趙風(fēng)林，趙鳴宇，王鑫，岳立明，馬志國

（1.濟南市第三人民醫(yī)院 整形外科，山東 濟南 250132；2.大連醫(yī)科大學(xué)研究生院，遼寧 大連 116044）

穿支皮瓣是近年來組織缺損修復(fù)的一項技術(shù)，已在臨床上得到廣泛應(yīng)用。但穿支血管數(shù)量多、管徑細、變異較大，尤其是微型外科皮瓣的設(shè)計，術(shù)前定位往往不精確[1]。超聲技術(shù)作為一種無創(chuàng)的血管檢測方法，已成為皮瓣血管檢測的重要手段[2]。2016年7月以來，我院對24例脛后動脈穿支皮瓣移植的患者應(yīng)用彩色多普勒超聲進行術(shù)前檢測，總結(jié)了穿支血管的解剖規(guī)律，在多普勒超聲引導(dǎo)下選擇其中較粗大的穿支血管切取皮瓣，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組24例，男15例，女9例；年齡21～57歲，平均35.2歲；致傷原因：機器擠軋傷11例，壓砸傷7例，電燒傷6例，全部為手部損傷。受傷部位：手指7例，手背12例，虎口區(qū)5例。皮瓣面積：2.0 cm×4.0 cm～8.0 cm×12.0 cm。

1.2 手術(shù)方法

超聲檢查：超聲探頭頻率5～15 MHz，選擇彩色血流模式。術(shù)前均行雙側(cè)小腿內(nèi)側(cè)超聲檢查，先識別脛后動脈主干位置，逆行向上掃描，對脛后動脈穿支管徑≥0.5 mm的數(shù)量、位置、起始部口徑、穿支長度、走行等指標(biāo)進行超聲觀察，記錄相應(yīng)數(shù)據(jù)，選擇其中較粗大、蒂長的穿支血管進行體表標(biāo)記設(shè)計皮瓣，另外再標(biāo)記兩支口徑相對粗大、蒂長的穿支備用。

皮瓣切取：以標(biāo)記好的皮穿支為中心設(shè)計皮瓣，按受區(qū)創(chuàng)面大小和輪廓畫線，一般要超出創(chuàng)面邊際1.0 cm設(shè)計皮瓣。先切開皮瓣后緣并游離，在脛骨與比目魚肌間隙找到術(shù)前定位的穿支血管，必要時根據(jù)穿支的具體位置調(diào)整皮瓣的設(shè)計，再依次找到大隱靜脈屬支和隱神經(jīng)。

創(chuàng)面修復(fù)：將皮瓣斷蒂后轉(zhuǎn)移至受區(qū)，穿支動脈與受區(qū)動脈吻合，大隱靜脈屬支與手部合適靜脈吻合，皮瓣內(nèi)的隱神經(jīng)與手部皮神經(jīng)接合，供區(qū)直接縫合或植皮修復(fù)；術(shù)后常規(guī)抗感染、抗凝、抗痙攣治療。

2 結(jié)果

2.1 解剖學(xué)觀察

本組24例（48側(cè)）脛后動脈，觀測到符合條件的脛后動脈皮穿支274支，每側(cè)脛后動脈穿支為4～8支，平均5.7支。穿支血管在脛后動脈起始點的平均外徑為（1.4±0.8）mm。根據(jù)本組檢測的穿支血管解剖規(guī)律分析，脛骨上1/3和下1/4的區(qū)域內(nèi)，穿支血管的口徑相對較粗，活體檢測均能找到起始部外徑≥0.5 mm的穿支，可供吻合（圖1，2），血管蒂長在（4.5±2.2）cm的范圍；小腿上部的穿支血管蒂較下部長，可供移植；脛骨中段1/3區(qū)域內(nèi)的脛后動脈穿支并不恒定，外徑≥0.5 mm的穿支血管出現(xiàn)率為57%，血管蒂長度適中，經(jīng)過多普勒超聲檢測定位后也可以做游離移植；脛骨下1/4區(qū)域的脛后動脈穿支血管蒂較短，較難做游離移植。

圖1，2 術(shù)前超聲對可供吻合血管進行精準定位

2.2 臨床結(jié)果

本組24例24塊皮瓣術(shù)中均找到了外徑大于1.0 mm的穿支血管，血管口徑與術(shù)前多普勒超聲檢測結(jié)果基本吻合，血管穿出深筋膜的點也與術(shù)前定位基本一致，一般位于術(shù)前標(biāo)記線兩側(cè)的2.0 cm以內(nèi)，能夠成功切取皮瓣。24塊皮瓣全部成活，有15例得到術(shù)后隨訪，時間3～12個月，各皮瓣質(zhì)地柔軟，外形美觀，修復(fù)創(chuàng)面后手功能恢復(fù)良好，供區(qū)植皮成活，瘢痕不明顯，無明顯并發(fā)癥，患者滿意。

