徐敬然，李菲菲，解承鑫，弓 慧，欒其昀，李 黎

(1.喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，新疆 喀什 844000；2. 石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，新疆 石河子 832062)

結(jié)核分枝桿菌可引起結(jié)核病。目前結(jié)核病是全球十大疾病之一，也是可致死性的傳染病之一[1]。肺結(jié)核是成年人結(jié)核病最常見的類型之一。肺結(jié)核的診斷主要依靠臨床癥狀、影像學(xué)結(jié)果、痰細菌學(xué)結(jié)果(痰涂片和結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng))、分子生物學(xué)檢查(LAMP和GeneXpert)結(jié)果。對于痰細菌學(xué)結(jié)果及痰首次分子生物學(xué)檢查結(jié)果陰性的患者，對肺部病灶組織進行細菌學(xué)和病理學(xué)檢查是幫助確診細菌學(xué)陰性肺結(jié)核的重要方法[2]。

徑向超聲支氣管鏡(EBUS-GS)和經(jīng)支氣管肺活檢(TBLB)是兩種支氣管內(nèi)診斷技術(shù)，兩者結(jié)合可提高肺周圍病變(pulmonary peripheral lesions, PPLs)的診斷率[3-4]，對細菌學(xué)陰性的肺結(jié)核患者來說，是一種微創(chuàng)且有效的診斷方法。

快速現(xiàn)場評估(ROSE)是一種快速、實時的細胞學(xué)診斷技術(shù)，可快速評估樣本質(zhì)量，在不損失樣本的情況下做出初步診斷[5]。研究表明，ROSE可以提高診斷率，減少TBLB的并發(fā)癥[6-7]。

2019年，喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院引進ROSE，同時喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院是南疆地區(qū)首家采用ROSE的醫(yī)院。本文將探討聯(lián)合使用EBUS-GS-TBLB和ROSE對細菌學(xué)陰性肺結(jié)核的診斷價值。

1 資料與方法

1.1病例選擇 收集2020年1月-2020年12月在喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科住院的痰細菌學(xué)結(jié)果陰性、首次痰分子生物學(xué)檢查結(jié)果陰性，且臨床癥狀和胸部高分辨率CT(HRCT)疑似肺結(jié)核的患者70例，將患者隨機分為2組：A組(EBUS-GS-TBLB組)34例，B組(EBUS-GS-TBLB與ROSE聯(lián)合組)36例。本研究經(jīng)喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(2019-05)，所有患者均已簽署知情同意書。所有患者在支氣管鏡檢查前禁食水至少4 h。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡 ≥ 18歲；②臨床癥狀及胸部HRCT疑似肺結(jié)核；③痰涂片、痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)及痰分子生物學(xué)檢查陰性；④患者必須接受相關(guān)的術(shù)前檢查，包括血常規(guī)、凝血時間以及心電圖等檢查，確保患者無支氣管鏡檢查的禁忌證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①痰涂片或痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)或痰分子生物學(xué)檢查呈陽性；②凝血功能異常；③嚴(yán)重的心肺功能不全；④不耐受或不符合支氣管鏡檢查適應(yīng)癥；⑤EBUS-GS未發(fā)現(xiàn)病灶。

1.2儀器設(shè)備 Olympus BF-1T260支氣管鏡(外徑為2.55 mm)、Olympus BF-290F支氣管鏡(外徑為1.95 mm)、Olympus UM-S20-17S腔內(nèi)超聲探頭(外徑2.00 mm)、Olympus K201引導(dǎo)鞘(直徑為2.20 mm)、Olympus CX23顯微鏡。

