顯微鏡可以幫助術(shù)者觀(guān)察到更多細(xì)節(jié)，4倍放大鏡和20倍顯微鏡分別可以使分辨率提升至50μm和5μm。

預(yù)備體邊緣質(zhì)量要求較為復(fù)雜，要從形態(tài)尺寸、粘接效果以及生物學(xué)美學(xué)等多個(gè)角度考量。教材中對(duì)預(yù)備體邊緣的總體要求是圓緩連續(xù)，無(wú)不連續(xù)或銳角。但是如前文所述，預(yù)備體邊緣形態(tài)設(shè)計(jì)與術(shù)中車(chē)針工作尖形態(tài)具有“形形相依”的對(duì)應(yīng)關(guān)系，目前沒(méi)有對(duì)應(yīng)于預(yù)備斜面邊緣和帶斜坡肩臺(tái)邊緣使用的車(chē)針，因而需要從牙科工業(yè)支撐的可及的車(chē)針形態(tài)和尺寸出發(fā)設(shè)計(jì)和考量預(yù)備體邊緣形態(tài)。而對(duì)于不同形態(tài)的預(yù)備體邊緣而言，現(xiàn)有知識(shí)理論要求也有所區(qū)別，其中刃狀邊緣和斜面邊緣未明確尺寸要求；凹槽邊緣中淺凹槽邊緣寬度要求0.5 mm，深凹槽邊緣未明確；肩臺(tái)邊緣寬度明確尺寸為1 mm。

預(yù)備體邊緣質(zhì)量還包括支撐更好粘接效果的設(shè)計(jì)思路。根據(jù)預(yù)備體邊緣釉柱方向與粘接強(qiáng)度間的關(guān)系可分為以下三類(lèi)：粘接界面與釉柱方向垂直時(shí)強(qiáng)度最大；粘接界面與釉柱方向平行時(shí)強(qiáng)度最??；粘接界面與釉柱方向斜向時(shí)強(qiáng)度介于之間[27]。不同的邊緣形態(tài)所形成的粘接界面與釉柱之間的角度不同，粘接力也不同，90°內(nèi)圓角形以及135°淺凹型邊緣的粘接界面與釉柱垂直的部分較多，因此粘接強(qiáng)度也較90°肩臺(tái)的預(yù)備邊緣好（圖6）。近年發(fā)表的一篇牙體預(yù)備專(zhuān)家共識(shí)[1]中也提到，0.3～0.5 mm的90°內(nèi)圓角形、135°淺凹形邊緣是目前適用于瓷美學(xué)修復(fù)的邊緣形態(tài)與尺寸。這兩種肩臺(tái)均具有肩臺(tái)邊緣容易辨認(rèn)、密合性好、美學(xué)效果好等特點(diǎn)，135°淺凹形還具有保留更多牙體及粘接劑易于排出等優(yōu)勢(shì)[23，28]。

圖6 不同邊緣形態(tài)的釉柱與粘接界面方向示意圖Fig 6 Schematic diagram of thedirection of enamel rod and bonding interfacewith different edgeforms

在兼顧預(yù)備體邊緣形態(tài)質(zhì)量以及粘接質(zhì)量的同時(shí)，我們還應(yīng)關(guān)注并明確預(yù)備體邊緣相對(duì)牙齦的位置關(guān)系。對(duì)于美學(xué)區(qū)修復(fù)而言，目前主流的邊緣位置有齊平齦緣和齦緣以下兩種設(shè)計(jì)，齊平齦緣位置具有印模更簡(jiǎn)單精確、良好自潔性等優(yōu)點(diǎn)，可減少對(duì)牙齦刺激、避免侵犯生物學(xué)寬度。還有研究[29]表明，齊平齦緣的邊緣設(shè)計(jì)有更好的掃描精度，有利于提高數(shù)字化制作的修復(fù)體邊緣密合性，但這需要更加精準(zhǔn)穩(wěn)定的臨床操作以避免修復(fù)體邊緣線(xiàn)暴露的美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)；相對(duì)的，齦下邊緣增大了侵犯生物學(xué)寬度的風(fēng)險(xiǎn)，目前僅建議用于基牙顏色異常及基牙原有缺損或舊充填體邊緣達(dá)到齦下的情況?？傊?，對(duì)于預(yù)備體邊緣與牙齦的位置關(guān)系，總體上我們可以認(rèn)為其位置越深風(fēng)險(xiǎn)越高。

