楊佳裕，劉光明，詹紅生，孫 波，詹煒祎，季 偉

(1. 上海市黃浦區(qū)香山中醫(yī)醫(yī)院，上海 200020；2. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院石氏傷科醫(yī)學(xué)中心，上海 201203)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是一種常見的影響中老年人群生活質(zhì)量的慢性退行性疾病,主要臨床表現(xiàn)有膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)僵硬、活動受限等。2018年對KOA的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：中國KOA患病率高達18%,其中女性患病率較高,隨著社會老齡化趨勢的日益加重，其對社會以及患者本身都會造成較重的負(fù)擔(dān)[1]。目前對KOA的治療方法雖然較多,但各有其局限性,療效不夠理想。中晚期患者多考慮膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、關(guān)節(jié)清理術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù),不僅治療費用高,且并發(fā)癥、后遺癥較多。如何在早中期采取有效的治療手段,以緩解癥狀、減輕患者疼痛,遏制或延緩病情的進一步發(fā)展,避免或延緩手術(shù),成為當(dāng)今該領(lǐng)域研究的熱點問題之一。2019 年國際骨關(guān)節(jié)炎學(xué)會(osteoarthritis research society international，OARSI)發(fā)布的《非手術(shù)治療膝、髖及多關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床實踐指南》梳理了非手術(shù)治療相關(guān)的多項干預(yù)措施，針對KOA的非手術(shù)治療，外用非甾體抗炎藥(NSAIDs)、非藥物干預(yù)(水中運動、步態(tài)輔助、患者自我管理)是其強推薦意見[2]。非藥物干預(yù)作為強推薦意見，說明專家們達成了共識：KOA 不是單純的軟骨局限性疾病，而是關(guān)節(jié)軟骨、半月板、韌帶和關(guān)節(jié)周圍肌肉等組織由于多種病理、生理機制引起的相關(guān)疾病。對KOA的認(rèn)識由以前的“炎癥理論”為主，逐漸認(rèn)識到肌肉組織在本病發(fā)生、發(fā)展中扮演著重要角色[3]。許學(xué)猛等[4]側(cè)重于針對膝關(guān)節(jié)周邊肌肉組織的治療，旨在為KOA的肌肉訓(xùn)練康復(fù)提供一個適合國情且規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、容易操作的方案，提升其治療效果，改善患者預(yù)后。針對KOA的成因，上海市黃浦區(qū)香山中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)立特色院內(nèi)制劑施氏宿傷膏，對改善慢性筋骨病損筋骨不平衡所致的結(jié)節(jié)脹痛療效良好。本研究觀察了手法+施氏宿傷膏治療方案調(diào)節(jié)KOA患者筋骨平衡的療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007 年版)》[5]中 KOA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①近1個月內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛;②X射線片(站立或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成;③關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠,WBC<2 000個/mL;④中老年患者(≥40歲);⑤晨僵≤3 min;⑥活動時有骨摩擦音(感)。綜合臨床、實驗室及X射線檢查,符合①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條,即可明確診斷。

1.1.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中骨痹的診斷標(biāo)準(zhǔn)：初起多見膝關(guān)節(jié)隱隱作痛，屈伸不利，輕微活動稍緩解，氣候變化加重，反復(fù)纏綿不愈；起病隱襲，發(fā)病緩慢，多見于中老年人；局部關(guān)節(jié)可輕度腫脹，活動時關(guān)節(jié)常有喀刺聲或摩擦聲。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②屬早中期，Kellgren & Lawrence(K-L)影像學(xué)分級為Ⅰ～Ⅲ級；③年齡40～75歲；④近2周內(nèi)沒有接受過有關(guān)骨關(guān)節(jié)炎的任何治療；⑤疼痛視覺模擬評分(VAS)≥3分但≤7分；⑥膝關(guān)節(jié)局部皮膚無破損；⑦患者簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①膝部腫脹明顯，考慮伴滑膜明顯積液或膝關(guān)節(jié)局部灼熱明顯，診斷為化膿性膝關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎者；②關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄或有骨橋形成而致關(guān)節(jié)呈骨性強直者；③有代謝性骨病累及關(guān)節(jié)者；④膝關(guān)節(jié)局部皮膚有破損者；⑤有嚴(yán)重的肝、腎、造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病、腫瘤或精神病患者；⑥2周內(nèi)接受過針對KOA的其他方法治療者；⑦過敏體質(zhì)者；⑧哺乳、妊娠或準(zhǔn)備妊娠的婦女。

