歐陽(yáng)夢(mèng)來(lái)，束翌斐，童雪芹，陸 泳

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 200020)

結(jié)直腸癌是臨床上常見的惡性腫瘤，發(fā)病早期臨床癥狀不明顯，隨著病情進(jìn)展，會(huì)出現(xiàn)排便習(xí)慣改變、便血、局部疼痛，晚期患者可表現(xiàn)為貧血、體重減輕[1]。早期結(jié)直腸癌患者常采用外科手術(shù)治療，術(shù)后進(jìn)行輔助化療，化療藥物雖能抑制腫瘤細(xì)胞的增殖與生長(zhǎng)，但藥物毒副反應(yīng)發(fā)生率較高，還將進(jìn)一步削弱患者免疫功能，化療藥物還能殺死腸道正常菌群，影響腸道微生態(tài)[2]。許多研究表明，中醫(yī)藥能預(yù)防結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，還能提高患者對(duì)化療的耐受性，降低化療藥物不良反應(yīng)發(fā)生率[3-4]。中醫(yī)將結(jié)直腸癌歸為“積聚”“臟毒”范疇，認(rèn)為病癥本身及手術(shù)創(chuàng)傷可造成患者長(zhǎng)期情志不悅，肝氣郁結(jié)，肝木克脾土，導(dǎo)致肝郁脾虛，脾失健運(yùn)，水濕痰飲停聚，中州乏力，濕滯郁阻，郁久化熱，濕熱互結(jié)，導(dǎo)致腸道阻滯，形成腸郁[5-6]。本研究探討了以疏肝解郁、健脾益氣為法干預(yù)結(jié)直腸癌術(shù)后肝郁脾虛證患者的療效及對(duì)機(jī)體免疫功能和腸道微生態(tài)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①均符合結(jié)直腸癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)腸鏡或者穿刺等活檢確診；②ECOG體能狀態(tài)評(píng)分≤2分，預(yù)計(jì)生存期≥6個(gè)月；③滿足《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中肝郁脾虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥為腹脹、便溏不爽、食少納呆、胃脘脹痛，次癥包括情緒抑郁、煩躁易怒、腸鳴矢氣、善太息，舌白苔膩，脈細(xì)或弦；④根據(jù)RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn)[8]，至少有1個(gè)可測(cè)量病灶；⑤全部患者順利進(jìn)行腹腔鏡切除術(shù)，術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生；⑥受試者依從性良好，簽署知情同意書，能配合相關(guān)檢查和隨訪。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) PS評(píng)分≥3分或者伴嚴(yán)重心肺等重要臟器功能不全者；已知對(duì)研究試驗(yàn)藥物過(guò)敏者；有急性或者亞急性腸梗阻者；治療過(guò)程中依從性較差者；術(shù)前進(jìn)行放化療者；既往有結(jié)直腸癌手術(shù)史者。

1.3脫落標(biāo)準(zhǔn) 中途退出本研究者；隨訪過(guò)程中失訪者；各種原因改變治療方案者。

1.4一般資料 選取2020年3月—2021年6月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院收治的85例結(jié)直腸癌術(shù)后肝郁脾虛證患者，隨機(jī)分為對(duì)照組43例和觀察組42例。對(duì)照組脫落2例，剩余41例，男25例，女16例；年齡45～74(62.2±6.7)歲；術(shù)后0.5～3(1.22±0.39)個(gè)月；臨床分期：Ⅱa期20例，Ⅱb期14例，Ⅲ期7例；部位：左側(cè)23例，右側(cè)18例；分化程度：低分化18例，中分化16例，高分化7例。觀察組脫落1例，剩余41例，其中男28例，女13例；年齡47～72(62.1±6.9)歲；術(shù)后0.5～3(1.19±0.35)個(gè)月；臨床分期：Ⅱa期22例，Ⅱb期13例，Ⅲ期6例；部位：左側(cè)21例，右側(cè)20例；分化程度：低分化16例，中分化17例，高分化8例。2組基礎(chǔ)資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)[(2020)倫審第025號(hào)]。

1.5治療方法 對(duì)照組給予XELOX方案化療：奧沙利鉑(浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093487，規(guī)格：50 mg)130 mg/m2靜脈滴注，第1天；卡培他濱(上海羅氏制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20073024，規(guī)格：0.5 g)1 000 mg/m2口服，每天2次，第1～14天；以上治療3周為1個(gè)周期，連續(xù)治療6個(gè)周期。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合柴芪通腑方治療，組方：柴胡15 g、黃芪30 g、陳皮10 g、茯苓20 g、太子參30 g、綠萼梅15 g、炒薏苡仁30 g、甘草6 g、白扁豆30 g、砂仁15 g、防風(fēng)10 g、白芍20 g、八月札15 g、枳實(shí)20 g，每天1劑，由上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院藥劑科統(tǒng)一煎制，分早晚口服，每個(gè)化療周期連服14 d。

