張孟媛, 朱 勇

(錦州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，遼寧 錦州 121001)

膿毒癥是指由感染引起的宿主反應失調所致的嚴重器質性功能障礙[1]。全球膿毒癥患者每年約有4 800萬，死亡人數高達1 100萬，病死率高達37.0%，占全球死亡總數的19.7%[2]。膿毒癥早期臨床表現不具有特異性，臨床工作中仍未找到敏感性和特異性均較高的實驗室指標, 盡早對膿毒癥的嚴重程度進行評估以采取有效的治療極為重要。降鈣素原(procalcitonin, PCT)是降鈣素的前體物質，在全身性細菌感染時迅速升高，升高程度與疾病嚴重程度相關，并較傳統(tǒng)血清標志物靈敏度高、特異性好[3-4]。PCT絕對值在臨床判別病情與治療效果方面具有局限性，有研究提出可利用PCT清除率(procalcitonin clearance, PCTc)對膿毒癥進行動態(tài)分析[5-6]。序貫器官衰竭估計(sequential organ failure assessment, SOFA)評分最初是用來評估與膿毒癥相關的器官衰竭，近年來成為膿毒癥的診斷標準[7]，對于感染或疑似感染的患者SOFA評分較基線上升≥2分可診斷為膿毒癥。有研究證實，SOFA評分變化值(△SOFA)對膿毒癥預后具有預測價值[8-9]。本研究旨在探討PCTc及SOFA評分預測膿毒癥預后的價值。

1 資料與方法

1.1病例選擇 入選2019年6月-2021年9月錦州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治的膿毒癥住院患者60例。納入標準：①所有患者年齡大于18歲，均符合中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)的膿毒癥診斷標準[10]：感染或疑似感染的患者，SOFA評分較基線升高≥2分；膿毒性休克的診斷標準為在上述基礎上出現持續(xù)性低血壓，且在充分容量復蘇后仍需血管活性藥來維持平均動脈壓>65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa), 以及乳酸濃度>2 mmol/L；②診斷膿毒癥后住院時間超過120 h；③病例資料完整。排除標準：①病例診斷與上述指南診斷標準不相符；②神經內分泌腫瘤、小細胞肺癌、甲狀腺癌及副腫瘤綜合征的患者；③自行放棄常規(guī)治療的患者。

1.2研究方法 收集膿毒癥患者臨床資料，包括一般資料、不同時間點的PCT及SOFA評分。根據患者28 d生存情況，將患者分為存活組(44例)和死亡組(16例)。分析兩組臨床資料特點，采用多因素Cox回歸分析探究膿毒癥患者28 d預后的影響因素，通過受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線評價不同指標對膿毒癥患者預后的評估能力。

1.2.1一般資料 包括性別、年齡、體溫、血壓、呼吸頻率、感染部位(腹腔、肺、泌尿系統(tǒng)、顱腦、血液等)、基礎疾病等。

1.2.2不同時間點的PCT及SOFA評分 收集所有患者診斷膿毒癥當時、24 h、48 h、72 h及120 h靜脈血2 ml, 采用熒光免疫法測定PCT，分別記錄為PCT0 h，PCT24 h、PCT48 h、PCT72 h、PCT120 h。PCTc=(PCT0 h-時點血清PCT)/ PCT0 h×100%。記錄入組0 h、48 h的SOFA評分，分別記錄為SOFA0 h、SOFA48 h，并計算48 h△SOFA。

2 結 果

2.1一般資料 總樣本死亡率為23.3%。存活組男30例，女14例，年齡35～86歲，平均(68.90±12.91)歲。死亡組男9例，女7例，年齡42～83歲，平均(63.94±12.36)歲。兩組年齡、糖尿病史比較，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；性別、體溫、血壓、呼吸頻率、感染部位及其他基礎疾病(除糖尿病外)比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2兩組PCT、PCTc、SOFA評分比較 兩組PCT比較差異有統(tǒng)計學意義、時間與處理因素的交互作用差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，不同時點間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與死亡組比較，存活組120 h的PCT較低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。兩組PCTc比較差異有統(tǒng)計學意義、不同時點間的差異有統(tǒng)計學意義，時間與處理因素的交互作用差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；與死亡組比較，存活組24 h、48 h、72 h、120 h的PCTc較高，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。與死亡組比較，存活組入組當時的SOFA評分較低，48 h△SOFA較高(均P<0.05)，見表3。

2.3膿毒癥患者28 d死亡影響因素分析 以隨訪28 d是否死亡為因變量(賦值：存活=0，死亡=1), 以年齡>65歲(賦值：否=0，是=1)、是否患有糖尿病(賦值：否=0，是=1)、PCT120 h、PCTc24 h、PCTc48 h、PCTc72 h、PCTc120 h、SOFA0 h、48 h△SOFA為自變量，進行多因素Cox回歸分析, 結果顯示：年齡>65歲、PCTc24 h、PCTc120 h、SOFA0 h以及48 h△SOFA是膿毒癥患者28 d死亡的獨立影響因素(均P<0.05)，見表4。