1.4剔除標(biāo)準(zhǔn) ①治療過程中又接受了其他療法者；②已納入和分組，試驗中自行退出者；③研究過程中受試者出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，不能繼續(xù)進行此試驗者。

1.5一般資料 研究對象均是上海市黃浦區(qū)香山中醫(yī)醫(yī)院骨傷科2018年6月—2019年5月的門診患者，共96例，按隨機數(shù)字隨機分為對照組和研究組各48例。研究組男24例，女24例；年齡(63.7±6.7)歲；病程(2.07±1.69)個月；K-L分級：Ⅰ級7例，Ⅱ級23例，Ⅲ級18例。對照組男23例，女25例；年齡(63.8±6.5)歲；病程(1.64±1.31)個月；K-L分級：Ⅰ級6例，Ⅱ級26例，Ⅲ級16例。2組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本試驗方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過。

1.6治療方法

1.6.1對照組 予施氏宿傷膏[清涼膏藥(批號：170403)+施氏宿傷散(由當(dāng)歸、硼砂、檀香、肉桂、紅花、木香、山奈、獨活、紫荊皮、石菖蒲、白芷、血竭、制乳香、制沒藥、甘松、飛雄黃、飛朱砂、樟腦、冰片、制香附、細(xì)辛、赤芍、豬牙皂、生草烏、丁香組成)]外用。查體以摸比為法，按一定的順序摸比膝關(guān)節(jié)髕骨周圍，內(nèi)、外側(cè)副韌帶，膝關(guān)節(jié)后側(cè)，患肢髖關(guān)節(jié)外側(cè)，小腿后側(cè)肌群，以了解病情并明確病灶。筋結(jié)疼痛點為中心貼敷膏藥，每次不超過12 h為宜，防止長時間刺激誘發(fā)皮膚過敏。膏藥每2 d換藥1次。

1.6.2研究組 給予施氏宿傷膏+手法進行治療。膏藥用法同上，具體手法操作如下。

1.6.2.1體位 患者仰臥或坐位，下肢伸直放松。若膝關(guān)節(jié)不能伸直，可在腘窩處適度墊枕，使其放松。

1.6.2.2檢查手法 以手法作用于膝關(guān)節(jié)髕骨周圍、收肌結(jié)節(jié)、鵝足腱、內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙、股骨和脛骨內(nèi)外髁、膝關(guān)節(jié)后側(cè)、髖關(guān)節(jié)外側(cè)、小腿后側(cè)肌群等處，判斷有無壓痛，通過一系列查體判斷半月板、交叉韌帶、內(nèi)外副韌帶等有無損傷，通過正常與異常觸覺的對比，結(jié)合患者檢查時的反應(yīng)，同時對患側(cè)、健側(cè)進行比較，以輕重不同手法以及觸摸方法來感知骨骼、肌肉的損傷程度。

1.6.2.3治療手法 ①推髕骨。雙手握住髕骨的四極，向上、下、內(nèi)、外各方向先輕柔地推動數(shù)次，再將其向各個方向推至極限位，在極限位維持2～3 s，反復(fù)3次。若髕骨活動度較差，則可以一手五指抓住髕骨，用適量上提的力帶動髕骨做旋轉(zhuǎn)運動，順、逆時針方向各20次。②拇指推揉法。醫(yī)者用拇指指腹推揉上述方法判定的壓痛點，以酸脹為度，切忌用力過猛，每個痛點大約60 s。髕骨下緣存在壓痛點的：一手以拇指、示指推髕骨上緣使髕骨下移，使髕骨下緣髕韌帶暴露，另一手以拇指推揉法推、揉內(nèi)外膝眼、阿是穴各約60 s；腘窩后存在壓痛點的：取俯臥位，找到壓痛點，多在腘窩內(nèi)下部合陽穴附近有陽性體征，多呈條索狀。以拇指指腹由筋結(jié)遠(yuǎn)端至近端，先推3～5次，再垂直于筋結(jié)方向揉或彈撥，力量由輕逐漸加重。后將患者膝關(guān)節(jié)作屈曲活動，在屈曲的極限位停頓5 s，反復(fù)3次。③被動屈伸、收展膝關(guān)節(jié)?；颊哐雠P位，醫(yī)者一手固定患者的膝關(guān)節(jié)，以拇指、示指固定膝關(guān)節(jié)兩側(cè)關(guān)節(jié)間隙，并做適量點揉；一手握住患者踝部，令其放松，醫(yī)者搖動小腿，由內(nèi)向外，由外向內(nèi)數(shù)次，范圍由小到大，務(wù)求膝關(guān)節(jié)得到伸屈和旋轉(zhuǎn)的活動。如膝關(guān)節(jié)粘連嚴(yán)重者，可單純做屈伸活動。④下肢伸筋法。患者仰臥位，囑其放松，醫(yī)者兩手掌十字交叉，以一手掌心放在髕骨上方用適當(dāng)大小的力量向下壓膝關(guān)節(jié)，慢慢體會極限位，在極限位停留10 s后放松，如此反復(fù)2～3次。⑤指導(dǎo)患者如上①②簡易手法，配合醫(yī)生共同治療。醫(yī)生1周予2次手法治療。2個月為1個療程。