1.3操作過程 ①2%利多卡因5～10 ml霧化吸入表面麻醉，患者在局部麻醉和鎮(zhèn)靜下完成操作。鎮(zhèn)靜劑為咪達唑侖和舒芬太尼。在操作過程中監(jiān)測患者的心率、血壓和血氧飽和度；②操作前仔細閱讀患者胸部HRCT，明確病灶大致位置；③A組：EBUS-GS經(jīng)鼻推進至病變處，對病灶進行360°斷面環(huán)形掃描，獲得EBUS圖像。根據(jù)EBUS圖像調(diào)整探頭和引導(dǎo)鞘位置，直至出現(xiàn)特征性的病變超聲信號。在確認EBUS圖像合適后，助手確保支氣管鏡固定在患者鼻腔內(nèi)，將超聲探頭取出，并將引導(dǎo)鞘留在病灶處。將適當(dāng)長度的活檢鉗通過導(dǎo)引鞘進行活檢取材，重復(fù)取材4～5次。用無菌生理鹽水60～80 ml灌洗通道，灌洗3次，收集灌洗液；④B組：活檢取材前操作與A組相同。將活檢取材的第一塊組織快速輕柔地涂抹在無菌玻片上進行ROSE制片。當(dāng)顯微鏡下觀察到有診斷意義的細胞(如：結(jié)核肉芽腫、中性粒細胞、異型細胞等)時，既ROSE結(jié)果陽性，繼續(xù)從原病灶處取材1～2次。當(dāng)顯微鏡下未見上述支持診斷的細胞(既ROSE結(jié)果陰性)時，則在其他病灶處活檢，直到鏡下觀察到有診斷意義的細胞；⑤組織樣本應(yīng)立即置于福爾馬林中固定，然后送病理科進行蘇木精-伊紅染色(HE染色)和免疫組織染色。每張切片結(jié)果由兩位病理科醫(yī)生確認，若意見不同，則由第3位醫(yī)生討論后最終決定。灌洗液樣本送檢驗科進行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)、分子生物學(xué)檢測及結(jié)核分枝桿菌熒光染色。見圖1。

圖1 胸部CT影像、EBUS-GS圖像、病理及ROSE的圖片 a.疑似患者胸部HRCT； b.EBUS-GS探查并定位的病灶；c.病灶組織病理：肉芽腫伴干酪樣壞死(HE×10)；d.病灶組織ROSE染色：肉芽腫(Diff-Quick×40)；e.病灶組織ROSE染色：中性粒細胞(Diff-Quick×40)；f.病灶組織ROSE染色：異型細胞(Diff-Quick×40)

1.4ROSE染色 采用珠海貝索公司的Diff-Quick染液染色。將組織輕輕涂抹在無菌玻片上，將玻片立即在Diff-Quick A液中染色15 s后再Diff-Quick B液15 s。待玻片干燥后，使用Olympus CX23顯微鏡鏡下觀察，得出初步細胞學(xué)診斷。

1.5肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)—肺結(jié)核診斷(WS 288-2017)[8]：①組織病理學(xué)檢查提示肉芽腫伴干酪性壞死；②分子生物學(xué)檢查：LAMP和GeneXpert之一為陽性；③結(jié)核分枝桿菌熒光染色陽性；④結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。

對未確診的患者隨訪12個月。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 兩組在年齡、性別、BMI、吸煙情況、紅細胞沉降率(ESR)和T-spot方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2肺結(jié)核的診斷率、取材次數(shù)及灌洗液結(jié)果比較 A組肺結(jié)核有16例(47.06%)，B組有22例(61.11%)。兩組在取材次數(shù)上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，在肺結(jié)核診斷率、結(jié)核分枝桿菌熒光染色、分子生物學(xué)檢查、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)結(jié)果上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組肺結(jié)核診斷率、活檢取材次數(shù)及灌洗液結(jié)果比較

2.3ROSE結(jié)果與病理結(jié)果比較 B組確診肺結(jié)核患者22例，病理結(jié)果支持肺結(jié)核診斷15例，其中13例患者ROSE結(jié)果也支持肺結(jié)核診斷。病理結(jié)果陰性7例，其中6例患者ROSE結(jié)果也為陰性。ROSE與病理結(jié)果符合率為86.36%(19/22)。ROSE的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確性分別為86.67%(13/15)、85.71%(6/7)、92.86%(13/14)、75.00%(6/8)和86.36%(19/22)，見表3。

表3 ROSE與病理結(jié)果在肺結(jié)核患者中的比較(例)

2.4并發(fā)癥 胸痛和出血是最常見并發(fā)癥。如發(fā)生輕度出血，通過支氣管鏡向出血處噴灑腎上腺素(1∶10 000)止血。A組發(fā)生胸痛7例，B組發(fā)生胸痛5例。胸痛均可忍受且很快緩解，無需治療。