典型病例：患者 男，36歲，工人，因左手部被機器擠軋傷入院。后出現(xiàn)手背部分皮膚軟組織壞死，左手背留有肌腱外露創(chuàng)面(圖3)，于傷后第9天行游離脛后動脈穿支皮瓣修復(fù)創(chuàng)面術(shù)。術(shù)前行彩色多普勒超聲檢測，在左小腿內(nèi)側(cè)中上段找到口徑合適的穿支血管標(biāo)記定位設(shè)計皮瓣(圖4，5)，術(shù)中證實皮穿支血管的位置、口徑與超聲測量結(jié)果基本一致。皮瓣切取后修復(fù)創(chuàng)面，皮瓣穿支動脈與環(huán)指橈側(cè)固有動脈接合，大隱靜脈屬支與手背靜脈吻合，隱神經(jīng)與尺神經(jīng)手背支接合，供皮瓣區(qū)直接縫合。術(shù)后皮瓣成活良好，外形尚佳，患者對供、受區(qū)恢復(fù)均滿意(圖6)，術(shù)后3個月復(fù)查皮瓣外形滿意，供區(qū)愈合好。

圖3 術(shù)前標(biāo)記定位血管

圖4 術(shù)前肌腱外露創(chuàng)面

圖5 術(shù)中皮瓣設(shè)計

圖6 術(shù)后皮瓣恢復(fù)良好

3 討論

脛后動脈是小腿內(nèi)側(cè)皮膚的主要供應(yīng)動脈，也是人體穿支皮瓣的主要供區(qū)之一。穿支血管數(shù)量多、位置不恒定、具有個體差異 ，因此，穿支皮瓣的設(shè)計具有很大的不確定性，很難遵循皮瓣的點、線、面等設(shè)計原則，有時要根據(jù)穿支血管的具體位置、口徑及蒂長等因素而調(diào)整皮瓣設(shè)計。所以，術(shù)前對穿支血管的精確定位至關(guān)重要。

掌握精細的解剖學(xué)知識依然是皮瓣手術(shù)成功的基礎(chǔ)，彩色多普勒超聲檢測是一項無創(chuàng)檢查方式，可以直接對穿支血管精確定位，測量血管直徑，觀察血管壁是否有斑塊、狹窄等指標(biāo)，能提供動態(tài)、準確的可視化血管解剖結(jié)構(gòu)和血液動力學(xué)信息[3-4]，尤其是隨著高頻（5～15 MHz）超聲的普及，可提供更好的分辨率，在檢測穿支方面具有很高的靈敏度和特異性，能夠篩選出管徑粗、質(zhì)量好的穿支，從而避免了手術(shù)的盲目性，提高了穿支皮瓣在術(shù)前設(shè)計的精準性和安全性[5]。有學(xué)者認為，穿支直徑在1.0 mm左右，手術(shù)成功概率較高[6]，本組病例使用的穿支直徑均在1.0 mm以上，術(shù)中也證實皮穿支血管的位置、口徑與超聲檢測結(jié)果基本吻合，確保了手術(shù)的成功率。

有時超聲探測也存在假陽性、假陰性的情況[7]，所以不能只定位一個穿支，應(yīng)定位2～3支可供移植的穿支血管，以備不時之需。靜脈瘀血回流不暢是穿支皮瓣常見的并發(fā)癥，尤其是下肢大隱靜脈屬支有潛在的曲張、充血的風(fēng)險，彩色多普勒超聲也可以同時探測皮瓣內(nèi)靜脈的健康狀況及所在位置，為皮瓣內(nèi)的靜脈選擇提供依據(jù)[8]。

一般穿支血管的供血范圍有限，這就要求皮瓣的設(shè)計比較精準，術(shù)前要充分了解穿支血管的信息。本組超聲檢測結(jié)果顯示穿支血管在脛后動脈起始點的平均外徑為（1.4±0.8）mm，脛骨上1/3和下1/4的區(qū)域內(nèi)穿支血管的口徑較粗，位置相對恒定，小腿上部周徑大，脛后動脈穿支在小腿上1/3部的穿支血管蒂較長，可供游離移植[9]，加之小腿內(nèi)側(cè)皮膚質(zhì)地柔軟，真皮層薄，皮下脂肪少，與手背部皮膚相似，修復(fù)手部后外形美觀、功能恢復(fù)好，所以筆者認為游離脛后動脈穿支皮瓣是重建手部中小面積軟組織損傷的良好選擇，也比較符合穿支皮瓣臨床應(yīng)用的基本原則[10]。小腿下段皮膚具有皮下組織少，皮膚色澤、質(zhì)地優(yōu)良等優(yōu)點，帶蒂轉(zhuǎn)移也是修復(fù)足踝部軟組織缺損的良好術(shù)式。