李精韜 石冰

口腔疾病研究國家重點實驗室國家口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心四川大學華西口腔醫(yī)院唇腭裂外科，成都610041

先天性唇裂畸形涉及整個鼻唇-前頜復合體區(qū)域復合軟硬組織的缺損和移位。早期唇裂一期整復術式主要聚焦于重建上唇對稱性及解剖標志，往往將鼻畸形遺留至二期手術處理。然而，隨著唇部修復效果的不斷完善，唇裂一期整復的研究重點日益轉(zhuǎn)移到了鼻形態(tài)的恢復[1-2]。

唇裂鼻畸形成因復雜，涉及多類型組織的缺損、異位和發(fā)育不良，主要表現(xiàn)為裂隙側鼻翼塌陷、鼻翼基腳外展以及鼻小柱偏斜等[3]?，F(xiàn)代主流唇裂整復術式均將鼻畸形整復納入為必不可少的部分，鼻部形態(tài)也成為評價唇裂修復效果的重要指標[4]。然而，目前唇裂一期鼻畸形整復效果不盡人意，不僅難以完全矯正既有畸形，還存在較大比例的畸形復發(fā)甚至醫(yī)源性畸形[5-8]。

筆者前期基于中國人典型鼻形態(tài)特征，將唇裂鼻翼軟骨錯位假設為第一焦點與第二焦點的錯位，并設計出相對應的復位術式，稱為鼻翼軟骨內(nèi)固定術[9]。盡管可以獲得滿意的即刻效果，但仍有術后復發(fā)的情況。針對這一問題，筆者結合鼻翼軟骨內(nèi)固定及鼻小柱側方軟組織增量技術，提出通過開放式切口徹底整復鼻畸形的鼻翼軟骨定位術，在唇裂鼻畸形的一期及二期矯正中獲得穩(wěn)定的效果。

1 唇裂鼻畸形的發(fā)生機制

唇裂鼻畸形的形態(tài)特征同口鼻肌力平衡破壞、骨性基底結構缺損以及鼻軟骨發(fā)育不良等因素密切相關，是組織異位和發(fā)育不足的共同體現(xiàn)[2]。

唇裂口輪匝肌連續(xù)性中斷導致肌力平衡喪失。裂隙側口輪匝肌異位附著于鼻翼基腳，連同其關聯(lián)的表情肌牽拉裂隙側鼻翼基腳向外側移位，而對側肌肉牽拉鼻小柱基部向非裂隙側異位，造成鼻翼塌陷、鼻孔扁平。裂隙側鼻翼下外側軟骨被拉扯呈扁平S形，且存在內(nèi)前下方向的錯位。軟骨折角位置發(fā)生改變，導致內(nèi)側腳短于非裂隙側，而外側角長于非裂隙側。大體標本解剖提示裂隙側鼻翼軟骨存在發(fā)育不良，整體尺寸小于非裂隙側。在完全性唇腭裂畸形中，裂隙側上頜骨段矢狀向發(fā)育不良，且梨狀孔外側緣偏向外下，進一步加重附著其上的鼻翼基腳向后外下移位。

此外，不當?shù)囊黄诒钦麖涂赡茉斐舍t(yī)源性畸形。例如，對鼻底寬度控制不當可能造成裂隙側小鼻孔甚至鼻孔閉鎖畸形，極大增加后續(xù)修復難度[10]。

2 唇裂鼻畸形的整復現(xiàn)狀

研究[11]表明早期鼻畸形整復中對鼻翼軟骨的解剖操作不會對后續(xù)的外鼻生長發(fā)育造成顯著的抑制，因而主流唇裂修復方法均將一期鼻畸形整復納入術式設計[1-2，5]。鼻尖成形術是最常見的一期唇裂鼻畸形整復術式。根據(jù)是否直接暴露鼻翼軟骨可分為開放式和閉合式入路。設計思路是通過對鼻翼軟骨的脫套解剖，松解其同鼻尖鼻翼皮膚的錯位附著，繼而懸吊縫合于中隔及對側鼻翼軟骨結構，以期鼻翼軟骨在正常的位置生長發(fā)育[5，12-13]。對于鼻翼松解的范圍、懸吊固定的位置以及是否過度矯正等問題目前尚無定論。在鼻尖成形術的基礎上佩戴鼻撐亦被很多治療單位采納。學者[14]通過一期過矯正鼻翼塌陷配合長期佩戴鼻撐獲得了較為滿意的遠期效果。筆者[2]針對中國人典型鼻翼形態(tài)特征，分別在鼻尖和鼻翼緣兩個視覺焦點對鼻翼軟骨進行復位固定，稱為鼻翼軟骨內(nèi)固定術，良好恢復中國患者合適的鼻尖及鼻翼突度。相對于鼻尖成型，亦有學者認為一期鼻整復的重點應置于外鼻基底的重建。Tse等[15]報道了不解剖鼻尖區(qū)域，僅通過鼻小柱基部及鼻底的組織重建恢復鼻形態(tài)的術式，在輕度鼻畸形病例中獲得了較好的效果。此外，有研究提出一期矯正鼻中隔偏曲有助于鼻部形態(tài)的長期改善[16]，甚至有術式設計一期取中隔軟骨襯墊于鼻翼軟骨淺面[17]，但遠期效果及對生長發(fā)育的影響有待進一步評價。帶有鼻撐的術前矯形裝置可在出生后早期對異位的鼻翼軟骨進行有效的塑形，從而顯著減輕鼻畸形嚴重程度。盡管術前矯形被認為能有效降低鼻畸形整復難度，但其對鼻畸形矯正的遠期效果是否存在顯著影響尚有爭議[18]。