3 討 論

本研究結(jié)果表明，EBUS-GS-TBLB和ROSE的聯(lián)合使用提高了細菌學(xué)陰性肺結(jié)核的診斷率，減少了活檢取材次數(shù)。

近年來，我國周圍型肺結(jié)節(jié)病人的不斷增加，傳統(tǒng)TBLB診斷率較低[7, 9]。EBUS-GS通過超聲可視化操作，定位病變部位，確定病灶周圍血管位置，通過引導(dǎo)鞘采集病灶組織樣本，減少出血、氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生[10-11]。然而，EBUS-GS無法確定是否獲得了足夠的病灶樣本。ROSE的出現(xiàn)，解決了這個問題。

ROSE在呼吸道疾病病變，尤其是肺周圍病變(pulmonary peripheral lesions, PPLs)的初步診斷中受到越來越多的關(guān)注，已被證明可提高診斷率和準(zhǔn)確率[12]。本研究結(jié)果表明，ROSE聯(lián)合EBUS-GS-TBLB將細菌學(xué)陰性的肺結(jié)核的診斷率從47.06%提升到61.11%(P=0.238)，將活檢取材次數(shù)從4.53±0.50降低到3.08±0.60(P<0.01)，提高病灶組織采樣的質(zhì)量，減少不必要的活檢取材次數(shù)。

細菌學(xué)陰性肺結(jié)核的診斷和治療一直是難點[13]。目前針對細菌學(xué)陰性肺結(jié)核的診斷通?；谟跋駥W(xué)、分子生物學(xué)和免疫學(xué)檢查。研究表明，通過支氣管鏡、經(jīng)皮肺穿刺術(shù)對病灶活檢，組織樣本進行病理學(xué)檢查[14]，可以提高結(jié)核分枝桿菌的檢出率[15-17]。本研究對ROSE的診斷效能進行了評估。ROSE與病理結(jié)果的符合率為86.36%，其靈敏度86.67%, 特異度85.71%, 陽性預(yù)測值92.86%, 陰性預(yù)測值75.00%。靈敏度稍低于國外報道的87%～90%[18]。國外，ROSE的操作及細胞識別由細胞學(xué)專家完成[19]，而在本研究中，由呼吸內(nèi)科醫(yī)生完成。呼吸內(nèi)科醫(yī)師雖曾受訓(xùn)于美國醫(yī)師協(xié)會舉辦的專業(yè)細胞學(xué)培訓(xùn)(3個月)，但在細胞辨識能力上與細胞學(xué)專家還存在一定差距。

在本研究中，EBUS-GS-TBLB聯(lián)合ROSE對肺結(jié)核的診斷率為61.11%，而有研究報道外科胸腔鏡的診斷率為100%[20]。外科胸腔鏡檢查在本地區(qū)的費用為5000元，雖診斷率高，但其成本高，侵入性大，并發(fā)癥多，不適用于全部患者。經(jīng)皮肺穿刺術(shù)(含組織病理檢查)費用為900元，但需要在影像科醫(yī)生操作的CT引導(dǎo)下進行，影像科病人多，CT室使用較為困難。穿刺結(jié)束后，患者需臥床24 h，增加了患者的不方便性。EBUS-GS-TBLB的費用為708元，ROSE的費用是140元，EBUS-GS-TBLB聯(lián)合ROSE的總費用低于外科胸腔鏡及經(jīng)皮肺穿刺術(shù)的費用。EBUS-GS-TBLB聯(lián)合ROSE不僅在經(jīng)濟上具有優(yōu)勢，同時還具有較高的靈敏度及特異度。此外，ROSE可以評估樣本質(zhì)量，并快速作出初步診斷，EBUS-GS-TBLB聯(lián)合ROSE是值得推薦的方法。

目前我們的研究有兩個局限性。首先，這是一項單中心研究。其次，研究樣本量小。后續(xù)，我們將擴大樣本量并進行多中心研究，進一步驗證我們的數(shù)據(jù)。

綜上，聯(lián)合使用EBUS-GS-TBLB和ROSE為細菌學(xué)陰性肺結(jié)核的診斷提供了新的方向，同時也是一種安全可行的診斷方法。