1.6觀察指標(biāo) ①參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中中醫(yī)癥狀量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)腹脹、便溏不爽、食少納呆、胃脘脹痛、情緒抑郁、煩躁易怒、腸鳴矢氣情況進(jìn)行分級(jí)評(píng)分，按照四等級(jí)法分別記為0～3分，分值越低表明癥狀越輕。②治療前后運(yùn)用HAMD-17評(píng)分對(duì)患者的抑郁狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，包括情緒、有罪感、入睡、遲滯、工作、全身癥狀、軀體性焦慮等項(xiàng)目，分值<7分為正常，分值越大表明抑郁越嚴(yán)重。③于治療前后采集2組患者空腹靜脈血，采用流式細(xì)胞儀測(cè)定CD3+、CD4+、CD8+水平，計(jì)算CD4+/CD8+比值，采用放射免疫法檢測(cè)血清IgM、IgG、IgA水平。④采集患者治療前后新鮮中段糞便樣本，檢測(cè)腸道菌群中大腸埃希菌、腸球菌、乳桿菌的數(shù)量，并計(jì)算B/E值。⑤記錄患者治療期間惡心嘔吐、轉(zhuǎn)氨酶升高、皮疹、中性粒細(xì)胞減少的發(fā)生情況。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0軟件處理。計(jì)數(shù)資料使用例(%)表示，組間比較行2檢驗(yàn)；正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較行獨(dú)立t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組化療前后中醫(yī)癥狀積分比較 化療前，2組腹脹、便溏不爽、食少納呆、胃脘脹痛、情緒抑郁、煩躁易怒、腸鳴矢氣積分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；化療6個(gè)周期后，2組腹脹、便溏不爽、食少納呆、胃脘脹痛、情緒抑郁、煩躁易怒、腸鳴矢氣積分均明顯低于化療前，且觀察組各項(xiàng)中醫(yī)癥狀積分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

2.22組化療前后抑郁程度比較 化療前，2組HAMD-17評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；化療6個(gè)周期后，2組HAMD-17評(píng)分均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表1 2組結(jié)直腸癌術(shù)后肝郁脾虛證患者化療前后中醫(yī)癥狀積分比較分)

表2 2組結(jié)直腸癌術(shù)后肝郁脾虛證患者化療前后HAMD-17評(píng)分比較分)

2.32組化療前后免疫指標(biāo)比較 化療前，2組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IgM、IgG、IgA比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；化療6個(gè)周期后，觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IgM、IgG、IgA明顯高于化療前及對(duì)照組(P均<0.05)；對(duì)照組化療前后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IgM、IgG、IgA比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

表3 2組結(jié)直腸癌術(shù)后肝郁脾虛證患者化療前后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IgM、IgG、IgA比較

2.42組化療前后腸道菌群比較 化療前，2組大腸埃希菌、腸球菌、乳桿菌數(shù)量及B/E值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；化療6個(gè)周期后，觀察組大腸埃希菌、腸球菌數(shù)量均明顯低于治療前及對(duì)照組(P均<0.05)，乳桿菌、B/E值均明顯高于治療前及對(duì)照組(P均<0.05)；對(duì)照組化療前后大腸埃希菌、腸球菌、乳桿菌數(shù)量及B/E值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表4。

表4 2組結(jié)直腸癌術(shù)后肝郁脾虛證患者化療前后腸道菌群及B/E值比較

2.52組藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為36.6%，明顯低于對(duì)照組的58.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組結(jié)直腸癌術(shù)后肝郁脾虛證患者化療過(guò)程中藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

數(shù)據(jù)報(bào)道顯示，結(jié)直腸癌發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，病死率為40%～45%[9]。目前，早中期結(jié)直腸癌以手術(shù)切除并術(shù)后輔以氟尿嘧啶、伊立替康、奧沙利鉑等化療為主，雖能延長(zhǎng)患者生存期，但患者多有免疫功能低下，存在局部復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)[10]。