1.7觀察指標(biāo) ①疼痛程度：參照NAS評分(數(shù)字評分法)對膝關(guān)節(jié)疼痛程度進行評定。該方法采用一條10 cm的直線，兩端標(biāo)明0和10的字樣，分別表示“無痛”和“最嚴(yán)重的疼痛”。讓患者在直線上標(biāo)出過去幾天生活中所經(jīng)歷過的最劇烈的疼痛的相應(yīng)位置。記錄患者治療前、治療1個月后、治療2個月后相應(yīng)疼痛程度的位置，并采集分值。②膝關(guān)節(jié)功能：采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)(WOMAC)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)[7]評定膝關(guān)節(jié)功能。該指數(shù)包括進行日常生活的難度、疼痛、晨僵3個方面，共24個項目，其中進行日常生活的難度17個項目，疼痛5個項目，晨僵2個項目，總分最低為0分，最高為240分，總積分越高代表病情越嚴(yán)重。③臨床療效：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]中骨關(guān)節(jié)炎部分對臨床療效進行評定。臨床控制: 疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動正常，WOMAC評分減少≥95%；顯效:疼痛癥狀基本消失，關(guān)節(jié)功能基本正常，WOMAC評分減少≥70%～95%；有效: 疼痛基本消失，關(guān)節(jié)活動輕度受限，WOMAC評分減少≥30%～70%；無效:未達到有效標(biāo)準(zhǔn)。WOMAC評分減少計算公式:(治療前WOMAC評分-治療后WOMAC評分)/治療前WOMAC評分×100%。④安全性：如實、詳細(xì)地記錄治療中2組患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并對其進行分析。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后NAS評分比較 治療前2組患者NAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后重復(fù)測量方差分析顯示，不同治療方法對NAS評分的影響存在統(tǒng)計學(xué)差異(F=27.629，P<0.05)，且與時間之間存在交互效應(yīng)(F=24.901，P<0.05)；治療1個月、2個月后2組NAS評分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且研究組均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表1。

2.22組治療前后WOMAC總評分比較 治療前2組患者WOMAC評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后重復(fù)測量方差分析顯示，不同治療方法對WOMAC總評分的影響存在統(tǒng)計學(xué)差異(F=18.134，P<0.05)，且與時間之間存在交互效應(yīng)(F=26.070，P<0.05)；治療1個月、2個月后2組WOMAC總評分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且研究組明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 2組早中期膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后NAS評分比較分)

表2 2組早中期膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后WOMAC總評分比較分)

2.32組臨床療效比較 對照組總有效率為77.08%，研究組總有效率為95.83%，研究組治療總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

2.42組安全性分析 2組患者試驗過程中均有2例患者出現(xiàn)貼敷膏藥后皮膚過敏，表現(xiàn)為皮膚瘙癢、紅疹，予暫時停藥、縮短持續(xù)貼敷時間處理，皮膚恢復(fù)正常后再次治療，過敏癥狀明顯減輕，順利完成觀察。

表3 2組早中期膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療2個月后臨床療效比較 例(%)