4.2 修復(fù)體邊緣的評(píng)估及要求

修復(fù)體邊緣厚度及形態(tài)要求與所選擇的材料有關(guān)，修復(fù)體材料的美學(xué)性能、力學(xué)性能以及加工模式影響肩臺(tái)的寬度和形態(tài)，早期的貴金屬內(nèi)冠厚度需要0.5 mm的底冠厚度，非貴金屬內(nèi)冠厚度至少也需要0.3 mm，全瓷中的氧化鋁陶瓷、二硅酸鋰基陶瓷都要求1 mm的肩臺(tái)、線(xiàn)角135°或圓鈍的線(xiàn)角，氧化釔穩(wěn)定的四方晶相的CAD/CAM切削氧化鋯厚度0.3 mm即可。

學(xué)者[23]研究了氧化鋯陶瓷、二硅酸鋰基陶瓷及鎳鉻合金制成的修復(fù)體邊緣質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)氧化鋯陶瓷和鎳鉻合金材料的修復(fù)體邊緣適合性相當(dāng)，明顯優(yōu)于二硅酸鋰基陶瓷。Liang等[29]和Al Hamad等[30]分別研究了用傳統(tǒng)和數(shù)字化技術(shù)制作的陶瓷和二硅酸鋰基陶瓷修復(fù)體邊緣質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)不同技術(shù)制作的修復(fù)體邊緣質(zhì)量無(wú)明顯差別。Renne等[31]研究了不同椅旁設(shè)備切削制作的二硅酸鋰基陶瓷修復(fù)體邊緣質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)無(wú)明顯差異。

作為立體幾何中的“體”，修復(fù)體邊緣要求與作為“面”預(yù)備體邊緣空間相對(duì)應(yīng)，但絕不重合，中間隔著黏固層。修復(fù)體邊緣在預(yù)備體邊緣外面恢復(fù)正確的目標(biāo)修復(fù)體形態(tài)、顏色，還受修復(fù)材料的機(jī)械強(qiáng)度和修復(fù)體的成形加工方式的影響。修復(fù)體的數(shù)控加工受切削機(jī)的加工精度及能力的限制，一般要求修復(fù)體邊緣的設(shè)計(jì)不能過(guò)度菲薄，同時(shí)不能有車(chē)針無(wú)法進(jìn)行切削加工的銳角銳邊等。同時(shí)在修復(fù)體邊緣評(píng)估時(shí)，需要在放大或顯微視野下檢查修復(fù)體在代型上的邊緣密合程度（40～120μm）[32]，對(duì)修復(fù)體邊緣質(zhì)量進(jìn)行邊緣質(zhì)量評(píng)測(cè)，不合格時(shí)需返工重新制作修復(fù)體；臨床試戴時(shí)，也要在放大或顯微視野下檢查修復(fù)體邊緣在預(yù)備體上的空間位置關(guān)系、密合程度，不達(dá)標(biāo)時(shí)必須返工重做。

5 總結(jié)

瓷美學(xué)修復(fù)中預(yù)備體邊緣和修復(fù)體邊緣的質(zhì)量高低是影響美學(xué)修復(fù)預(yù)后的重要風(fēng)險(xiǎn)因素，也是醫(yī)—患—技交流的痛點(diǎn)和難點(diǎn)。針對(duì)全程數(shù)字化美學(xué)修復(fù)更高精度的要求，理解兩個(gè)邊緣的新認(rèn)識(shí)與新方案是十分必要的。采用小空間下口腔立體幾何“點(diǎn)—線(xiàn)—面”的空間視角，來(lái)豐富規(guī)范修復(fù)體邊緣及預(yù)備體邊緣的定義內(nèi)涵，并將二者的空間位置關(guān)系及可實(shí)測(cè)的評(píng)估指標(biāo)重新定義、重新命名，可以保證牙體預(yù)備及修復(fù)體制作過(guò)程中更好地貫徹各種數(shù)值要求和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，才能使真正依賴(lài)數(shù)字的、可量化的、可靠的全程數(shù)字化美學(xué)修復(fù)流程得以最終實(shí)現(xiàn)。

致謝：衷心感謝四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院修復(fù)Ⅱ科碩士生張熠強(qiáng)、博士生高靜及羅天在本文討論稿起草、征集專(zhuān)家意見(jiàn)以及統(tǒng)稿校對(duì)中所做的大量工作。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。