中醫(yī)認(rèn)為結(jié)直腸癌的發(fā)病病機(jī)為機(jī)體正氣不足，邪毒內(nèi)侵，留滯不去，滋生癌毒，客于腸道，大腸傳導(dǎo)功能失常，同時(shí)疾病本身及手術(shù)加重患者心理創(chuàng)傷，長(zhǎng)期情志不舒，產(chǎn)生抑郁、悲觀、易躁易怒等不良情緒，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，無(wú)法條達(dá)疏泄，肝脾不和，氣機(jī)升降失調(diào)，脾胃運(yùn)化失常，水谷停聚于腸道，導(dǎo)致腸道阻滯，肝郁、脾虛相互作用影響，是結(jié)直腸癌術(shù)后的基本病機(jī)[11]。本研究選用柴芪通腑方對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后肝郁脾虛證患者進(jìn)行干預(yù)，方中柴胡、黃芪用作君藥，柴胡能疏肝解郁，促使少陽(yáng)經(jīng)氣暢達(dá)調(diào)順、全身氣機(jī)協(xié)調(diào)；黃芪能健脾益氣，扶正固本；二藥合用發(fā)揮健脾補(bǔ)氣、疏肝解郁的作用。臣藥白芍能柔肝調(diào)經(jīng)，緩急止痛；八月札能泄熱解郁，行散開結(jié)；太子參能健脾益氣；白扁豆能健脾化濕；薏苡仁能健脾燥濕，清熱；綠萼梅能疏肝調(diào)氣，養(yǎng)胃。佐使藥防風(fēng)能勝濕止痛止瀉；陳皮能健脾理氣，燥濕祛痰；砂仁能溫脾止瀉，理氣化濕；枳實(shí)能行氣散結(jié)，消積導(dǎo)滯，促使脾胃升降順暢；甘草能補(bǔ)中益氣，緩急止痛。全方合用，共同發(fā)揮健脾益氣、疏肝解郁、燥濕理氣、通腑散結(jié)的功效，符合結(jié)直腸癌肝郁脾虛的病機(jī)。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后中醫(yī)癥狀積分、HAMD-17評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，表明柴芪通腑方能進(jìn)一步減輕結(jié)直腸癌術(shù)后肝郁脾虛證患者的中醫(yī)癥狀和抑郁程度。

CD4+、CD8+T細(xì)胞亞群為人體重要的免疫效應(yīng)細(xì)胞。CD4+是主要的輔助T細(xì)胞，能增強(qiáng)機(jī)體免疫應(yīng)答反應(yīng)，提高機(jī)體抗腫瘤能力，有助于殺死和清除腫瘤細(xì)胞[12-13]。CD8+是細(xì)胞毒性細(xì)胞，能抑制機(jī)體免疫應(yīng)答，削弱機(jī)體抗腫瘤能力，通常CD4+、CD8+相互作用、相互影響，保持相對(duì)平衡[14]。當(dāng)機(jī)體免疫功能損傷或免疫受到抑制后，CD4+/CD8+比值會(huì)明顯降低。IgM、IgG、IgA是機(jī)體體液免疫的重要指標(biāo)，參與胃腸道黏膜的免疫反應(yīng)，手術(shù)創(chuàng)傷、化療藥物均可導(dǎo)致胃腸道黏膜IgM、IgG、IgA表達(dá)異常[15]。本研究中，觀察組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IgM、IgG、IgA均明顯高于對(duì)照組，表明柴芪通腑方有助于改善結(jié)直腸癌術(shù)后肝郁脾虛證患者的免疫功能。

結(jié)直腸癌患者存在腸道菌群紊亂，手術(shù)創(chuàng)傷、化療藥物會(huì)影響正常腸道菌群分布，大量有益菌生長(zhǎng)會(huì)受到抑制，有害菌大量繁殖[16]。腸道菌群的改變可導(dǎo)致腸黏膜屏障破壞，促進(jìn)多種炎癥介質(zhì)的釋放，加劇胃腸道損傷，釋放的細(xì)胞因子還能促進(jìn)惡性腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，影響術(shù)后化療的治療效果[17]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后大腸埃希菌、腸球菌數(shù)量明顯低于對(duì)照組，乳桿菌數(shù)量、B/E值明顯高于對(duì)照組。表明柴芪通腑方能進(jìn)一步改善結(jié)直腸癌術(shù)后肝郁脾虛證患者的腸道微生態(tài)，對(duì)恢復(fù)腸道功能具有積極意義。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，提示柴芪通腑方能有效降低結(jié)直腸癌化療過(guò)程中不良反應(yīng)發(fā)生率，此可能與改善免疫功能和調(diào)節(jié)腸道菌群有關(guān)。

綜上所述，常規(guī)化療基礎(chǔ)上聯(lián)合柴芪通腑方口服不僅可明顯減輕結(jié)直腸癌術(shù)后肝郁脾虛證患者的中醫(yī)癥狀，而且可明顯調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能和腸道微生態(tài)，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。