3 討 論

早在100多年前，研究者發(fā)現(xiàn)骨關(guān)節(jié)疼痛的患者有一些共性的特征性表現(xiàn)，比如包裹在骨頭表面的軟骨因為磨損變得毛糙、甚至破裂，修復(fù)以后則出現(xiàn)骨質(zhì)增生，該過程中啟動了炎癥反應(yīng)，所以命名為骨關(guān)節(jié)炎。但隨著研究的深入，逐漸認(rèn)識到KOA關(guān)鍵的病位并不在“骨”，要重視膝關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶、肌腱、關(guān)節(jié)力線等各種組織的相互關(guān)系[9-14]。承擔(dān)膝關(guān)節(jié)功能的除了骨之外，中醫(yī)的“筋”可以一語以概之。韓清民等[15]認(rèn)為：在KOA的發(fā)展過程中，骨痹是其最終表現(xiàn)形式，筋痹是其發(fā)展過程中的必經(jīng)階段，骨痹是筋痹發(fā)展過程的延續(xù)，其中筋痹是其病變的核心。《素問》云“諸筋者，皆屬于節(jié)”，“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)”，“膝者，筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣”。KOA的特點是關(guān)節(jié)局部癥狀明顯，經(jīng)絡(luò)氣血不貫、筋骨不和而有定位，因而針對關(guān)節(jié)局部的外治可直接到達病變部位，從而發(fā)揮作用?！端貑枴ぱ獨庑沃酒?“經(jīng)絡(luò)不通，病宅于不仁，治之于按摩醪藥?！边\用膏藥、手法合理處置，達到骨正筋柔、氣血自流的“平衡”狀態(tài)，故定義為“調(diào)衡法”?！罢{(diào)衡法”目的除了治療患膝關(guān)節(jié)，也重視患肢髖關(guān)節(jié)、小腿部肌群等臨近關(guān)節(jié)的失代償狀態(tài)。本臨床觀察以拇指推揉法為基本手法，既作為一種檢查手法，也作為一種治療手段?！鹅`樞·經(jīng)筋》有云“以知為數(shù)，以痛為輸”，查體所見的疼痛反應(yīng)點即可以作為治療的靶點，有針對地進行治療。詹紅生教授常教誨我們石氏口訣“按撥推拿，手摸心會，結(jié)節(jié)脹痛，動靜比對”。還要重視髕股關(guān)節(jié)紊亂的因素，邊緣骨贅增生是一種靜態(tài)紊亂，髕骨對線、運動異常是一種動態(tài)紊亂，治療時除了理筋，還要有關(guān)節(jié)松動治療。有研究顯示，在治療過程中加入部分現(xiàn)代關(guān)節(jié)松動術(shù)的理念，有助于松解粘連[16]。關(guān)節(jié)松動術(shù)可以使膝關(guān)節(jié)周圍肌肉協(xié)調(diào)性得到改善，一定程度上糾正髕股關(guān)節(jié)紊亂，減輕疼痛[17]。本臨床觀察中對髕骨關(guān)節(jié)紊亂的治療有二：一是利用拇指對髕骨的頂推力量，使髕骨在髕骨關(guān)節(jié)面做上、下、左、右、45°對角線各個方向的活動；二是被動屈伸、收展膝關(guān)節(jié)，使髕股關(guān)節(jié)在冠狀面上、脛股關(guān)節(jié)在橫斷面上均形成附屬運動，從而有助于松解粘連、糾正骨節(jié)錯縫及增加關(guān)節(jié)活動度。KOA的成因非一朝一夕，是長年累月的慢性勞損性因素所致，勞損是一種自然現(xiàn)象，醫(yī)療需解決患者的臨床癥狀，應(yīng)以調(diào)和失衡的筋骨為先。通過判斷病灶點，以外敷膏藥、手法為治療手段，幫助其盡早恢復(fù)筋與骨平衡的生理狀態(tài)，即西醫(yī)所講的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)骨骼的結(jié)構(gòu)性穩(wěn)定、關(guān)節(jié)囊韌帶的靜力性穩(wěn)定、關(guān)節(jié)周圍肌肉的動力性穩(wěn)定。后期輔以藥物、功能鍛煉、熏洗等方案“筋骨并重”，更好地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能。

本臨床觀察發(fā)現(xiàn)，施氏宿傷膏單用或施氏宿傷膏聯(lián)合調(diào)和筋骨的手法方案在治療早中期KOA中均有一定療效。施氏宿傷膏聯(lián)合調(diào)和筋骨平衡手法的調(diào)衡方案能更有效地減輕患者疼痛和膝關(guān)節(jié)活動度，更好地幫助患膝恢復(fù)筋骨平衡的狀態(tài)，但其作用機制有待進一步探討。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。