表2 兩組不同時點PCT、PCTc比較

表3 兩組SOFA評分比較

2.4各指標預后價值分析 曲線下面積(area under the curve, AUC)由低到高分別為PCTc24 h、48 h△SOFA、PCTc120 h、SOFA0 h。不同時點PCTc預測膿毒癥患者預后時，以120 h 的PCTc預測價值最高。見圖1及表5。

表4 膿毒癥患者28 d死亡影響因素分析

表5 各指標對膿毒癥患者預后的預測價值

圖1 預測膿毒癥患者預后的ROC曲線

3 討 論

膿毒癥有較高的死亡率，其病情變化是一個動態(tài)過程，早期診斷、及時治療、準確評估在臨床工作中具有重要意義。一般感染指標，如體溫、血象、中性粒細胞計數、病原學檢測等缺乏良好的特異度和靈敏度。因此，找到對其病情嚴重程度和預后判別有效的指標成為關注熱點。

PCT是由116個氨基酸組成的多肽, 是降鈣素的前體，在非感染情況下由甲狀腺產生，發(fā)生全身感染的情況下PCT主要來源于甲狀腺以外的器官，并可在感染后2～4 h檢測到。同時PCT的半衰期約為24 h，其藥代動力學曲線的變化、對細菌感染的特異度和敏感度使其適合用于對膿毒癥的診斷和病情進展的監(jiān)測[11]。但不同患者PCT的變化或清除差異很大，單純PCT絕對值對膿毒癥患者預后的預測作用有限[12]。因此需結合患者情況，連續(xù)動態(tài)監(jiān)測PCT，引入PCTc來預測膿毒癥預后，并用其來判斷治療效果。

本研究動態(tài)監(jiān)測膿毒癥患者PCT及PCTc的變化過程。通過對60例膿毒癥患者0 h、24 h、48 h、72 h、120 h的PCT水平測定發(fā)現，兩組0 h、24 h、48 h、72 h的PCT差異無統(tǒng)計學意義。一項國外研究也發(fā)現，在膿毒癥診斷初始及72 h檢測血清PCT，發(fā)現存活組和死亡組PCT水平差異無統(tǒng)計學意義[13]，說明單純PCT絕對值的升高并不預示死亡率增加。本研究結果顯示，與死亡組比較，存活組24 h、48 h、72 h、120 h的PCTc較高且差異具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。一項聯合國內14家三級甲等醫(yī)院319例膿毒癥患者進行的回顧性研究分析顯示：與死亡組比較，存活組第3 d、5 d、7 d的PCTc較高且差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)[14]，說明PCTc增加提示預后良好。本研究也顯示PCTc較PCT絕對值能更好地預測膿毒癥患者的預后，24 h、120 h的 PCTc是膿毒癥患者28 d死亡的獨立影響因素, AUC分別為0.722、0.958，120 h的 PCTc的預測效能與SOFA0 h接近(0.958 vs 0.962)。

2016年3.0版膿毒癥診斷標準中，極為重視膿毒癥休克的早期識別和預后評估，并提出以器官衰竭為核心，SOFA評分≥2分定義為器官衰竭，一經提出，立刻成為關注的熱點[7]。臨床評分時，在明確患者的基本生命體征基礎上，還須同時結合血氣分析、血常規(guī)、凝血指標、肝腎功能及血管活性藥物用量等指標，因而SOFA評分能夠客觀、動態(tài)評價一個或多個器官功能障礙發(fā)生、發(fā)展的情況[15-16]。

一項納入366例重癥監(jiān)護病房患者的回顧性分析顯示，SOFA0 h及SOFA評分變化與患者預后相關[17]。近期研究也證實△SOFA(48 h與診斷當天的差值)在復雜腹腔感染中具有預測價值[18]，7 d△SOFA聯合PCTc對膿毒癥預后有預測作用，AUC為0.982(95%CI：0.967～0.997)[19]。本研究發(fā)現，死亡組SOFA0 h更高，48 h△SOFA更低，且差異有統(tǒng)計學意義。48 h△SOFA的AUC為0.922(95%CI：0.810～0.979)，臨床工作中可參考48 h△SOFA對膿毒癥患者預后進行評估，對于治療48 h后病情無好轉的患者需持續(xù)評估治療方案。

綜上，PCTc較PCT絕對值是更好的預測指標，24 h的PCTc, 120 h的PCTc、SOFA0 h和48 h△SOFA是膿毒癥患者28 d死亡的獨立危險因素, 120 h的PCTc在評估膿毒癥患者預后方面具有較好的預測價值。