唇裂二期鼻整復的手術時機一般在學齡期前或外鼻基本發(fā)育完成后。前者手術范圍相對局限，多數(shù)通過有限的鼻翼緣切口完成類似一期鼻整復的鼻翼軟骨松解和懸吊。后者則可應用更為廣泛的解剖操作，根據(jù)畸形具體情況應用美容鼻整形的各項技術以及自體或人工材料的植入襯墊。

3 唇裂鼻畸形的復發(fā)機制

對于一期鼻畸形整復效果的評價，復發(fā)情況始終是關注的重點。生長發(fā)育過程使其更加復雜。文獻[5-8]報道，35%～74%的患者在一期術后需接受進一步的鼻畸形矯正。鼻畸形復發(fā)的原因既包括手術矯正不足也包含后續(xù)的異常生長。

在鼻尖成形術中，張力縫合懸吊復位，依靠縫線支撐其被覆的皮膚組織恢復鼻翼穹隆的突度。然而，僅通過有限的單點或針對節(jié)段部位的縫合牽拉是無法使鼻翼軟骨長久固定在目標解剖位置的。生物力學分析提示，軟骨懸吊操作會在皮膚組織內(nèi)形成張應力，塑形效果越明顯的區(qū)域應力集中越明顯。這些應力在隨后的生長過程中始終對抗縫線的懸吊效果，最終導致鼻畸形復發(fā)[19]。這也可以解釋為何術后長期佩戴鼻撐可以避免鼻畸形的復發(fā)，即需要持續(xù)對抗組織應力等復發(fā)因素。但這一策略會顯著增加治療的時間及經(jīng)濟負擔。如在一期術中實現(xiàn)無張力的被動復位錯位軟骨及被覆軟組織，并對鼻翼軟骨進行多點以及全長度的固定，則可能避免鼻畸形復發(fā)的發(fā)生機制，以最低的治療成本獲得穩(wěn)定的矯治效果。在這一思路的指導下，筆者提出鼻翼軟骨定位術的術式設計。

4 鼻翼軟骨定位術術式設計

鼻翼軟骨定位術以筆者前期提出的新旋轉(zhuǎn)推進法為基礎[20]。為充分松解鼻翼軟骨及其被覆組織，入路設計選擇將鼻翼緣切口沿鼻小柱正中向下延伸同旋轉(zhuǎn)切口上端相連，直視下對裂隙側鼻翼軟骨全程的解剖松解（圖1左），形成包含C瓣、鼻小柱側方皮膚、鼻前庭皮膚及鼻翼軟骨在內(nèi)的近似單蒂皮膚軟骨瓣，實現(xiàn)對其無張力移位。

轉(zhuǎn)推進法設計以C瓣尖端及側唇三角瓣重建鼻底，為鼻翼形態(tài)提供充分的基底組織支持，繼而關閉鼻唇創(chuàng)面（圖1中、右）。實際應用中依據(jù)唇裂鼻畸形嚴重程度予以適度過矯正，充分利用C瓣組織向鼻尖方向旋轉(zhuǎn)，過矯正程度可通過鼻翼軟骨定位過程中移動量及固定位置予以可量化的控制（圖2）。如果初期唇裂鼻畸形經(jīng)過鼻翼軟骨定位術尚不能完全矯正到正常的，則可以在二期整復中，沿原切口予以再次操作，筆者稱其為鼻翼軟骨再定位術，仍然有望獲得良好的效果。

圖1 鼻翼軟骨定位術示意Fig 1 Alar cartilage positioning illustration

圖2 鼻翼軟骨定位術病例展示Fig 2 Alar cartilage positioning case

5 總結

通過一期手術即獲得穩(wěn)定的鼻唇矯治效果是簡化唇腭裂序列治療內(nèi)容和降低醫(yī)療負擔最理想的途徑。本文介紹的鼻翼軟骨定位術有賴于新旋轉(zhuǎn)推進法借助鼻底對鼻小柱側壁有效的組織增量，以及此前鼻翼軟骨內(nèi)固定術對鼻形態(tài)一焦點、二焦點重建的技術積累。不同于鼻翼軟骨內(nèi)固定術單點或節(jié)段軟骨矯正，鼻翼軟骨定位術強調(diào)對整體錯位軟骨皮膚復合組織的全程矯正，在無張力被動復位的原則下實現(xiàn)了穩(wěn)定的長期矯正效果。一期鼻翼軟骨定位術與二期鼻翼軟骨再定位術目前已經(jīng)成為作者團隊矯正唇裂鼻畸形的主要技術手段。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。